高血压临床若干进展浙江省人民医院谢建洪高血压定义美国高血压学会（ASH）2005年在旧金山发表了高血压更为全面的定义：除了
血压的读数外，还包括全面的心血管危险，指出：高血压的特征是一种进行性的心血管系统综合症，由许多病因引起，造成许多脏器结构和功能方面
的改变，形成心脏及CV综合症（胰岛素抵抗、血管内皮功能异常、RAS系统的激活-旁分泌）高血压定义2010中国高血压指南
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。
高血压分类（按血压水平）Sokolow-Lyons:SV1+RV5Cornell电压指数：（Ravl＋Sv3)Cor
nell乘积指数：（Ravl＋Sv3)×QRS时间按心血管风险分层：血压测量诊室血压1.首次就诊时应测量左
、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。2.舒张压读数取柯氏音第V时相。?12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状
腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第IV时相（变音）为舒张压。3.使用水银柱血压计测压读取血压数值时，
末位数值只能为0、2、4、6、8。动态血压其诊断标准包括：24小时?130/80mmHg,白天?135/85mmHg,
夜间?120/70mmHg。家庭血压使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BHS和AAMI、ESH）。
值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为?135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应。测量方
案：一般情况建议，每天早晨和晚上测量血压，每次测2-3遍，取平均值；血压控制平稳者，可每周1天测量血压。对初诊高血压或血压不稳定的
高血压患者，建议连续家庭测量血压7天（至少3天），每天早晚各一次，每次测量2-3遍，取后6天血压平均值作为参考值。对于精神高
度焦虑患者，不建议自测血压。微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg，心脑血管风险降低10%降压目标（2
009欧洲指南）<140/90mmHg低、中、高危患者130-139mmHg/80-85mmH
g降压目标（2012ACC）DM、CKD130－140mmHg/80-90mmHg简介顽固
性高血压的定义2008年AHA提出顽固性高血压是指高血压患者接受不能至少3种不同
种类的降压药后，血压仍高于目标值。在所给降压药中，至少包括一种利尿剂，且每种药物剂量比较合适。需要4种药物才能控制的高血压，也被列
为顽固性高血压。顽固性高血压并不等同于难治性高血压，后者还包括依从性差和(或)治疗方案不当及真性治疗抵抗。顽固性高血
压的流行病学病因遗传学:生活方式：肥胖、高钠饮食、过量饮酒药物因素：非麻醉性镇痛药、非甾体抗炎药(NSAID)、
口服避孕药、环孢霉素等。4.继发性原因包括OSA、肾实质性疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。假性抵
抗：血压测量技术误差,白大衣效应,对处方降压药物依存性不佳或临床医生缺乏灵活性等因素导致的血压不能控制达标称为“假性顽固性高血
压”。又称难治性高血压。非药物治疗（一）生活方式改变（l）减轻体重
有研究发现,每减轻10kg的体重可以降低收缩压6mmHg,降低舒张压4.6mmHg。建议体重指数控制在24kg/m2以下。
（2）限制食盐可以降低收缩压5-10mmHg，降低舒张压2-6mmHg。限制食盐对非洲后裔以及老年人效果更好。
2008年AHA顽固性高血压指南提：第一,若仅用食盐(氯化钠)来算,每天小于5.855g。第二,计算钠离子来源时
不能仅限于食盐(氯化钠),还要考虑到食物中的其他钠离子来源,如小苏打(碳酸氢钠)。（3）控制饮酒（4）增加体力活动
荟萃分析结果显示,体力活动可以降低收缩压4mmHg,降低舒张压3mmHg。因此指南建议患者在每周的多个日子中,每天活动
至少30分钟。（5）摄食高纤维将脂肪控制在热量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15%左右；注意补充钾
和钙；多吃蔬莱水果。（二）继发性原因治疗（1）原发性醛固酮增多症：手术切除。（2）肾动脉狭窄：应用药物难以控制且有肾动脉
狭窄的患者，采取肾动脉血管成形术。30%的高血压患者合并SAHS，45%～48%的OSAHS患者有高血压。2周CPAP治
疗可引起夜间收缩(6mmHg)、平均(5mmHg)和舒张(4mmHg)血压显著下降。Hypertension,2006。（3）
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征持续正压通气可以降低高血压患者的血压。（三）便携式降压仪（呼吸调控仪）Schein等对66
名伴2型糖尿病的高血压患者进行8周的观察显示，应用呼吸调控仪患者平均血压降低水平显著高于对照组（分别是10.0/3.6mmHg比1
.6/1.0mmHg)缺点：有关研究样本量均较小，却观察时间较短（均不超过9周），降压作用能否长久仍有争议。
JHumHypertens,2009,23:325-331（四）植入压力感受器调节装置压力感受
系统（Rheos高血压治疗系统）DEBUT-HT试验Kroon等在2010年ESH年会报告了Rheos系统治疗高血压欧洲多中
心研究4年随访结果，45名基线在193±36、111±20mmHg的顽固性高血压患者植入Rheos系统，结果显示72%的高血压
患者收缩压降低了30mmHg，且67%的患者收缩压降至140mmHg以下。其中18名完成随访患者平均收缩压下降53±9mmHg，平
均舒张压降低30±6mmHg，患者服用的药物平均数量由开始的5种变为3.4种。
Lancet,2009,373(9671):1275-1281（五）交感神经去除术1941年，Grimson等就开始尝
试腰、腹交感神经节切除术治疗顽固性高血压,并取得了一定的疗效。长期随访却发现：简单的交感神经节切除术的死亡率和术后发病率均较高，
并伴有严重的长期并发症，包括肠道、膀胱、勃起等功能障碍以及严重的体位性低血压等。因此未能在临床普及。肾交感神经与高血压20
09年澳大利亚莫那什大学的Krum等首先报道了经导管肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压。入选标准：尽管已用3类降压药(包
括利尿剂)治疗，但诊室收缩压仍≥160mmHg，或证实对治疗不能耐受。肾小球滤过率≥45mL/(min·1173m
2)。排除标准：继发性高血压，1型糖尿病,肾血管异常。开始时入选50例患者,后5例患者由于解剖学(主要为双肾动脉系统)
原因被剔除，所以接受手术治疗的共45例。试验结果Schlaich等报道了1例59岁高血压患者的病例。通过反射性示踪剂稀释法
测定肾脏及全身去甲肾上腺素的溢出，来分别反应肾脏传出及传入神经的活性。进一步阐述了RSD治疗难治性高血压机制。说明肾交感射频治疗
高血压的机制与阻断肾交感的传入及传出神经，抑制去甲肾上腺素释放，增加肾血流有关.2011年3月，研究者在《Hypertensi
on》上发表了SymplicityHTN-1超过24个月的临床研究结果，153例扩展队列试验进一步证实：92%的患者血压下降≥1
0mmHg，降压效应随时间延长凸显，其中有18例患者的降压效果超过2年（平均下降32/14mmHg）。Hyperten
sion.2011;57:911-91724m收缩压、舒张压下降情况“TheSymplicityHTN-2”试验
2009年6月9日～2010年1月15日共纳入24个中心106例顽固性高血压患者，用药后收缩压仍超过160mmHg（其中2
型糖尿病患者血压≥150mmHg）。Lancet，2010，376：1903-1909试验结果试验组患者基线时血
压为178/96mmHg，经去肾脏交感神经支配术治疗后第6月患者血压平均下降32/12mmHg，但对照组6月时血压与治疗前
无明显变化（1/0mmHg）。治疗6月，与对照组比较，试验组平均血压降低33/11mmHg（p<0.0001）。试验组中4
8%的患者收缩压降低超过10mmHg，而对照组仅有35%的患者。国内研究天津市第一中心医院心血管中心卢成志团队于2
011年7月至2011年9月间，对5例顽固性高血压患者进行经皮导管肾动脉射频消融去肾脏交感神经治疗。全部5例手术均获得满意的效果
，患者术后血压明显降低，急性期及早期结果明显优于国外刚进入临床研究阶段的Ardian射频消融方法，患者血压水平分别由术前的248/
105mmHg，221/116mmHg，200/100mmHg、190/90mmHg和170/105mmHg降到了术后的135/7
5mmHg，155/95mmHg，156/62mmHg，148/82mmHg和140/90mmHg。重庆医科大学附属第二医院
心血管内科在殷跃辉教授的组织下，于2011年初开始在临床上开展肾动脉消融去交感神经治疗技术。于2011年8月成功在国际临床试验注册
中心(clinicaltrials.gov)注册国际多中心临床研究(SWAN系列研究）。他们开展的经盐水灌注导管肾动脉消融去交感
神经治疗技术作为国内相关领域的首创应用，已经达国际领先水平。肾交感神经介入治疗对血糖、肾脏损伤及左心室的作用RSD术后能有效
改善左心室肥大、胰岛素抵抗及糖代谢异常。可保护急、慢性肾损伤患者的肾功能，使24%患者的肾小球滤过率增加20%。肾交感神经介入
治疗持久性RSD控制血压的主要原理为毁损肾脏交感传出和传入神经纤维，但是交感神经是可以再生的，其再生是否可以完全恢复原有的血压状
态目前尚不清楚。但传入神经是无法再生的。肾交感神经介入治疗安全性由于射频发生在肾动脉内，有肾动脉狭窄风险。潜在动脉血栓、肾
动脉狭窄的发生时接受该项手术的患者需要预防性使用阿司匹林和氯吡格雷。有出现疼痛、假性动脉瘤、肾动脉剥离等，但多与介入技术本身相关
。难治性高血压去肾交感神经术治疗进展一种被称为“牛蛙导管”的新装置已进入临床试验，它通过保护性球囊将一根直径约130um
的微型注射针送入肾动脉内。到达指定位置后，扩张球囊，将微型针经血管腔刺入外膜，注射药物毁损外膜的肾交感神经。临床试验结果尚未得出。
小结机制：感知器获得患者呼吸频率自动生成韵律患者减慢呼吸频率（＜10次/分）潮气量增加激
活心肺机械感受器舒张血管降低血压RESPeRATE是目前唯一获得FDA认可的非药物降压仪器。产品由主机、传感器、
耳机、弹力带组成。使用方法是每周3-4次，每次至少15分钟。延髓心血管神经中枢颈动脉窦压力感受器兴奋血压↑窦神经兴奋
心血管交感中枢↓心血管迷走中枢↑主动脉神经兴奋性①脉冲发生器释放能量②压力感受器激活③大脑中枢接到传入冲动信号
④减慢心率、扩张血管、利尿血压下降。JAmMedAssoc,1956,160(12):1027-1028
.SAfrMedJ,1952,26(10):1772181.（六）基于导管技术的肾脏去神经方法治疗顽固性高血
压RenalsympatheticdenervationRSD传入神经的过度激活通过激活中枢神经系
统，分泌加压素等使血压升高交感传出神经的激活:去甲肾上腺素分泌增多、使水钠重吸收增多、肾血流量减少和激活RAS。“The
SymplicityHTN-1”研究2009手术方式：通过将治疗导管植入双侧肾动脉，然后用≤8周的射频能量断续消融各2
min，消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域内。在消融期间，由导管系统监控尖端温度和阻抗,根据预定公式改变射频的发射量。
其中10例患者在射频治疗前和治疗后15～30d接受同位素稀释法测定双侧肾脏交感神经的去甲肾上腺素释放量，结果显示，治疗后去甲肾
上腺素释放量平均降低47%，证实了射频消融对肾脏交感传出神经的去神经效应。Lancet.2009,373:1275-
1281.SBPDBP1m3m6m9m12m14/1021/1022/1124/1127/17
2009手术前后肾脏局部及全身去甲肾上腺素的释放比较试验结果手术前后肌肉交感神经兴奋性的比较“TheSymplicity
HTN-1”研究后继随访2011试验结果Hypertension.2011;57:911-9172010手术组
与对照组收缩压、舒张压下降情况比较手术组与对照组收缩压下降情况比较试验结果20112011?90≥140
和单纯收缩期高血压≥110≥180和/或3级高血压（重度）100-1091
60-179和/或2级高血压（中度）90-99140-159和/或1级高血压（轻度）≥9
0≥140和/或高血压：80-89120-139和/或正常高值?80?12
0和正常血压舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）分类当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分
级为准。?·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）?·估算的
肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133?mol/L（1.3-1.
5mg/dL），女性107-124?mol/L（1.2-1.4mg/dL）?·踝/臂血压指数<0.9（选择使用）·
脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭·肾脏疾
病：糖尿病肾病、肾功能受损血肌酐：男性?133?mol/L(1.5mg/dL)女性?124?mol/L(1.4mg/dL
)蛋白尿（?300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/
L(126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）?6.5%·左
心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超声心动图LVMI：男?125,
女?120g/m2·颈动脉超声IMT?0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度?12m/s（选择
使用）·高血压（1-3级）·男性?55岁；女性?65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或
空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mm
ol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<5
0岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）血同型半胱氨酸≥10?mol/L
?伴临床疾患靶器官损害（TOD）心血管危险因素影响高血压患者心血管预后的重要因素很高危很高危很高危临床并发症或合并
糖尿病很高危高危高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害很高危中危中危1-2个其他危险因素高危中危低危无3级
高血压SBP≥180或DBP≥1102级高血压SBP160-179或DBP100-1091级高血压SBP140-15
9或DBP90-99血压（mmHg）其他危险因素和病史高血压患者心血管风险水平分层在测量血压的同时，应测定脉率。对疑
似有体位性低血压，应测量直立位后血压。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。以Korotkoff第I音和
第V音（消失音）确定收缩压和舒张压水平。至少间隔1-2分钟测量两次，若两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。测量
坐位时的上臂血压，上臂应置于心脏水平。选择定期校准的水银柱血压计，或者经过验证的电子血压计，使用气囊长22cm-26cm、宽12
cm的标准规格袖带。要求受试者坐位安静休息5分钟后开始测量。血压测量的步骤降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%
SBP平均降低2mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病LewingtonS，etal.Lancet2002;
360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者-年
糖尿病肾功能不全已有心血管疾病降压目标（2010中国高血压指南）高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症
发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。细化降压目标2005年2
010年一般高血压患者<140/90<140/90高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<13
0/80<130/80高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴脑卒中-<140/
90老年高血压SBP<150SBP<150降压药的联合应用（2010高血压指南）明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配
比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β
阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARB
ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂明确优选
联合治疗方案选择单药或联合降压治疗流程图（2010高血压指南）BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg;
或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+ααFF联合治疗单药治疗强调起始联合顽固性高血压的非药物治疗1.顽固性高血压定义2.流行病学3.病因4.非药物治疗Framingham研究患病率20-30%NHANES研究血压达标现状48%40%53%37%25%达标未达标控制饮酒的量为每天要小于2个单位的酒(约1盎司乙醇)，即24盎司的啤酒、10盎司的葡萄酒和3盎司的40b烈酒。而对于女性则以上均减半。 |
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