美国膝关节骨关节炎治疗指南-膝关节骨关节炎(转载)
发表者：郑龙坡?130人已访问
简介：美国膝关节骨关节炎治疗指南膝关节骨关节炎是老年人常见病，我国通常叫骨质增生和膝关节退变。美国AAOS最新研究认为目前普遍使用的一些治疗方法缺少科学依据，因此制定出该指南，现摘要如下：
推荐方法有：
1.做好宣教，加强自我管理，调整生活方式，如散步代替跑步。
2.鼓励超重者减轻体重(至少减轻5%以上体重)，并且通过饮食控制或体育锻炼维持在较低水平。
3.鼓励患者进行有氧低强度适应性锻炼。
4.鼓励患者进行股四头肌锻炼和短期使用髌骨固定带。
5.没有禁忌症的情况下使用下列药物止痛治疗：
对乙酰氨基酚NSAIDS有胃肠道反应高风险者可以局部使用NSAIDS类药物或口服NSAIDS和胃肠保护剂；环氧化物酶-2抑制剂。
6.短期缓解疼痛可进行关节腔内注射皮质类固醇激素，但要慎用。
7.有相应症状的半月板损伤或关节内游离体者可施行关节镜手术。
8.对轴线不正的单间室症状者可选择截骨。
不推荐的方法有：
1.足部矫形支具。
2.氨基葡萄糖类或软骨素类药物。
3.关节腔穿刺冲洗或初次发病即进行关节镜下冲洗清理术。
疗效不确定的方法有：
1.支具。
2.针灸。
3.关节腔内注射透明质酸。
病情严重、非手术治疗无效者可考虑人工关节置换术。
美国膝关节骨性关节炎治疗指南的循证医学解读美国骨科医师学会(AAOS)最新研究认为，目前在治疗膝关节骨性关节炎(OA)中被普遍使用的一些治疗方法缺少强有力的科学依据，在循证医学的基础上，该学会于2008年12月份推出针对尚不够进行关节置换的膝关节骨关节炎患者的22条治疗建议。
本指南主要针对于初级理疗师以及矫形外科医师，并不赞同进行已被广泛认同的一些治疗方法，如使用氨基葡萄糖、硫酸或盐酸软骨素等营养以及类似于足跟楔形垫的传统矫形器械。
推出本指南的AAOS工作组主席JohnRichmond表示：
毫无疑问关节置换术在终末期的骨关节炎的治疗中有着巨大的价值，但是更重要的问题是如何治疗那些还无需进行关节置换的患者，在美国3300万骨关节炎患者中，绝大多数患者的病情还没有严重到非进行关节置换的程度。
AAOS主席TonyRankin博士认为，本指南是对膝关节OA最新研究成果的精炼。
该指南认为，对患者进行的健康教育及生活方式的改变在OA的治疗中具有重要的作用。
因此指南推荐了有氧锻炼、力量及低强度训练及体重指数超过25的患者必需控制体重等方法。
对乙酰氨基酚及非激素类消炎药物主要用于缓解疼痛。
本指南认为，关节镜手术并不一定优于理疗或药物治疗，它主要只针对于有半月板撕裂或关节腔内存在游离体的OA患者，在其他的情况下并不支持关节镜的广泛使用。
本指南同样认同2007年的一项研究，结论为玻璃酸钠等粘性物质的临床使用结果并不明确。
该指南不再推荐由美国药监局10余年前批准的该类药物的使用。
美国家庭理疗师协会主席TedEpperly博士认为，该指南均衡、公正、准确，因而会得到理疗师们的欢迎。
同时该指南让人耳目一新，因为它并没有倾向于有创性的方法。
一、指南推荐治疗膝关节OA的有效方法
1.体重指数(体重/身高平方)超过25的患者至少要减轻5%体重。
2.有氧低强度适应性锻炼
3.使用对乙酰氨基酚(不超过4g/d)或非甾体消炎药来缓解疼痛。
此外对有胃肠道不适高风险的患者可以使用局部NSAID药物，或口服胃肠道保护剂及COX-2抑制剂。
4.为短期内缓解疼痛可以关节腔内注射糖皮质激素
5.半月板损伤或游离体时可进行关节镜手术
6.髌骨支持带短时间内缓解疼痛
二、本指南并不推荐治疗膝关节OA的以下治疗措施
1.穿刺冲洗。
2.氨基葡萄糖类或(和)硫酸(盐酸)软骨素。
3.足部矫形支具。
4.在不存在游离体或半月板损伤的情况下进行关节镜冲洗清理为不确定的结果。
三、治疗未明确的治疗措施
1.对轻度及中度的OA进行关节腔内透明质酸钠注射。
2.支具。
3.针灸(摘自医学参考报)附：
身高体重指数BMI指数(身体质量指数，简称体质指数又称体重指数，英文为BodyMassIndex，简称BMI)，是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。
主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI值是一个中立而可靠的指标。
身高体重指数这个概念，是由19世纪中期的比利时通才凯特勒最先提出。
它的定义如下：
体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方。
BMI值的统计意义BMI值原来的设计是一个用于公众健康研究的统计工具。
当我们需要知道肥胖是否对某一疾病的致病原因时，我们可以把病人的身高及体重换算成BMI值，再找出其数值及病发率是否有线性关联。
不过，随着科技进步，现时BMI值只是一个参考值。
要真正量度病人是否肥胖，还需要利用微电力量度病人的阻抗，以推断病者的脂肪厚度。
因此，BMI的角色也慢慢改变，从医学上的用途，变为一般大众的纤体指标。
成人的BMI数值体重指数,男性,女性过轻,低于20,低于19适中,20-25,19-24过重,26-30,25-29肥胖,30-35,29-34非常肥胖,高于35,高于34专家指出最理想的体重指数是22由于存在误差，所以BMI只能作为评估个人体重和健康状况的多项标准之一。
全美卫生研究所(NIH)推荐医生参照以下三项因素评估患者是否超重。
BMI腰围--测量腹部脂肪与肥胖相关疾病的危险因素，如高血压、LDL(恶性)胆固醇过高、HDL(良性)胆固醇过低、高血糖和吸烟。
由于BMI没有把一个人的脂肪比例计算在内，所以一个BMI指数超重的人，实际上可能并非肥胖。
举个例子，一个练健身的人，由于体重有很重比例的肌肉，他的BMI指数会超过30。
如果他们身体的脂肪比例很低，那就不需要减重。
亚洲人标准传统的世卫成人痴肥标准是少30，但亚洲成人指标近被改为27.5。
一个BMI达到23的亚洲成年人现在被认为是超重，而理想指数是18.5至22.9。
新加坡的官方指标儿童的BMI数值BMI数值并不单单适用于成年人。
对于成长中的儿童，我们亦可利用他们的BMI值来推算他们是否超重。
以上的BMI计算式亦适用于2-20岁的人，但他们的过重及过轻指标，并非由一个固定的BMI值决定。
这是因为不同地区的儿童有不同的成长速度，若使用一个固定数值，容易做成错误判断。
很多国家及地区每年都会为当地的儿童作身高和体重的统计。
这些统计数据，都可以转化成为BMI值，从而再统计出当地儿童的BMI值分布。
根据这个分布，地方健康政府可以推算出当地儿童的过重及过轻指标。
一般来说，都会采用统计出来的平均BMI值及其标准差值，再计算出其常态分布的最高5%及最低5%作为过重及过轻指标。
另一方面，其BMI值位于常态分布的85%-95%区段的儿童，他们都有超重的危机。
中国成年人身体质量指数轻体重：
BMI18.5健康体重：
18.5=BMI24超重：
24=BMI28肥胖：
28=BMI最理想的体重指数是22
AAOS：膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）
2013-10-1700:00来源：丁香园作者：evilwind
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摘要
《膝关节骨关节炎循证医学指南》（第二版），主要基于现有科研和临床研究的系统评价而制定。该指南仅包括15项推荐意见，与2008年AAOS临床实践指南相比，二者分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。
本版指南不支持使用黏弹性补充疗法（viscosupplementation）（如透明质酸钠等，编者注）治疗膝关节骨关节炎，此外，制定该指南的工作组强调为明确膝关节骨关节炎的治疗需要更好的科学研究。
总则
综合美国风湿病学会、美国家庭医师学会和美国物理治疗协会的意见，美国骨科医师协会（AAOS）最近颁布了第二版膝关节骨关节炎循证医学指南。与2008年AAOS临床实践指南不同的是其包括15项推荐意见，这是因为两版指南分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。
第一版AAOS指南所遵循的证据来源于三个方面：美国医疗保健研究和质量管理局的证据报告——原发和继发的膝关节骨关节炎治疗指南，骨性关节炎研究协会的国际指南和Cochrane数据库中的系统回顾。正如很多AAOS会员和其他行业代表注意到的，原来的指南与AAOS对现有证据进行独立分析的标准不同。
AAOS不再依赖于以往系统评价对证据的分析，因为其纳入的研究存在明显的差异，可增加潜在的偏倚，并且这些系统评价在临床的适应范围也存在差异。Sharma等在关节置换的Meta分析中强调了这一现象。出于以上考虑，AAOS主任委员授权加快相关指南的更新。
当前工作组采用2008年指南推荐的医学主题词（Mesh）来进行系统回顾分析。纳入标准与第一版有明显的区别。首先本次纳入的研究要求至少要有30例样本，这样可以排除那些小样本、低效应的临床研究，同时也能减少发表偏倚。此外还要求纳入研究随访期至少4周，那些报道治疗后两周可能带来潜在临床效果的研究没有纳入本次系统回顾分析。
本研究回顾了超过10000篇独立文献，AAOS使用最佳证据合成来进行循证医学证据分析，这是指所有符合纳入标准的研究都被仔细解读，只有那些最高循证医学等级的有效研究才能进入meta分析和网络meta分析。
完成上述系统分析后形成第二版膝关节骨关节炎临床实践指南（CPG）初稿，经过最广泛的同行专家审查后形成AAOS临床实践指南（CPG）。代表着各个专业的16位同行审稿人都一丝不苟地对样稿给予了相关建议，根据他们的建设性专业意见对指南进行了针对性的重大修改。
例如，针对某项治疗样稿仅仅指出临床上是否有效，而没有分析是否可能有害。原指南对某些治疗的意见是“不推荐”，但其实“不推荐”可能暗示“有害”。本工作组采纳了此建议后重新组织语言，本指南中包括四条“不推荐”（第3A、6、9和12条推荐）和两条“不建议”（第5和11条推荐），这都是暗示该条款临床有效性的证据不足。
2013版指南与2008版最大的区别在于不支持使用粘度补充剂治疗膝关节骨关节炎。2008版中认为透明质酸治疗疗效不确定，新版则强烈不建议使用透明质酸（第9条推荐），这也是AAOS为如此快速更新临床治疗指南的原因。
第二版中该条款写到“对有症状的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸”，本工作组能够理解该条建议对临床治疗所带来的理念冲击，但循证医学证据并不支持黏弹性补充疗法。
尽管很多研究表明，与对照组相比，使用高分子量透明质酸治疗OA的效果有统计学差异，但该差异达不到最小临床意义变化值（MCII）标准，因此不具有临床差异。AAOS认为最小临床意义变化值是评估这类研究的最佳方法，因此我们分析了14篇采用最小临床意义变化值来衡量粘度补充治疗法的高、中质量研究，均未发现该治疗方法具有临床显著性差异。
综上所述，如同其他系统回顾所强调，不支持粘度补充治疗方法的研究较那些支持粘度补充治疗方法的研究更难发表，因此关于粘度补充治疗法的相关研究有较明显的发表者偏差。
尽管对阳性结果的研究有明显的发表偏差，但如果以最小临床意义变化值（MCII）为标准的话，目前研究仍不能表明关节腔内注射透明质酸临床有效。鉴于本研究结果有很强的临床影响力，可能会引起一些支持使用透明质酸（HA）的同行不满。
我们仔细审核了那些支持透明质酸（HA）使用的系统回顾，发现他们在进行证据分析时犯了很多错误。这些研究中大部分没有排除发表者偏差和研究间异质性，在给出最终建议时没有评估治疗的临床疗效差异性。此外很多使用最小临床意义变化值为标准来评估临床疗效差异性的研究者犯了一些本质上的错误。
从起草AAOS临床实践指南开始，工作组一直以最小临床意义变化值为标准来评估临床治疗的有效性，这样可以确定一项治疗是否真的临床有效，而不仅仅是因为一点点改进而带来的统计学有效。
本版指南的制定还应用了另外两项衡量治疗效应强度的工具，一项是患者可接受症状评分，他代表着患者满意度的绝对评分，另一项是IMMPACT评分，他代表对治疗满意患者的百分比。
相对于AAOS临床实践指南的证据分析要求，这两种方法都有一定的方法逻辑学不足。因此仍有待更高质量的研究来进行客观评价，这些研究的方法应具有更高的方法逻辑学质量，且必须对相关的亚组进行深入的分析。
其他推荐条款也基于其循证医学证据的强度进行了适当调整。例如很多评审员建议将关节腔内注射糖皮质激素的推荐等级降级，尽管临床上仍有患者使用关节腔内注射糖皮质激素治疗膝关节骨关节炎，但循证医学已经不太支持此类治疗。
在是否对膝关节骨关节炎患者行关节镜下半月板切除术治疗这一问题上，尽管专家均予推荐，但基于循证医学证据本指南将推荐级别从“一致赞成”修改为“不确定”，但实际上这些推荐级别为不确定的条款在膝OA的临床治疗上确实有其可取之处。
第二版膝关节骨关节炎临床实践指南的编撰过程中，特别重视第一版分析证据时所犯的方法学错误。在同行专家的参与指导下，我们对样稿和循证医学证据分析进行批判性评价，最终受益良多，以后我们也将坚持这一方式。如同其他所有AAOS临床实践指南，本指南并不指望成为一项覆盖所有临床决策的工具。AAOS仍然希望指南被正确解读和使用，从而更好的为患者和医生服务。
尽管目前的指南尚处于明确某种药物、某项干预操作或者某种诊断试验是否有效的阶段，但今后我们将会制定恰当应用标准（AUC）。恰当应用标准将进一步规范选用恰当的药物、外科干预和诊断试验的“适宜患者”和“最佳时期”。目前正在制定以本指南为基础的恰当应用标准，这将进一步明确膝关节骨关节炎患者的临床治疗路径。
工作组强调：为了得到治疗膝OA更高等级的循证医学证据，需要设计更严谨的临床试验，还需要改进研究方法以区分治疗是否真正临床有效。无论推荐等级为强烈还是不确定，目前的循证医学证据都不足以做出重要的临床决策。
临床研究中个人价值观和偏好必须平衡以保证临床证据达到最佳决策共享，循证医学并不是一个“一刀切”的方法。我们得清楚循证医学整合包括三要素：科学证据、医生经验和患者意见，任何单一因素均不能作为临床决策依据。
推荐
本篇文章是AAOS膝关节骨关节炎治疗循证医学指南第二版的精简版，推荐清单包含循证医学证据支持的药物治疗、物理治疗和手术治疗，但不包括膝关节置换。完整版的指南包括每条推荐是如何形成的以及相关的完整循证医学报告，这些都可以在http://www.aaos.org/guidelines查询到。
我们鼓励读者查询完整版指南以全面理解相关研究。本指南制定所使用的循证医学证据均经过严格的控制偏差、提高透明度和促进再现率，能够经得起时间和实践的检验。
我们并不希望临床上仅仅依靠指南来进行实践。一项完美的医疗活动应该同时考虑到循证医学证据，医生的专业经验和病人的实际情况和偏好。要想在医疗活动中给患者带来益处，临床决策需要患者、医生以及相应保健服务提供者的多方面合作。
本指南中“强烈推荐”指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高，“中度推荐”指该治疗带来的益处超过潜在的损害（如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐），但其证据等级相对没前者那么高。“专家共识”指尽管没有相关符合本指南纳入标准的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定”指目前没有相关证据指出该项治疗的损益比如何。
推荐1
对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。
推荐等级：强烈推荐
含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。
推荐2
对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥。
推荐等级：中度推荐
含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。
推荐3a
对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。
推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。
含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。
推荐3b
对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。
推荐等级：不确定
含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐3c
对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。
推荐等级：不确定
含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐4
对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。
推荐等级：不确定
含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐5
对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。
推荐等级：中度推荐
含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。
推荐6
对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。
推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。
含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。
推荐7a
对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。
推荐等级：强烈推荐。
含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。
推荐7b
对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。
推荐等级：不确定
含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐8
对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素
推荐等级：不确定
含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐9
对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。
推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。
含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。
推荐10
对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。
推荐等级：不确定
含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐11
对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。
推荐等级：中度推荐
含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。
推荐12
对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。
推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。
含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。
推荐13
对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。
推荐等级：不确定
含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐14
对于症状性的膝内侧骨性关节炎患者，医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。
推荐等级：有限
含义：医生应根据自己的经验决定是否采用该建议，但应高度关注那些反对该项治疗的最新研究。患者的意愿是决定治疗的关键因素。
推荐15
由于缺乏可信的证据，对于症状性内侧间室膝关节骨关节炎患者，本工作组建议不使用自由浮动的（非固定）间隔装置。
推荐等级：专家共识
含义：尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。
参考文献（见原文，点击下方的“下载原文”）
【编者按】
中国大陆，目前还有很多医院，包括不少三甲医院仍在对膝关节骨关节炎患者进行透明质酸钠关节腔注射、关节镜下灌洗清理，而在新版指南中，有明确证据（推荐9和12）明确反对以上处理方式。看来是时候改变我们的临床习惯了。
至于伴有半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，是否应该实施关节镜下半月板部分切除术，该指南给出的建议是“不确定”。就在该指南正式发布16天前，新英格兰医学杂志上发表了一项随机对照研究，结论认为“对于有临床症状且影像学证实伴有半月板撕裂的骨关节炎患者，关节镜手术和理疗都有可能较好地改善功能、缓解疼痛”。但这无疑对手术治疗的必要性又提出了新的挑战。当然，该研究太新，只能在制定下一版指南时采用了，可以预计，下一版指南对于这一问题的推荐应该会更明朗。
AAOS膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）：病例报告
2013-11-1111:44来源：丁香园作者：evilwind
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骨性关节炎的发生源于关节软骨分解和修复失衡，其可以发生在身体任何关节，危险因素包括创伤、过度使用和遗传易感性。2009年门诊初次诊断为各个关节的骨性关节炎总数达1130万。疾病控制中心报告指出85岁人群中50%至少有一侧膝关节罹患症状性骨性关节炎。预计美国膝关节骨关节炎的年发生率为万分之二十四。
骨性关节炎的发病率随着年龄的增长逐步增加，对于女性患者尤为如此。大于50岁人群中，女性罹患骨性关节炎的风险约为同龄男性的1.45倍。遗传、肥胖、特点职业、过多反复屈膝和负荷过大均为骨性关节炎的危险因素。
同一年龄段中，自我诊断骨性关节炎的老年患者往往就诊更为频繁，同时自觉关节功能障碍更为严重。随着婴儿潮一代的逐步老龄化，肥胖发病率升高以及社会大力提倡运动人生，膝关节骨关节炎对患者精神和躯体上的影响会越来越明显。
膝关节骨关节炎的症状包括关节疼痛、僵硬和活动受限。治疗旨在缓解疼痛、改善功能和提高患者生活质量。大绝大数的医疗干预存在一定的相关风险，有创操作和手术尤其如此，这些治疗的禁忌症根据病人的具体情况和内科合并症而略有差别。个体化治疗应与患者一起评估该项治疗的效益和风险性后共同决定。美国骨科医师协会通过总结目前关于膝关节骨关节炎患者治疗效果的临床证据，出版了《膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）》
病史和体格检查
2002年4月，一名55岁男性患者因右膝关节内侧疼痛就诊。患者是一名活跃的跑步爱好者，每周跑步5天，约25英里，参加过多项马拉松比赛，20世纪90年代初期曾行关节镜下右膝内侧半月板部分切除术，术后恢复良好仍能正常跑步。患者无明显诱因出现膝关节内侧疼痛，伴机械卡压症状，旋转时为甚，患者自觉症状与前次半月板破裂症状极其相似。体格检查发现麦氏征阳性，伴半月板痛性咔嗒声。鉴于患者病史及体征诊断考虑内侧半月板再次撕裂，患者拒绝行膝关节核磁共振成像检查，要求行膝关节镜手术。患者既往曾行左膝关节镜检、内侧半月板部分切除术，术后左膝未残余疼痛及其他相关症状。
治疗
2002年5月，患者行右膝关节镜检，术中发现关节腔内多个软骨源性游离体，胫骨内侧平台可见4度软骨损伤，股骨内髁和股骨滑车软骨广泛呈2-3度损伤改变，内侧半月板后角有一小的再破裂口，并有一骨软骨源性游离体附于残存内侧半月板后角处。关节镜下取出所有游离体，并在股骨内髁行软骨成形术。术后复诊时建议患者减少跑步运动，尽量改行单车等低强度运动。
随访及后续手术
直到2005年4月患者才再次复诊，患者述上次右膝关节镜术后仍短距离（约5km)跑步，但由于关节疼痛患者减少了运动频率。近期患者服用塞来昔布以缓解疼痛，患者体重指数为25.9，体查发现右膝关节有5度的伸膝受限。患者希望再行关节镜手术，但当地医生告诉他单纯关节镜手术无法缓解其膝关节疼痛；患者也曾咨询使用无负重支具或行外翻截骨术，但由于其膝关节外侧间室和髌股关节均有退行性改变，这两项治疗的效果均可能不理想。因此，当地医生建议患者继续使用塞来昔布，同时加用氨基葡萄糖2-3月以观察疗效。
2005年7月，患者再次就诊。尽管患者本职为销售人员，但他同时兼职房屋修葺工人，具体为混凝土施工。业余时间患者喜好高尔夫运动，往往全程步行。患者认为塞来昔布能够有效的缓解其膝关节疼痛，但不确定氨基葡萄糖是否有效。体格检查发现和左膝相比，右膝存在7-8度的伸膝受限和15度的屈膝受限。患者拒绝关节腔注射糖皮质激素和透明质酸，认为通过服用塞来昔布和改变运动方式能够继续控制关节疼痛症状。
自2006年2月，患者右膝关节疼痛加重，并负重活动受限。为改善症状患者在其工作处参加了一项单车锻炼，通过负荷训练以加强核心肌肉力量锻炼备注1，患者自觉症状缓解明显。同时患者继续服用塞来昔布和氨基葡萄糖。本次体查患者右膝存在10度伸膝受限，活动度为0°-10°-100°，左膝活动度为0°-2、3°-125°。患者仍然拒绝关节腔注射糖皮质激素和透明质酸。因此我们建议他继续服用塞来昔布、继续加强肌肉训练。
到2006年10月患者再次复诊时，患者一直在坚持他的运动锻炼计划，包括单车训练、举重和核心肌肉力量锻炼。患者告诉我们：“这项运动锻炼计划太棒了，我已经很长时间没有感觉这么好过了。”但由于患者血压有所升高，因此我们建议其停用塞来昔布。
2007年9月，患者要求行双侧膝关节置换术。尽管他一直坚持举重和单车锻炼，但他感觉膝关节疼痛已经让他无法从事负重活动。疼痛显著时他需要服用对乙酰氨基酚或布洛芬止痛。体格检查中发现患者右膝活动度为0°-10°-105°，左膝活动度为0°-5°-110°。目前患者已经有双侧膝关节置换术放射学指征，无手术禁忌征。由于患者膝关节疼痛限制了患者负重活动、降低其生活质量，因此也满足了双侧膝关节置换术的临床指征。
结果
膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）根据目前的医学证据，推荐使用非甾体抗炎药、适合自身的体育锻炼、肌肉训练和减肥来治疗膝关节骨关节炎。
2007年11月，患者在61岁时接受了双侧全膝关节置换术，罹患膝关节骨关节炎5.5年期间，患者通过非甾体消炎药、适合自身的体育锻炼和肌肉训练患者成功得缓解了疼痛和症状的发展。与指南建议不同的是因为患者体重指数仅为25.9，无需减肥。
?备注1：Core-strengthexercisesstrengthenyourcoremuscles,includingyourabdominalmuscles,backmusclesandthemusclesaroundthepelvis.核心肌肉力量锻炼能够加强患者的核心肌肉，包括腹部肌肉、背部肌肉以及骨盆周围肌肉。详见http://www.mayoclinic.com/health/core-strength/SM00047??
膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）：http://orthop.dxy.cn/article/61774
medscape：新版AAOS膝骨关节炎指南争议重重
2013-11-1822:32来源：丁香园作者：evilwind
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美国骨科医师协会（AAOS）发布的《膝关节骨性关节炎临床实践指南第二版》目前引起了临床上极大的争议。
新版指南与2008年发表的指南最大的变化在于对待症状性膝关节骨性关节炎患者强烈反对关节腔内注射透明质酸（粘度补充治疗）。其他治疗方面新版指南反对使用针灸、氨基葡萄糖、软骨素和关节镜下灌洗术。同时由于临床证据的有效性不足，对于对乙酰氨基酚、阿片类药物和其他疼痛质量方法持保留态度，同时将对乙酰氨基酚的每日最大用量从4000毫克降到3000毫克。
AAOS循证医学证据质量和价值控制委员会的主要职责是监管临床实践指南的编撰，其主席DavidS.Jevsevar博士认为，目前评估关节腔内注射透明质酸疗效的研究有14个，尽管有部分独立研究发现临床疗效有统计学上的差异，但一旦将整体进行荟萃分析，其疗效改进程度没有达到最小临床意义变化值(MCII)标准。
Jevsevar博士同时也是一名骨科医生，在接受Medscape医学新闻记者采访时认为，临床上关节腔注射透明质酸可能对一部分病人有效，但问题是我们无法鉴别出是透明质酸对哪部分病人有效。“鉴别出透明质酸对哪部分病人有效应该是药品出产商的责任，但很遗憾他们对此没有兴趣。他们的兴趣更多的在于如何占有更多的市场，而不是产品的疗效和哪些病人对其产品敏感。他们只是做了一些关于药品疗效的对比研究，但并没有去挖掘粘度补充治疗是否真的有效，即使是对小部分敏感患者。”
同时，Jevsevar博士指出对于那些针对粘度补充治疗的系统回顾，即使不排除发表偏倚，也没有发现明显的临床疗效。
Jevsevar博士在一篇评论中指出，鉴于新版指南对临床实践有极强的影响，一些同行评论员对该项结论持反对意见，他们总是强调以前的系统回顾支持透明质酸的应用。但重新分析这些系统回顾发现其存在很多问题，大部分系统回顾存在发表者偏差和研究间异质性，同时结论中也没有明确指出透明质酸是否真的具有临床疗效差异的显著性。
对于症状性膝骨性关节炎患者AAOS新版指南推荐使用非甾体抗炎药或曲马多镇痛，但由于临床证据不确切并不十分支持使用对乙酰基酚、阿片类止痛药和其他止痛措施（AAOS陈列的15项研究中有7项不支持甚至反对对疼痛进行特异性治疗）。
Altman博士是洛杉矶美国加州大学风湿免疫科的名誉教授，他并不支持AAOS指南给予对乙酰基酚的评价。Altman博士指出：“《全美高等大学放射学指南》于2012年发布，其仍然支持对乙酰基酚的使用。我个人认为AAOS指南中的推荐存在某些问题，如果指南一直不建议我们使用绝大部分药物，那么我们还能使用什么药物来治疗患者呢？安慰剂吗？”
“因此，根据我多次参加对乙酰基酚的临床药物试验的经验，如果单独使用，病人每天至少要服用4克对乙酰基酚才会有一定的效果。如果剂量小于3克/天，则可能没有临床效果。目前没有研究注意到临床上药物是如何使用的，尤其是在药物联合使用方面。对乙酰基酚与曲马多合用的效果要强于曲马多单独使用。
“如上所述，对于膝骨性关节炎的治疗，如果临床上对乙酰基酚一般和其他药物联合使用而不是单独应用，那么我们应该去研究对乙酰氨基酚联合用药的效果，但很遗憾目前没有这方面的研究。大部分研究仅仅是针对单独对乙酰氨基酚治疗膝骨性关节炎的效果如何，而其中只有一项高质量研究，其结果为每天使用4克对乙酰氨基酚没有效果。由于对乙酰氨基酚价格便宜我建议指南保留对其的使用使用，尽管他的疗效不如非甾体药物和关节腔注射糖皮质激素，但对于一些其他药物治疗无效的患者，其起码提供了一种选择。”
新版指南的其他引起广为关注的推荐还包括记下三点：1、膝骨性关节炎患者，如果不伴有游离体和半月板破裂，不建议使用关节镜灌洗术；2、当患者体重指数大于25时，推荐至少减少原来5%的体重；3、患者应该开始或者增加其低负荷有氧运动。
由于AAOS新版指南的出版，保险公司和第三方赔偿公司很可能会基于此调整某些治疗的医保赔偿，Jevsevar博士和Altman博士都表达了在这方面的担忧。
Jevsevar博士认为：“所有的临床实践指南都只是告诉临床医生目前最新最佳的临床证据，但并不宜成为医保决策的依据。尽管我们在指南中说明这点，但可能最终无济于事。”
Altman博士也认为：“尽管所有指南都强调了指南仅仅只是建议，临床实践中需要根据患者的个体情况和医生的经验来给予治疗。但医保方面往往喜欢应用指南来判断哪些治疗是符合经济效益比的决策，要想改变这一情况，可能需要医生花费大量的时间和繁琐的程序来进行申诉。”
针对AAOS新版指南带来的争议，Jevsevar博士告诫患者、医生和医疗保障系统：“所谓的循证医学治疗是基于医生的诊断、患者的偏好以及循证医学证据，这三者缺一不可，不能仅凭一项来否决其他。”
Jevsevar博士接受美国Medacta和全生命科学的财政支持。Altman博士无相关财务问题。
备注：在查询AAOSCommitteeonEvidence-BasedQualityandValue时候发现某些网站已经发布了该篇报道的译文，基本上就是googletranslate一类的翻译软件翻译出来的，不敢说我的翻译一定很准确，但肯定比机器要合适些，有问题请大家提出宝贵意见。
AAOS：膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）：http://orthop.dxy.cn/article/61774
AAOS膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）：病例报告：http://orthop.dxy.cn/article/63136
骨关节炎诊断及治疗指南
2013年11月20日11:19??点击：[10]
2010年?中华医学会风湿病学分会）
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骨关节炎诊断及治疗指南
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中华医学会风湿病学分会
骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。
OA在中年以后多发，女性多于男性。本病在40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群则高达80%。该病有一定的致残率。
本病按病因分为原发性OA和继发性OA。前者是指原因不明的OA，与遗传和体质因素有一定关系，多见于中老年人；后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节.病等。有时很难鉴别原发性OA和继发性OA。问诊和体格检查可以帮助判断病因。影像学检查有助于继发性OA的诊断。本病按照是否伴有临床症状分为症状性OA和放射学OA。前者伴有明显的OA临床症状，而后者无临床症状只有X线OA表现。
l?临床表现
1.1常见症状和体征
本病好发于膝、髋、手(远端指间关节、第一腕掌关节)、足(第一跖趾关节、足跟)、脊柱(颈椎及腰椎)等负重或活动较多的关节。
1.1.1?关节疼痛及压痛：本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛。休息时好转，活动后加重.随病情进展可出现持续性疼痛。或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。疼痛在阴冷、潮湿和雨天会加重。
1.1.2?关节肿大：早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期町在关节部位触及骨赘。
1.1.3?晨僵：患者可出现晨起或关节静止一段时问后僵硬感，活动后可缓解。本病的晨僵时间一般数分钟至十几分钟，很少超过0.5h。
1.1.4?关节摩擦音(感)：多见于膝关节。由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音(感)。
1.1.5?关节活动受限：由于关节肿痛，活动减少，肌肉萎缩，软组织挛缩等引起关节无力，活动受限。缓慢发生，早期表现关节活动不灵.以后关节活动范围减小。还可因关节内的游离体或软骨碎片出现活动时的“绞锁”现象。
1.2?不同部位OA的表现特点
1.2.1?手：以远端指问关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大。称赫伯登(Heberden)结节。而近端指问关节伸侧出现者则称为布夏尔(Bouchard)结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。
1.2.2?膝：膝荚节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除：主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，下楼梯更明显，休息后缓解。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，多数有骨摩擦音。
1.2.3?髋：男性髋天节受累多于女性.单侧多于双侧。多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可呈持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。可出现步态异常。
1.2.4?足：跖趾关节常受累，可}H现局部疼痛、压痛和骨性肥大，还町以出现厨外翻等畸形。足底可出现骨刺，导致行走困难。
1.2.5?脊柱：颈椎受累比较常见，腰椎第三、四椎体为多发部位。可有椎体和后突关节的增生和骨赘，引起局部的疼痛和僵硬感，K迫局部血管和神经时町出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎一基底动脉可引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。
1.3?特殊类型OA的表现特点
该类OA属原发性OA。
1.3.1?原发性全身性OA：以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现。根据临床和流行病学特点将其分为两类：①结节型：以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。②非结节型：以近端指间关节受累为主，性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。重症患者可有红细胞沉降宰(ESR)增快及C反应蛋白(CRP)增高等。
1.3.2?侵蚀性炎症性OA：常见于绝经后女性.主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族性及反复急性发作的特点。受累关节出现疼痛和触痛，最终导致关节畸形和强直。患者的滑膜检杳可见明显的增生性滑膜炎、免疫复合物沉积和血管翳的形成。少数患者最终发展为类风湿关节炎(RA)，有的患者合并干燥综合征(SS)。X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。
1.3.3弥漫性特发性骨质增生症(diffuseidiopathicskeletalhyperostosis，DISH)：是一种特殊的脊柱骨质增生症，好发于中老年男性，肥胖者较多。病变累及整个脊柱，特别是颈椎，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化，伴邻近骨皮质增生。但椎小关节和椎间盘保持完整。一般无明显症状，少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。
1.4?辅助检查
1.4.1?实验室检查：伴有滑膜炎的患者可出现CRP和ESR轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验窄检查异常。出现滑膜炎者可有关节积液。一般关节液透明、淡黄色、黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。可显示轻度白细胞增多，以单个核细胞为主。滑液分析有助于排除其他关节疾病。
1.4.2?影像学检查：影像学检查不仅町以帮助确诊OA。而且有助于评估关节损伤的严重程度；评价疾病进展性和治疗反应；及早发现疾病或相关的并发症。
X线是常规检查，放射学的特征性表现为：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关节间隙变窄等。严重时关节变形及半脱位。这些变化是OA诊断的重要依据。放射学表现的严重程度与临床症状的严重程度和功能状态并没有严格的相关性，许多有明显影像学改变的关节并无典型症状，而有典型症状的关节仅发生轻微的影像学改变。关节间隙变窄不仅是由于关节软骨含量减少，半月板损伤和软骨被挤压也是重要原因。
磁共振检查不常用，仅有助于发现关节相关组织的病变，如软骨损伤、关节滑液渗出、软骨下骨髓水肿、滑膜炎和半月板或韧带损伤；还可用于排除肿瘤和缺血性骨坏死等。
超声有助于检测关节少量渗出、滑膜增殖、骨赘、腘窝囊肿、炎症反应，也有助于鉴别手的侵蚀性和非侵蚀性OA。
2?诊断要点
2.1?诊断标准：诊断OA主要根据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查。目前采用美国风湿病协会1995年修订的诊断标准，该标准包含临床和放射学标准(见表1-3)。其中手OA分类标准中无放射学改变.其敏感性为92%，特异性为98%。膝OA分类标准的敏感性和特异性分别为91%和86%。髋OA分类标准的敏感性和特异性分别为91%和89%。该分类标准对于区分OA和炎性关节病的意义较大，但对早期OA的诊断意义有限。
表1?手OA分类标准(临床标准)
1．近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵2．10个指间关节中，有骨性膨大的关节≥2个3．掌指关节肿胀≤2个4．远端指间关节骨住膨大＞2个5．10个指间关节中．畸形关节≥1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手OA 注：1O个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节
表2?膝OA分类标准
临床标准1．近1个月大多数时间有膝关节疼痛2．有骨摩擦音3．晨僵时间≤30min4．年龄≥38岁5．有骨性膨大满足1+2+3+4条，或l+2+5条或l+4+5条者可诊断膝OA临床+放射学+实验室标准1．近1个月大多数时间有膝关节疼痛2．X线示骨赘形成3．关节液检查符合OA4．年龄≥40岁5．晨僵≤30min6．有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条或l+4+5+6条者可诊断膝OA
表3?髋OA分类标准
临床标准1．近1个月大多数时间有髋痛2．内旋＜15°3．ESR＜45mm/1h4．屈曲＜115°5．内旋＞15°6.?晨僵时间＜60min7．年龄＞50岁8．内旋时疼痛满足1+2+3条或l+2+4条或l+5+6+7+8条者可诊断髋OA临床+放射学+实验室标准1．近1个月大多数时闭有髋痛2．ESR≤20mm/1h3．X线示骨赘形成4．X线髋关节间隙狭窄5．晨僵≤30min满足1+2+3条或l+2+4条或l+3+4条者可诊断髋OA
2.2?鉴别诊断
本病需与以下疾病鉴别。
2.2.1RA：多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节及腕关节受累为主，晨僵明显。可有皮下结节，类风湿因子(RF)阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。
2.2.2?强直性脊柱炎(AS)：本病好发于青年男性，主要侵犯骶髂关节和脊柱。也町以累及膝、躁、髋关节，常伴有肌腱端炎.晨僵明显，患者常同时有炎性下腰痛，放射学检查垃示骶髂关节炎，常有人类白细胞抗原(HLA)-B27(+)。
2.2.3?银屑病关节炎：本病好发于中年人，起病较缓慢，以远端指(趾)间关节、掌指关节、跖关节及膝和腕关节等四肢关节受累为主，关节病变常不对称，可有关节畸形。病程中可出现银屑病的皮肤和指(趾)甲改变。
2.2.4?痛风性关节炎：本病多发于中年以上男性，常表现为反复发作的急性关节炎，最常累及第一跖趾关节和跗骨关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，表现为关节红、肿、热和剧烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸盐结晶。慢性者可出现肾脏损害，在关节周围和耳廓等部位可出现痛风石。
3?治疗
治疗目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展、保护关节功能、改善生活质量。治疗方案应个体化.充分考虑患者的患病危险因素、受累关节的部位、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主，必要时手术治疗。
3.1?非药物治疗
非药物治疗在OA的治疗中有很重要的作用。包括患者教育、运动、生活指导及物理治疗等。
3.1.1?患者教育
①使患者了解本病绝大多数预后良好，消除其思想负担；②告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的生活方式。如保护受累的关节，避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等；③在医生指导下规范用药，了解所用药品的用法和不良反应；④家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。
3.1.2?运动及生活指导
①合理的关节肌肉锻炼：关节在非负重状态下进行活动，以保持关节活动度；进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。②对不同受累关节进行不同的锻炼，如手关节町做抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。③有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。④肥胖者应减轻体质量：超重会增加关节负担，应保持标准体质量；⑤减轻受累关节的负荷：可使用手杖、助步器等协助活动；⑥保护关节：可戴保护关节的弹性套，如护膝等；对髌股关节腔室OA采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫，对膝关节内侧室OA可用楔形鞋垫辅助治疗。
3.1.3?物理治疗
急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。
3.2?药物治疗
主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。
3.2.1?控制症状的药物
按给药途径分为几服、注射和局部外用药。
3.2.1.1?口服药：①对乙酰氨基酚：由于老年人对非甾体类抗炎药(NSAIDs)易发生不良反应，且OA的滑膜炎在发病初期并非主要因素。故轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选药物，如对乙酰氨基酚，每次0.3-0.6g，每日2-3次口服，每日剂量不超过4g。主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。②NSAIDs：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。NSAIDs应使用最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者应用选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。总之，药物种类及剂量的选择应个体化，充分考虑患者个人的基础情况，对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。具体药物应用参见RA一章。③阿片类药物：对于急性疼痛发作的患者，当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱阿片类药物，这类药物耐受性较好而成瘾性小。如口服可待因或曲马多等，由于曲马多不抑制前列腺素合成，因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始，每隔数日缓慢增加剂量，可减少不良反应。
3.2.1.2?注射药：①糖皮质激素：关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于4-6个月。②透明质酸(玻璃酸)：非药物疗法和单纯止痛刺疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内拄射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射，4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃肠道反应不明显。
3.2.1.3?局部外用药：①NSAIDs：局部外用NSAIDs制剂，可减轻关节疼痛。不良反应小。②辣椒碱：辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质.可减轻关节疼痛和压痛。
3.2.2?骨关节炎慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂：此类药物一般起效较慢，需治疗数周才见效，故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。
3.2.2.1?氨基葡萄糖：氨基铺萄糖为天然的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解OA的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖，两者氨基葡萄糖含量有所差异，但生物学作用相似。常用剂量每天不应＜1500mg/d，否则疗效欠佳。分2-3次服用，持续8周以上显效，使用1年以上疗效更稳定，可联合NSAIDs使用。
3.2.2.2?硫酸软骨素：通过竞争性抑制降解酶的活性。减少软骨基质和关节滑液成分的破坏；通过减少纤维蛋白血栓的形成。改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状，减轻疼痛，改善关节功能，减少NSAIDs或其他止痛药的用量。成人每日1200mg口服。
氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成，硫酸软骨素则抑制其降解，两者联用可增加软骨基质含量，能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复.因此延缓OA的发展并减轻症状。
3.2.2.3?双醋瑞因：双醋瑞因是白细胞介素(IL)-l抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善骨关节炎的症状.减轻疼痛，改善关节功能。且具有后续效应，连续治疗3个月以后停药，疗效至少可持续1个月；它还可延缓OA病程的进展，具有结构调节作用。该药不抑制前列腺索的合成。成人用量：每日2次，每次50mg，餐后服用，一般服用时间不少于3个月。
3.2.2.4?多西环素：具有抑制基质金属蛋白酶的作用，可发挥抗炎效应，抑制一氧化氮的产生，减少骨的重吸收作用。可使OA的软骨破坏减轻。每次100mg，每日1-2次口服。
3.2.2.5?双膦酸盐：在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质，同时防止矿物质外流。还可抑制胶原酶和前列腺素E2，从而减少骨赘形成。
3.2.2.6?维生素A、C、E、D：OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近年来的研究发现，维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生索D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。
3.3?外科治疗及其他治疗
对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗，以校正畸形和改善关节功能。
外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。
3.3.1?关节镜手术
经内科规范治疗仍无效者，可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，此为关节清创术；或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状，此为游离体摘除术。
3.3.2?外科治疗
①截骨术：可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。②人T关节置换术：对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。③关节融合术。
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