腰椎间盘突出症的诊治
四川省医学科学院·四川省人民医院骨科
唐六一
z腰椎间盘突出症是骨科常见多发病。。
z年轻化趋势：久坐、肥胖、过度运动等。
z人口老龄化。
z病情呈现复杂化。
?腰椎退变病理：
（一）椎间盘退变：
（1）软骨板：磨损、反复微小损伤，产生软骨囊样变
性和软骨细胞坏死与纤维环附着处发，
生松弛、脱落。
（2）髓核：失水、萎缩，弹性减低。
（3）纤维环：磨损产生网状变性失去正常形态和韧
性性。
整个椎间盘的弹性和抗负荷能力减退，
在各种负荷的作用下（压缩、旋转、牵伸
等）椎间盘容易在其受应力最大的部位等），，
即纤维环后部由里向外产生裂隙，甚至突
椎变窄出。同时椎间隙变窄。
椎间盘可以从10几岁开始退变50岁，岁
时约97%出现退变。
（二）骨韧带与小关节退变：（二）骨、：
椎间盘退变，椎间隙变窄和纤维环松弛导致，
该节段不稳。
（1）椎体：受附着的纤维环和韧带牵拉刺激，引
起骨赘形成。
（2）小关节：关节突之间的力学关系发生变化，
关节突软骨受不正常磨损，逐步变粗糙甚至剥脱，
游离。同时软骨下区骨密质增加，关节周围发生
新生骨，关节变厚增生。增生关节突向前内，、。、内
侧突入椎管，造成侧隐窝和椎管的狭窄。
（3）椎板、黄韧带：反复应力刺激，椎板、黄韧
带及关节囊增厚正常椎板的厚度为5退变。mm，
致椎板增厚可达10mm，病变节段相邻椎板的间
隙变小甚至消失黄韧带可由正常的4增厚，。mm
到8mm或以上。这些病变均可导致椎管狭窄。
腰椎退变病理
骨赘
腰
椎
节段不稳关节突退变增生
椎管狭窄
椎间
盘
椎
退
变
椎板、黄韧带增厚
盘
退
变
变
性疾
病
变
病
椎间盘突出
腰椎间盘突出症引起症状的机制z：
1机械压迫学说：突出的椎间盘对神经根产生
直接压迫，使神经根产生变形、移位和神经内压，、
增高，直接刺激而产生疼痛症状。
2化学刺激学说：髓核内所含烯糖蛋白对神经
根有强烈的化学刺激性突出髓核在神经根周围，
弥散性刺激，因而产生了化学性神经炎引起症状。
3自身免疫学说：髓核本身是封闭组织，
椎间盘破裂后髓核暴露新生血管长入，，
髓核内的糖蛋白和B蛋白成为抗原。。
这些抗原的刺激产生免疫反应，免疫
性炎症对感觉神经的刺激产生了疼痛症状。
z临床表现
症状：
（1）腰痛：常见症状。突出程度轻，压迫神经根不明
显。叩痛不明显，有压痛，有时压迫产生放射显。，，
性疼痛。椎旁肌紧张。
（2）腰腿痛放射性（），。
突出椎间盘对神经根产生压迫或者刺激，神经
根支配区域产生疼痛麻木。因为大部分突出在
下腰椎（L4、5，L5S1），放射痛多沿坐骨神
经根分布，即由臀部、大腿后外侧、小腿后外
侧至外踝、足背、足跟或足底。、、。
（3）高位腰椎间盘突出压迫L1~3神经
根，可以出现相应神经分布区腹股
沟或大腿前内侧痛。。
（4）间歇性跛行：患者行走一定距离后
感腰部和腿部痛麻木加重蹲或、，
坐休息后，症状缓解或消失，常伴有椎管
狭窄。
（5）下肢麻木，沿受压神经根区域分布
肢无力或部分减弱瘫痪括约性功（6）下、肌及性功
能障碍。
体征：
（1）腰椎活动度减少（）。
（2）压痛及放射痛：病变棘突间隙压痛，并沿神经根
分布区域的放射痛。
（3）直腿抬高试验（Lasegue征)及加强试验(Bragard
征)（+）。如果突出髓核较大，抬高健侧下肢也
可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经放
射痛。
（4）神经根支配区域损害体征：感觉减弱，肌肉萎
缩、肌力下降，膝反射或踝反射减弱。
（5）病理征（-）病征
影像学：
X片：腰椎退变的表现。增生，突出节段椎间隙狭
窄痛性侧凸等窄，。
CT：显示腰椎间盘突出症的直接征象，能提供椎
间盘突出大小、方向、椎管狭窄及其程
度，小关节的退变情况等。度，。
MRI：了解椎间盘退变程度，显示有无椎管狭
窄排除神经病变及椎体结核肿瘤等窄，。
椎管造影：目前少用，必要时行椎管造影更
能直接显示神经压迫程度，神经根的病变。
依据临床表现和影像学腰椎间盘突出症?，
从程度上分为：膨出型、突出型、脱出型。分为
从髓核突出的方向分为：中央型、外侧型、
极外侧型。
?诊断
依据症状、体征和影响学资料，确保三者
的一致性。
定位诊断：
1下腰椎神经根走行特点：
神经根发出后行走一段距离出椎间孔。
因此，（1）L4、5突出，外侧型压迫腰5神经
根；极外侧型压迫腰4神经根。根；
（2）L5S1突出，外侧型压迫骶1神
经经
根；极外侧型压迫腰5神经根。
2腰4神经根损害：膝反射减弱，胫前肌力减
弱，小腿外侧感觉减弱。
腰5神经根损害拇长伸肌力减弱外踝足腰：，
背麻木。
骶1神经根损害：踝反射减弱，足底感觉减
弱弱。
3高位突出：股神经损害表现。
鉴别诊断：
重点应鉴别有病理征（+）的脊髓损害的疾病。点别有征脊损害疾
治疗
保守治疗：疗
绝大多数病人通过保守治疗而得到症状消除，
病情缓解。。
1腰椎牵引：
（1）缓解腰背部肌肉痉挛纠正脊柱侧凸（），。
（2）使椎间隙增宽，有利于突出物部分还纳，
减轻对神经根的刺激。
（3）快速牵引瞬间力量作用于后纵韧带使张应（）
力明显加大，对突出物产生向腹侧的压力。
（4）椎间孔增大，上下关节突关节间隙
增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使疼
痛缓解或消失。
2推拿按摩：缓解症状。
3封闭治疗，小针刀等等。
手术治疗
保守治疗无效时应手术治疗。
手术指征：
1具有明显腿痛特别是膝关节以下的腿痛，。
2典型的神经激惹或压迫症状。
3明显的神经根受刺激和损伤的下肢体征，其出
现体征的分布区域与突出的节段致一致。
4确切的影像学表现，CT及MRI显示有肯定证
据，并能解释其临床现象。
5诊断明确，经1~3个月的正规非手术治疗无规非手术治疗无
效。
6合并神经功能丧失（如踝瘫）或大小便功能障（）
碍等：视为绝对指征，不需保守治疗。：，。
手术禁忌证：
1症状轻，对生活工作影响不明显者。，。
2影像学表现不确切者。
合并癔病抑郁症等相对禁忌
女，36岁，轻微腰痛，
体检CT如上图。未手术。
3、（证）。
手术方式
1微创手术：椎间盘镜、椎间孔镜等。
2单纯椎间盘摘除：开窗、半椎板、全椎板。
3椎间盘摘除内固定融合。。
4非融合：经椎弓根、棘突间、椎体间（人工椎
间盘置换））。
椎间盘镜下腰椎间盘摘除术
?重建脊柱稳定性：
使用内植入物重建脊柱稳定性：1）即刻稳定，
效果确实2）早期康复3）减少复发。）。）。
1固定融合术仍是重建脊柱稳定性的“经典手术”。
2非融合动力固定重建脊柱稳定性的目的是，保留活动
节段、控制脊柱异常活动、分担脊柱负荷、预防邻椎
病。主要应用于早期、退变轻的病例，有一定局限。病。、，定局限。
但目前仍缺乏长期疗效观察，如动力固定承担负荷长
期是否导致装置的松动和疲劳等。
腰5骶1椎间盘突出摘除术后固定融合腰骶
Coflex棘突间动态固定
Wallis棘突间动态固定
腰2、3椎间盘突出摘除术后椎弓根经动态固定
腰45椎间盘突出摘除术后经椎弓根腰、
动态固定
人
工工
腰椎
间间
盘置
换换
男38岁腰椎间盘男，岁，
突出伴双踝瘫。摘除
+固定融合
病情复杂化：
随人口老龄化椎间盘多节段突出，、
腰椎不稳甚至滑脱、椎管狭窄、腰椎侧凸
可能同时存在。
大多数需手术治疗。。
退变性侧凸、
椎间盘多节段
突出、椎管狭
窄、滑脱
术后康复：
1）早期下肢主动和被动防止神经根粘连（神经
康复）、防止肌肉萎缩。
2）中后期肌力训练（特别是腰背肌，如飞燕）（，
式），平衡训练，恢复活动度。
3）身体其他部位康复）。
4）根据手术方式和术中情况：下床训练。
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