跟腱疼痛，僵硬以及肌力不足--跟腱炎之临床指南干预篇
治疗师们已经采用大量的干预手段来治疗跟腱病。下面列出的治疗方法已经有不同程度的成功，并且有证据证明。本指南的目的强调物理治疗实践范围内的干预，但是其它干预手段也有文献报道。2,78,103,109,115,124包括体外冲击波疗法、局部类固醇注射23,36和硬化注射4,15都报道存在争议。20,110还有口服非甾体类抗炎药物，此法还未有证据报道。
离心负荷
运用离心训练对跟腱病进行治疗已经引起了重视。有3份I级研究108,110,120及11份Ⅱ级研究5,25,31,56,75,77,97,111,114,117,121提供证据。尽管这些研究普遍显示跟腱中部患跟腱病的运动员患者收到了较好的疗效，也有研究指出非强壮患者75,114以及跟腱末端病患者31没有收到那么好的疗效。Curwin和Stanish22在20世纪80年代初期发展了离心训练项目。项目包括3组，每组10次重复的渐增负荷离心训练，在重复到20-30次疼痛出现时停止，并且每周逐渐增加。负荷每周渐增，动作的速度每天都在变化。报告说，在75位有跟腱病的患者中，95%的患者在6-8周内出现症状缓解。126Alfedson等人5修改了此项目，取消了原先描述的渐增性，改为不含有向心运动成分的单侧离心提踵。健侧下肢帮助患侧踝关节到起始位置。动作需要缓慢且有节律的控制，中等疼痛但不剧痛。练习3组，每组15次，在膝关节屈和伸两种条件下做，坚持12周，每天做两次。如果练习变得容易可通过用负重增加阻力。如果需要外加阻力，可使用重量器械。5离心训练之所以有效,可能是改善微循环56以及腱周围的I型胶原55合成，从而对改善跟腱病有帮助。实施离心训练有很多方式，目前不知道哪一种形式是最有效的。
I
研究显示跟腱中部患跟腱病的患者经过离心训练疼痛缓解，108,110,121VISA-A评分108,110也可提高。Silbernagel等121一年的随访研究发现经过离心训练疼痛有明显缓解，但是跳跃及提踵动作与对照组相比没有改善。研究发现离心运动项目比低能量冲击波疗法效果更好，110然而，体外冲击波疗法（ESWT）与离心训练相结合效果比单纯离心训练要好。
Ⅱ
还有其它研究发现离心训练对于跟腱中部跟腱病患者可减少疼痛，5,31,56,77,111,117改善功能，111提高VISA-A分数25,75,120并加强力量。5向心运动相比而言无此效果。77采用离心训练的研究还发现可局部减轻跟腱厚度，使跟腱组织正常化。
A
临床治疗师应考虑采用离心训练来减轻跟腱中部患跟腱病患者的疼痛，改善其功能。
激光治疗
I
一份最近关于采用低水平激光疗法（LLLT）对非特异性区域肌腱进行治疗的元分析文献综述显示，按照世界激光治疗协会（WALT）推荐的治疗参数进行LLLT有好的疗效。130然而很少有科研公开研究LLLT对跟腱病患者的影响。12,127与使用离心训练和安慰剂激光疗法的20人对照组（13名男性，7名女性）相比，LLLT与离心训练一起作用时增强了对实验组（12名男性，8名女性）的效果。127随机分配的两组受试者在年龄、身高、体重、症状持续时间还有踝关节主动背屈活动度上都没有统计学差异。实施了为期八周共计12次的双盲治疗。沿着疼痛的跟腱在6个部位上实施了激光治疗。所有的激光治疗都由同一名物理治疗师实施。激光参照数包括820nm波长，每个点上施加0.9J能量。在开始治疗时安慰剂组（81.8±11.6）和干预组（79.8±9.5）在感知疼痛（通过100-mm视觉模拟量表）上没有差异，在第4，8和12周时两组之间出现显著差异（P<.01）。具体来说，干预组在第4，8和12周感知疼痛分别下降了17.9，33.6和20mm。干预组在二级测量的结果上也有改善，包括触诊压痛，霹啪声，晨僵以及主动背屈关节活动度。127在另外一个包括7名双侧跟腱病患者的研究中，LLLT的治疗结果也是阳性的。12Bjordal和他的同事们12发现运用904nm探头，每点5.4J能量的LLLT可以减轻（由运动引发的）急性跟腱病加剧产生的疼痛和炎症。根据这些有限的研究，LLLT对于跟腱病患者是有帮助的。当然，鉴于有关于LLLT针对跟腱病患者的研究的数目有限，还需要更多研究。
B
临床治疗师应该考虑采用LLLT来减轻跟腱病患者的疼痛与僵硬。
离子电渗疗法
Ⅱ
在一个双盲研究中，Neeter及其同事们92评估了离子电渗疗法的影响。25名跟腱有症状少于3个月的患者被随机分成实验组和对照组。实验组有14人（5男性，9名女性），平均年龄38±15.6岁。对照组11人（5男性，6名女性），平均年龄39±3.9岁。在实验的2周内，患者接受了4次大约20分钟的离子电渗治疗，使用3ml地塞米松溶液或生理盐水（离子电渗强度和地塞米松浓度未报到）。进行离子电渗疗法的同时，两组都接受了相同的10周康复治疗。测试评估分别在2周，6周，3个月，6个月和1年时进行。在重复单侧提踵，踝关节背屈或跖屈活动度或者是晨僵程度上两组没有明显差别，但在实验组上有一些指标明显改善。在6周的时候（还有6个月和12个月时），实验组称走路时疼痛比治疗前减轻。在6和12个月时，实验组称体力活动后及上下楼梯时疼痛减轻。两组在本研究过程中活动时跟腱痛都有改善。92两组区别最大的时候是在6个月评估时，离子电渗疗法只在研究初期实施过4次，此实验设计本身表明地塞米松的离子电渗疗法对跟腱病患者有帮助。离子电渗疗法的疗效尚需进一步研究。
B
临床治疗师应考虑采用地塞米松离子电渗疗法来减轻跟腱病患者的疼痛且改善功能。
拉伸
拉伸被推荐为跟腱病的干预手段。奇怪的是，很少证据证明牵伸可预防或者作为跟腱病的有效干预手段。99
Ⅱ
只有一个研究检验了拉伸作为一项独立的干预手段所带来的影响。9445位最少持续跟腱痛3个月的患者被随机分配到离心训练组或小腿拉伸组。研究开始时，两组在年龄，男女分配，双侧患者数量以及症状持续时间上都没有统计学差异。干预持续12周。随后在3,6,9,12,52周进行评估（跟腱压痛，超声波检查腱的厚度，主诉症状以及患者的总体自我评估）。主诉疗效测试方式是由膝关节炎量表（KOOS）修改成踝关节。修改量表的信效度并没有报道。总体评估要求患者从有关症状行为的8个分类中选出（例如，症状水平加重，改善或者无变化）。研究中有几位受试者由于不配合被排除。作者称45人中的38位随访至少3个月。虽然不清楚到底最终每组有多少受试者，作者称离心训练组在3个月时评估了21条跟腱，在12个月时评估了23条跟腱。在拉伸组中，3个月时评估了24条跟腱，12个月时评估了19条跟腱。虽然组间没有差别，两组都逐渐得到了改善。94由于没有对照组，无法得知是否是由于治疗干预还是时间原因，亦或是两者共同造成了改善。通常，背屈受限和跟腱病患者可能通过小腿拉伸而减轻症状。但是，我们没有确凿的证据。将来有对照组的研究，对于背屈关节活动度及恰当的自我报告的疗效评定的研究会对现存文献大有贡献。
C
拉伸可用来帮助背屈活动度受限的跟腱病患者减轻疼痛，改善功能。
足部矫形器
由于足旋前增多与跟腱病有关，可以通过使用矫形器作为对足旋前增多的跟腱病患者的干预手段之一。19,60,86只有有限的证据支撑此观点。
Ⅱ
Mayer及其同事们85实施了一个为期4周的研究。他们随机将患有单侧跟腱病的跑步者分为三组，（1）定制的半刚性鞋垫（n=9）（2）物理治疗干预（n=11）（3）对照组（n=8），每组的受试者在年龄（鞋垫组，35±6.7岁；物理治疗组，41±5.9岁；对照组，38±4.9岁），身高，体重以及每周跑步公里数（鞋垫组，50±13.5；物理治疗组，50±13.6；对照组，53.1±10.6）上都相近。鞋垫组的受试者由同一技师制作定制化的鞋垫。受试者要在4周的身体体运动中一直穿戴着鞋垫。物理治疗组4周内接受10次物理治疗。治疗包括冰敷，脉冲型超声波，深层肌肉按摩以及运动疗法。因变量包括疼痛等级，等速跖屈力矩（向心和离心）。4周以后，离心的跖屈力矩在两个治疗组都有明显改善（>10%）。而向心跖屈力矩两组没有明显改变（<10%）。4周后两组治疗组疼痛均减轻至小于之前50%。
Ⅱ
一项最近的生物力学研究通过三维运动学分析比较了定制化鞋垫对于实验组（患微跟腱病跑步者，n＝12）和对照组（n＝12）的影响。27每组都有1名女性和11名男性。对照组在年龄（38.7±8.1岁）、身高（1.75±0.05m）、体重（73.3±8.5kg）上与实验组（年龄，44.3±8.4岁；身高，1.78±0.05m；体重，79.3±12.2kg）都相似。有症状组的受试者都被同一个治疗师提前筛选，都有足旋前的定性特征。有症状组中高弓足的受试者都被排除在外。与对照组相比较，不垫鞋垫时有症状组显示出了运动学上的差异，足跟触地时跟骨位置更加内翻，支撑相中跟骨外翻，踝背屈和屈膝峰值增加。这些结果与McCrory等人86之前的描述一致。有症状组患者在穿着鞋垫情况下，踝背屈比不穿着鞋垫时减小，而跟骨外翻增大。27虽然矫形器使跟骨外翻增加是个与直觉相反的发现，它表明了人体运动系统的复杂性。虽然尚不明确，但是可以假设在没有穿着现在旋前的鞋垫时，跟腱病患者下意识的将脚旋后过度，以防止旋前过度可能造成的软组织受损。穿上限制旋前的鞋垫时，受试者在过度活动会被鞋垫限制的情况下会允许他们的脚过度旋前。如果这种假设正确，这就解释了在穿着鞋垫情况下旋前过度的产生。
Ⅲ
另一项研究指出，跑步者通过使用针对不同下肢骨科问题的鞋垫，减轻了症状，其中包括跟腱病。
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