疼痛学西安交大第一医院康复医学中心
申晓东一、疼痛的概念和疼痛诊疗的重要性概念：疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一
种不愉快的感觉和情感经历。是人人都经历过的主观感觉。·疼痛-一系列病生变化-情感-生活质量。·疼
痛治疗---专门研究---疼痛学。疼痛诊疗工作的重要性疼痛是一种普遍存在的临床症状或疾病，然而疼痛常常被一部分人和医
生漠视，认为无关紧要或难以治疗，这种认识是不恰当的。疼痛不仅给患者带来肉体和精神的痛苦，某些慢性疼痛疾病还会严重影响患者的正常生活
、工作就业、经济和社会地位，影响到家庭的安定，甚至使患者失去生存的信心，导致自杀并危及社会安定。生命体征2001年WHO将疼
痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五生命体征。·在公元前3世纪，希腊哲学家就记载了阿片的应用。公元前1500年，埃及就用大
麻、罂粟等止痛。公元前1世纪，阿拉伯医生描述了用冷冻分散引起疼痛的物质和降低疼痛的敏感性等方法来缓解疼痛。·我国春秋战国时代的
医书《黄帝内经》记载了针灸治疗头痛、耳痛、腰痛和胃痛等疼痛病症。·1930年～1940年是现代疼痛治疗发展的重要阶段。193
6年美国麻醉学家Rovenstine教授创建了疼痛门诊（painclinic）。·50年代以后世界各国相继设立了疼痛门诊或
病室，开展以神经阻滞为主要方法的疼痛治疗工作。．1999年在维也纳召开的第九届世界疼痛大会上首次提出疼痛不仅仅是一种
症状，也是一种疾病。．2000年在美国加州圣迭戈召开的第十届世界疼痛大会上，与会专家对慢性疼痛是一种疾病已达成共识。．目前，在
美国、欧洲各国和日本，疼痛诊疗被规定为医院的一项基本服务内容。．2007年7月16日，卫生部签发了“卫生部关于在《医疗机构治疗
科目名录》中增加‘疼痛科’诊疗项目的通知”文件（卫医发【2007】227号），确定在《医疗机构治疗科目名录》（卫医发【1994】第
27号文附件1）中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码“27”，要求在2级以上医院成立疼痛学科。二疼痛的分类（一）
按疼痛的程度分类·微弱疼痛：似痛非痛，复合酸麻沉重感等。·轻度疼痛：范围局限，隐痛。·中度疼痛：较为剧烈，尚能忍受。·剧烈
疼痛：难以仍受，自杀自伤行为。（二）按疼痛的病程长短分类·急性疼痛，起病突然的剧烈疼痛，如急性损伤，急性炎症，心肌梗死，脏器
穿孔破裂等引起的疼痛。·慢性疼痛，发病缓慢或由急转慢，超过6个月者，如慢性腰腿痛，晚期癌痛等。（三）按疼痛的深浅部位分类·浅
表痛：位于皮肤粘膜，特点是定位明确，局限，锐痛，压痛明确。·深部痛：内脏、肌腱、关节、韧带、骨筋膜等部位的疼痛。内脏痛定位不明确
，对刺激分辨能力差，一般为钝疼。（四）按疼痛的表现形式分类·局部痛：病变部位局限，多为感受器或神经末稍受刺激所致。·放射
痛：指神经根、干、丛或中枢神经受到病变的刺激，疼痛不仅发生于局部，且沿受累的神经向末稍方向传导，使其分布区内也出现疼痛。·扩散痛
：指一个神经分布受到刺激时，除疼痛在该分支支配区放射外，尚可扩散到另一个神经分支。·牵涉痛：属于一特殊的扩散痛，指内脏痛扩散到远
离脏器的体表，出现疼痛。（五）按受累的神经分类·周围神经痛 1、躯体神经痛：躯体神经介导的疼痛，局部痛或放射痛，多为表浅痛。
2、自主神经痛：交感神经介导的疼痛，也叫交感神经痛。表现为扩散痛或牵涉痛，多为深部痛。·中枢神经痛：指脊髓、脑干、丘脑
、大脑皮层等中枢神经系统病变导致痛觉传导通路受损所产生的疼痛。（六）按疼痛发生的解剖部位分类可分为头痛、颌面痛、颈项
痛、肩痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、下肢痛、足痛、会阴痛等。三疼痛程度的评估方法与测量·口述描绘评分法（VRS）
分为四级：Ⅰ无痛；Ⅱ轻度疼痛；Ⅲ中度疼痛；Ⅳ剧烈疼痛。简单实用，不够精确。·视觉模拟评分法（VAS）0无痛，1
0剧痛。评分值越高，疼痛越重。目前临床上最常用的疼痛测量方法。四疼痛对生理的影响1.精神情绪的变化2.内分泌系统
3.循环系统4.呼吸系统5.消化系统6.凝血机制五慢性疼痛的治疗一．慢性疼痛的治疗范围慢性头痛（颈
源性头痛）颈肩痛和腰腿痛（颈椎病、肩周炎）四肢慢性损伤性疾病（网球肘）神经痛（三叉神经痛）周围血管疾病（血管闭塞性脉管炎）
癌性疼痛心理性疼痛1.三阶梯疗法（WHO）2．疼痛治疗方法药物治疗（三阶梯疗法）局部阻滞▲神经阻滞及毁损▲椎管内
注药▲物理疗法射频治疗▲臭氧疗法中医中药疗法疼痛治疗方法·物理疗法：直流、高中低頻电疗法，超激光，超短波，微波，磁
疗，热冷疗等。·电刺激疗法：TENS,SCS等。·射频治疗：软组织及周围神经射频热凝技术。中医中药疗法：中药内服外用，针灸
推拿疗法，拔罐及刮痧疗法，小针刀、长银针等。·自控镇痛技术(PCA)。·其他疗法：经皮给药镇痛法，牵引疗法，支具疗法，心理疗法
，催眠疗法，溶盘新疗法及玻璃酸钠关节注射疗法等。3.局部阻滞与神经阻滞疗法（一）局部阻滞疗法·肌肉、韧带、腱鞘、筋膜、
关节等组织的急慢性损伤，退行性病变所致的无菌性炎症均可进行局部阻滞治疗。·扇形阻滞或十字阻滞技术。·穴位或痛点注射。（二
）神经阻滞疗法概述神经阻滞是利用神经阻滞技术实施临床麻醉和疼痛治疗的专门学科，这种区域性神经阻滞技术在临床中占有很重要的
地位，已成为多种急慢性疼痛、痉挛和麻痹性疾病的有效治疗手段，也是诊断、鉴别诊断、预测和判断某些治疗措施效果的重要方法。·定义
直接在脑脊神经根、周围的神经干、从，交感神经节等神经附近注入药物或给与物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。·一般地说，神
经阻滞疗法作为总称，往往会强调疼痛的治疗意义，但是，面神经麻痹、面肌痉挛、突发性耳聋、手足多汗症及创伤不愈等非疼痛性疾病也是广泛的
适应症。·在实际的临床治疗中，其用途越来越广泛，是介于药物保守治疗和手术治疗之间的一种治疗方法，是最早的介入治疗。作用
机制1、阻断痛觉纤维，快速止痛。２、局部消炎、消肿。３、损伤神经的营养和修复。４、打断疼痛的恶性循环
。５、消除交感神经的高反应状态。６、阻滞运动纤维。解除肌肉痉挛。并发证及预防措施1、毒性反应
。2、全脊髓麻醉。3、气胸。4、神经损伤。5、其他如注射局部的瘀斑和血肿、穿刺针和
导管的断裂等。6、局部及全身感染。禁忌证1、全身感染性疾病。2、局部皮肤感染、畸形。3、局
麻药过敏。4、糖尿病、严重高血压、心脏病等。5、有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。6、低血容量者，不宜施行椎管、腹
腔神经节及椎旁交感神经节阻滞。神经阻滞的常用药物1、局麻药、利多卡因、布比卡因等。2、B族维生素类。
3、肾上腺皮质激素类如强的松龙、得宝松、利美达松等。4、神经破坏药如无水乙醇、酚甘油等。5、其他如注射用水及高
渗盐水等。三叉神经阻滞疗法[适应证]·三叉神经痛的治疗和诊断。·恶性肿瘤引起的颜面部疼痛，多用神经破坏药。·带状疱疹后
神经痛，丛集性头痛，颜面部非典型性疼痛等[阻滞方法]三叉神经阻滞可在末梢，神经干和半月神经节等部位进行。一、眶上
神经阻滞术二、眶下神经祖滞术三、颏神经阻滞术四、上颌神经阻滞术五、下颌神经阻滞术枕神经阻滞疗法[适应证]枕部疼
痛的治疗，肌紧张性头痛，外伤性颈部综合征。[阻滞方法]1、体位：患者俯卧位或坐位。2、穿刺点：自枕外隆突与乳突尖连线的中点。
3、穿刺方法：先在穿刺点处触摸枕动脉，用6-7号针在其内侧垂直进针，触到枕大神经后，有放射痛，可注入阻滞液。[注意事项]在
枕大、小神经寻找异感时避免损伤神经。[并发证]穿刺部位易出血，拔针后应当压迫局部数分钟。肋间神经阻滞疗法[适应证]1、手
术麻醉及术后镇痛。2、肋骨、胸骨骨折等疾病引起的疼痛。3、胸椎、肋骨转移癌。4、带状疱疹、胸膜炎等感染性疾病引起的疼痛。5
、交感神经性疼痛与外周性疼痛的鉴别诊断。[阻滞方法]患者取侧卧位，患侧向上，患侧上肢上举。局部消毒后，左手拇指固定拟阻滞
神经所对应的肋骨表面皮肤，针尖触及肋骨面后，逐渐移至肋骨下缘，当穿刺针有落空感时，表明针到达肋下缘，再进针2-3mm，即达肋下沟内
，回抽无血、无气，注射阻滞液3-5ml.[注意事项]肋间神经的重叠分布要求痛区的上一位和下一位肋间神经一同阻滞，才能保证
完善的阻滞效果。预防气胸的发生，关键在于操作手法，穿刺针滑动时不远离骨面，让肋骨作为保护屏障。[并发症]气胸、局麻药中毒、肋间
神经炎。坐骨神经阻滞疗法[适应证]1、干性坐骨神经痛：如梨状肌综合征、坐骨神经炎或其他原因所致坐骨神经痛。2、神经分布范
围的镇痛：如大腿后侧，小腿及足外伤或手术后的剧烈疼痛。3、下肢神经血管性疾患：如血栓闭塞性脉管炎，雷诺病等。[阻滞方法]
在髂后上棘与大转子之间作一连线，经此线中点作一垂线，垂线下3cm处为穿刺点，用7号10cm长针经皮丘垂直穿刺，直至出现放射性异
感后，退针2mm，回抽无血，可注入10-15ml阻滞液，一般不可毁损此神经。[注意事项]注意回抽无血液再注药，不宜盲目寻
找异感，避免神经损伤。[并发症]局麻药毒性反应，短暂感觉障碍。骶管阻滞疗法[适应证]1、肛门，会阴部和外生殖器疼痛
性疾病以及尾痛症的止痛与检查。2、由于脊神经根受压引起的腰腿痛和坐骨神经痛。3、治疗下肢血栓闭塞性脉管炎，下肢冻疮，有扩张血管
及止痛作用。4、阳痿、阴茎异常勃起。5、产科分娩时镇痛，人工流产时镇痛。6、癌症止痛。[阻滞方法]患者采取俯卧位，
在髋关节下垫一厚枕。摸清骶管裂孔，常规皮肤消毒，铺巾，用带有7号针头的注射器垂直刺入皮肤，缓慢进针，当遇到韧性阻力时，即为骶尾韧带
，继续进针，突破骶尾韧带时有阻力消失感，回抽无血液及脑脊液，注入5ml试验量通畅且无皮肤鼓胀，证实针尖确实在骶管内而非皮下或蛛网膜
下腔，分3次注入全量药液。[注意事项]1、骶管穿刺成功的关键，在于穿刺针的方向。2、注药完毕，患者仰卧在治疗床上观察休息1-
2小时。3、为防止局麻药毒性反应，穿刺回抽有血液时，应放弃骶管阻滞。4、骶管阻滞疗法，其针头绝不能超过S2平面。5、推注药液
不能过快。[并发症]1.少数患者出现下肢暂时性发软、无力或麻木感。2、局麻药毒性反应、血压下降、骶管感染等。星状神经节阻滞
疗法（SGB）[适应证]1、头、颈、上胸部的带状疱疹、反射必交感神经性萎缩症、多汗症。2、头部疾病：包括偏头痛、紧张型头痛
等到。3、面部疾病：末梢性面神经麻痹，面部痛等。4、眼部疾病：视网膜血管闭塞症、视神经炎等。5、耳鼻喉科疾病：包括突发性耳聋
、耳鸣、过敏性鼻炎、美尼尔病。6、颈部、肩胛、上肢疾病。7、心脏病：心绞痛、窦性心动过速等。8、呼吸系统疾病：支气管哮喘、慢
性支气管炎等。9、SGB对机体内稳态功能的调节：如原发性高血压病和低血压病、慢性便秘和腹泻、甲状腺功能亢进症和甲状腺功能低下症等
。10、SGB对神经系统、内分泌系统、免疫系统功能的调[阻滞方法]1、体位：患者仰卧，肩下垫薄枕，微屈颈收下颌，使颈前肌放
松。2、进针点：进针点以C6横突前结节为指标，距正中线外侧平均1.5cm，水平面以环状软骨为标准，平均位于胸锁关节头侧3cm。
3、穿刺方法：用左手食指或中指于胸锁乳肌内缘先触到C6的前结节，于此处将胸锁乳突肌、颈总动脉皆拨向外侧，使针由皮肤至横突间距离缩至
最小。用左手食指端压在C6横突尖上，于此指端内侧垂直进针。一般针刺入2.0-2.5cm即可达横突。针抵横突，回抽无血液及脑脊液后，
注射试验剂量1ml，无不良反应后再缓慢注入全量。[注意事项]1、穿刺前用手向外拨开软组织及寻找C6前结节最为重要。2、不但注
药前要反复回吸，注药中也需反复回吸。3、C7入路虽为理想，但危险性高，以选取用C6入路为好。4、双侧SGB同时阻滞，易产生并发
症，应避免。[副作用]星状神经节阻滞的主要副作用有Horner''s综合症，如瞳孔缩小、上眼睑下垂、鼻腔充血、鼻塞等。[并
发症]喉返神经阻滞，臂丛阻滞，膈神经阻滞，气胸，硬膜外阻滞，蛛网膜下腔阻滞，，局部感染及硬结等。硬膜外阻滞疗法[适应证]1
、脊神经分布区域内的急慢性疼痛。2、外周血管疾患。3、癌痛的硬膜外阻滞镇痛。4、术后镇痛，无痛分娩。[阻滞方法]1、阻滞
用具：硬膜外穿刺包。2、体位：患者取屈膝侧卧位。3、进针点：主要根据病变区域的神经支配选择相应的脊突间隙。也可借CT片或X光
片。操作方法：病人取屈膝侧卧位，在选好的进针点先作皮下、棘上、棘间韧带局麻，然后用12号针刺破皮肤和棘上韧带，再用16号Tuo
hy穿刺针从针眼入脊间韧带，左手固定针体，右手捏住针尾，垂直缓缓进针，通过棘间韧带达黄韧带时，针下有坚韧感，继续向前推进，有阻力突
然消失的落空感时，停止进针，拔出针芯，用5ml注射器回抽，无血、脑脊液，注气注水无阻力，即可置入硬膜外导管。置管时应没有阻力，置入
合适的深度后，右手固定导管，左手拔出穿刺针。穿刺点局部无菌包扎。[注意事项]·血压下降：多由交感神经被阻滞所致，血管扩
张，回心血量减少，血压降低。应密切观察，必要时补充血容量。·呼吸抑制：多因阻滞平面过高致呼吸肌麻痹，应密切观察呼吸变化，必
要时吸氧，并做抢救准备。·恶心呕吐：交感神经阻滞后迷走神经兴奋性相对过高，加上血压降低、缺氧等因素可产生恶心、呕吐，对症
处理。[并发证]1、脊神经根损伤或脊髓损伤。2、异常广泛阻滞或全脊麻。3、硬膜外腔出血及血肿。4、硬膜外脓肿。5、断针
、折管。6、血管扩张与低血压。7、膀胱功能的影响。股神经阻滞疗法[适应证]股神经支配区域的疼痛。[阻滞方法]1、
体位：患者取仰卧位，患侧大腿稍外展，外旋。2、穿刺点：在腹股沟韧带中点下方1cm，股动脉搏动点外侧0.5cm处。3、操作方法：
操作方法：操作者立于患者的健侧，左手食指尖触清楚股动脉搏动，轻轻向下并稍向内侧按压，以保护血管，右手持注射器沿左手食指在外侧于进针
点快速进针至股三角，深筋膜深层水平，出现异感，回抽无血液，注入镇痛液5-10ml。[注意事项]触摸到股动脉后方可按要求穿
刺，防止刺破血管。穿刺轻微缓慢，有异感出现可注药，不可损伤神经。[并发症]1、局麻药物误入血管。2、针尖刺入神经可出现短暂感
觉障碍。4.微创治疗·射频微创介入技术是一项国际最先进的微创技术和世界最前沿的疼痛治疗方法。具有微创、定性、定量、疗效确切
、安全和并发症少等特点。是治疗颈、腰椎间盘突出、三叉神经痛等最先进的方法之一。·射频发生仪产生射频电流，此电流从置于患处的活性电
极尖端流向置于患者臂部或腿部的弥散电极，活性电极和弥散电极之间构成射频发生仪的电回路，射频电流流过组织，产生电场。此电场对组织电解
质离子产生电作用力，使其以很快的速度前后移动。离子流在组织内的摩擦引起组织生热，让细胞在不同的温度值产生热凝调节、失去生物活性、体
积收缩或发生灭活致痛因子、炎症因子和消除水肿等的不同改变。热损伤最严重的部位是离电极尖端最近的部位。适应证1．临床症状明显，
包括持续性腰腿痛、跛行等。2．脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常，如直腿抬高试验阳性等。3．经CT或磁共振成像等影像学确诊为包容
性或单纯性椎间盘突出或膨出，并且影像学表现和临床症状体征相一致。4．经四周以上保守治疗效果不佳。5．经外科手术治疗或其他间盘微
创治疗效果不佳。6．经保守治疗但久治不愈的腰痛，无明显神经受压症状，但经影像学证实有相应平面的椎间盘病变，如椎间盘膨出，并排除其
他原因所致。·颈椎患者仰卧于手术床上，肩下垫薄枕；腰椎患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕。在C形臂下定位，然后用22C/
97mm/0.71mm/5mm经标记点，刺入靶点，并经X线机证实穿刺针的位置与术前的设计靶点位置相符，若定位准确，患者有神经根
刺激症状出现，这说明已准确找到靶点。也可在C形臂下行椎间盘造影，进一步确证射频针端在椎间盘靶点位置无疑。然后将与穿刺针相配套的电极
针置入穿刺针内，打开射频机，仪器显示阻抗在150Ω～250Ω之间，用高频和低频的电流刺激，患者无剧烈疼痛及下肢肌肉收缩现象，说
明毁损区域内无感觉神经及运动神经存在，依次用60℃→70℃→80℃→90℃行温度测试60s，连续治疗4个周期，每个周期100s
。注意事项·严格各种测试，避免神经损伤；逐渐升温，适应后可靶点消融。·温度不可过高，避免形成局部结痂。·必须注意
靶点和穿刺点准确选择，避免误穿和疗效差；严格掌握适应证。5.臭氧介入治疗的原理·椎间盘突出症导致腰腿痛的主要原因有两
个方面：神经机械性受压，神经根的无菌性炎症。臭氧具有极强的氧化能力，将它注射入突出的椎间盘髓核组织中，可以瞬间氧化髓核组织内的蛋白
多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，细胞产生蛋白多糖减少后，髓核组织的渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内压
力，使症状得以消除，达到治疗的目的。同时臭氧具有抗炎和镇痛的作用，可以消除神经根部的无菌性炎症，从而达到从根本上治愈的目的。·
颈椎患者仰卧于手术床上，肩下垫薄枕；腰椎患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕以增大相应的椎间隙而便于穿刺，根据术前确定的治疗节段及设
计的穿刺途径在C型臂及X线机下确定皮肤穿刺点并作标记。常规消毒铺巾，用无菌罩罩好C型臂机头，选用22C/97mm/0.7mm
的穿刺针，通过标记点，刺入目的间盘，并经X线机证实穿刺针的位置与术前的设计位置相符，一般情况下，定位准确，患者有神经根刺激症状出现
，这说明已准确找到位置。可在C型臂下行椎间盘造影，进一步确证穿刺针端在椎间盘设定位置无疑，注入30μg/ml～60μg/
ml臭氧1ml～2ml。[注意事项]1．臭氧的消炎氧化作用，可以消融髓核的同时发挥强抗炎作用；但是，对于纤维环已经破裂，
髓核脱出的时候，椎管内，根袖神经根部位的炎症可能在疼痛以及其他症状的发生中起到更重要的作用，单纯消融髓核也许可以使突出的椎间盘回缩
，但是结合椎管内神经根部位抗炎效果会更好，复发率也会低。2．在治疗中发现有胸闷、呼吸困难、角膜刺激等类似典型的臭氧致使呼吸道过敏
的症状，通过脱离臭氧环境、吸氧、镇静处理可使该症状消失；注射臭氧治疗后24h内下腹区可有轻度胀感、腰部周围酸困感、当晚排尿稍费力
、穿刺本身可以引起相应的神经根刺激症状，表现为肢体局部胀、麻。以上症状仅少数患者出现，一般不需处理，24h基本自行缓解。6.小针刀治疗的作用机制·软组织损伤后，所产生的黏连、瘢痕使肌肉韧带、筋膜、腱鞘、滑囊的位置和运动时的方向发生改变，运动功能受损，破坏了脊柱的力学平衡，引起疼痛。·小针刀疗法利用小针刀的“刀”的作用，剥离黏连组织，松解肌肉的痉挛，减压疏通滑囊的闭锁，切碎瘢痕硬结，改善、恢复局部的血供，降低局部致痛物质，如缓激肽、5-羟色胺、P物质等的含量，提高局部氧分压，消除炎症。通过上述的作用，使脊柱周围软组织的功能得以逐渐恢复或改善，逐渐改善或恢复脊柱的外源性动力平衡，起到保护脊柱功能活动的作用。小针刀疗法的适应证·软组织慢性损伤性病变。常用的剥离方式有：·1）顺肌纤维、或肌腱分布方向做铲剥—即针刀尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作（不是上下提插），使横向黏连的组织纤维断离、松解。2）做横向或扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向黏连的组织纤维断离、松解。3）做斜向或不定向的针刀尖端划摆动作，使无一定规律的黏连组织纤维断离松解。4）剥离动作视病情有无黏连而采纳，注意各种剥离动作，切不可幅度过大，以免划伤重要组织如血管、神经等。 |
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