2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识（三）
(3)尿激酶与rt-PA比较：国外已开展多项临床研究比较不同溶柃药物的疗效和安全性。1992年法国Meyer等开展了rt-PA与尿激酶治疗急性大块PTE的比较研究，结果表明使用100mgrt-PA输注2h与输注尿激酶4400IU/kg/12h相比，rt-PA能够更快地改善肺动脉造影和血流动力学指标，治疗12h后两种药物的疗效相当。另外，有两个临床试验比较了2h内输注100mgrt-PA和15min输注0.6mg/kgrt-PA，结果均显示15min输注方案与2h输注方案相比，血流动力学指标改善速度要略快于后者，另外出血事件的发生率也略高于后者，但差异均无统计学意义。
本专家共识建议：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12h疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期病死率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤。以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间。从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。
4．溶栓时间窗：肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。PTE溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织。更主要是尽早溶解血栓疏通血管，改善肺血流动力学，降低早期死亡的风险，并可减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在APTE起病48h内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14d内行溶栓治疗仍有一定作用。
5．溶栓治疗过程中注意事项：(1)溶栓前应常规检查血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、x线胸片及心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。(2)备血，向家属交待病情，签署知情同意书。
(3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。(4)溶栓使用rt-PA时，可在第1小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则序贯在第2小时内泵入另外50mg。应在溶栓开始后每30分钟做1次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。(5)溶栓治疗结束后，应每2-4小时测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或<80s)时，开始规范的肝素治疗。常规使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日2次，且不需监测APTT。普通肝素多主张静脉滴注，有起效快、停药后作用消失也快的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2000-5000IU或按80IU/kg静脉注射，继以18IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5-2.5倍。(6)溶栓结束后24h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。(7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用直到INR达2.0-3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下公式推算减药后的INR值：INR下降=0.4+3.1×华法林剂量减少的％，必要时可应用维生素K予以纠正。对危急的INR延长患者，人重组Ⅶa因子浓缩剂迅速地防止或逆转出血。抗凝时限的文已做介绍。
6．溶栓疗效观察指标：(1)症状减轻，特别是呼吸困难好转。(2)呼吸频率和心率减慢，脉压升高，脉压增宽。(3)动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，pH下降，合并代谢性酸中毒者pH值上升。(4)心电图提示急性右心室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞或完全件右束支传导阻滞、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。(5)胸部x线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血流分布不均改善。(6)超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。
7．疗效评价标准：(1)治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。(2)显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7-9个或缺损肺而积缩小75％。(3)好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50％。(4)无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。(5)恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。(6)死亡。
(三)特殊情况治疗
1．大块PTE(目前也称为高危PTE患者)溶栓治疗策略：对于大块PTE，医院必须制定书面治疗方案和治疗措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一样，必须严格制定详细的治疗步骤。(1)一旦怀疑PTE，应静脉推注大剂量的普通肝素，因为目前缺乏低分子量肝素治疗此类高危患者资料；(2)开始静脉输注肝素以便达到目标APTT值至少80s；(3)控制液体入量避免过多液体摄人加重右心衰竭；(4)使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；(5)迅速评价患者有无溶栓适应症及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；(6)如果溶栓风险太大，有禁忌证可考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓(尽管没有更多循证医学证据来支持这种治疗方法)；(7)不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血而使后果难以处理；(8)成立由心内科、呼吸科、急诊科、放射科及胸外科等多专业临床医师组成的专业团队，具备快速病史采集、体格检查、实验室检查，迅速制定诊疗策略的能力，这对于成功治疗十分关键。如接诊医院无诊治条件，建议尽快转运患者到专科诊治中心。
2．妊娠PTE的溶栓治疗：有一项对36例妊娠期间使用溶栓剂妇女的资料，其中大约1／3存大块PTE。因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女应用。然而溶栓治疗后孕妇总的出血发生率在8％左右，通常是阴道出血。与单用肝素治疗大块PTE的病死率相比，这种出血风险可以接受。注意分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科取栓手术无法马上进行的情况下可谨慎溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应证与其他PTE患者相同。
3．右心血栓：PTE患者合并右心血栓的发生率为7％～18％。PTE合并右心血栓，特别是活动性血栓时，血栓很可能从右心进入肺动脉，早期病死率可高达80％～100％。国际PTE注册登记协作研究首选溶栓治疗，但14d病死率超过20％。另外外科或者经导管血栓清除术也是可以选择的治疗方法，但是相关资料较少。外科血栓摘除术适用于那些通过卵圆孔横跨于房间隔的血栓。需要强调，本类患者单独抗凝疗效较差。
4．经静脉导管碎栓+溶栓：通过导管直接在肺动脉内输注rt-PA溶栓(剂量较静脉输注方法少)和体静脉输注溶栓相比优势并不明显。但是对于血栓栓塞于肺动脉近段的高危APTE患者，当有溶栓禁忌证或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓可明显改善肺循环血流动力学指标，因为血栓破碎而增加溶栓药物与血栓接触的表而积，进而增加溶栓药物的效率并降低溶栓所需要的药物剂量。需注意，当血流动力学改善后就应终止治疗，而不是以造影结果为参照标准。
九、小结
APTE目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期病死率有明显下降趋势；但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对APTE的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性大块PTE溶栓抢救经验。本专家共识旨在提高我国临床医师对APTE的诊断意识，规范临床诊治行为，制定适合我国国情的APTE治疗方案，尤其是危险度分层用于指导治疗策略的概念，对于绝大多数临床一线医师正确处理确诊的症状性PTE具有重要意义。
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