便秘的中西医同步缓解疗法
北京中医药大学东方医院刘仍海
?
一、便秘的定义
便，是指排便；秘，音“bi”同“闭”，意是闭塞不通。《辞海》对便秘的解释为“排便次数少，粪便干燥。”《现代汉语词典》解释为“粪便干燥，大便困难而次数少的症状，也作便闭”。
便秘是一个症状，是患者对排便状况不满意的一个主观表述，其可能是生理上的，也可能是心理上的，也可能是病理上的。
二、便秘的表现
（一）排便次数少
正常的排便次数一日三次，一日两次，一天一次，两天一次，三天一次。
（二）粪便干硬
粪便性状共7型：1、2、3型称为粪便干硬（羊粪球样粪便）。通常将1、2型称为干硬，3型称为比较干硬。
（三）排便困难
1.排便费力。
2.排便时间长（＞5分钟）。
3.粪便不能排出。
4．便后仍有便意，但能排出。
5.运用开塞露，或灌肠，或洗肠。
6.用手法协助。
（四）排便不尽
1.排便困难，便后仍有便意，自觉粪便没有排尽。
2.肛门直肠炎症或其它因素刺激。便意明显，没有粪便。
3.感觉异常。
4.心理因素。
三、便秘的患病率
（一）国内：3.19%-17.60%；其中北京：6.07%；女性＞男性；随年龄升高，10岁以下者较高。
（二）国外：1.9%-27.2%，多在12%-19%，女性与男性之比为2.2：1，年龄在65岁以后逐渐增高。
四、便秘的病因
（一）饮食因素
1.进食量过少。
2.饮水量不够。
3.纤维摄入不足。
4.其它饮食因素（饮酒、嗜食辛辣、饮咖啡和茶等）。
（二）生活因素
1.不良排便习惯：包括不定时排便及排便时读书等。
2．生活起居变化。
3.缺乏体育锻练。
（三）精神心理因素
1.精神过度紧张。
2.心理因素。
3.惧怕排便。
（四）滥用泻药
1.减肥。
2.美容。
3.排毒。
4.追求排便时快感。
5.寻找各种借口。
6.夸大便秘的危害。
7.医源性：食用剌激性泻药（含蒽醌类药物），如大黄、决明子、芦荟、番泻叶、果导片，易引起泻药型的便秘甚至黑便秘或导致结肠的炎症、息肉甚至结肠癌。
（五）药物因素
1.镇痛药：如吗啡。
2.解痉药：如阿托品。
3.抗酸药：硫糖铝。
4.抗高血压药：硝苯地平。
5.降血脂药：如消胆胺。
6.抗心律失常药：如胺碘酮。
7.镇咳药：如咳必清、可待因。
（六）神经激素因素
1.神经的损伤。
2.神经系统疾患。
3.消化道激素。
4.类固醇激素。
（七）疾病因素
1.肠道疾病。
2.腹腔内疾病。
3.肛管直肠疾病。
4.直肠梗阻性疾病。
5.肠道外疾病。
五、便秘的分类
（一）根据发病的部位
1.结肠传输功能障碍型（结肠慢传输型）。
2.直肠排空功能障碍型（出口梗阻型）。
3.混合型。
（二）根据病因分类
1.器质性便秘。
2.功能性便秘。
（三）根据发病的时间
1.急性便秘：粪嵌塞、肠梗阻等。
2.慢性便秘。
（四）根据便秘的严重程度
1.重：症状严重、持续。严重影响生活。不能停药或治疗无效。
2.中：间于两者。
3．轻：症状较轻，不影响生活，一般处理有效，无需或少用药。
六、便秘的诊断
（一）病史
1.排便频度。
2.粪便性质。
3.排便时间。
4.排便持续时间。
5.排便困难程度。
6.发病的缓急。
7.精神状况。
8.伴随症状。
9.诊疗过程。
10.用药史。
（二）检查
1.一般检查：
（1）体格检查（肛门指诊）；
（2）内窥镜（直肠镜、结肠镜）；
（3）X线检查（结肠造影）。
2.特殊检查
（1）结肠传输功能检查：口服不透X线的标志物，定时拍摄腹平片，追踪观察标志物在结肠内运行的时间、部位，判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的一种诊断方法。
（2）排粪造影：排粪造影是指将造影剂注入被检查者的直肠和结肠内，在其排出前，排出时及排出后等状态下分别拍摄X片，动静态结合地观察肛管、直肠及盆底功能变化的一种检查方法。
（3）肛管直肠压力测定：肛管直肠测压是通过肛管直肠压力测试仪检测肛管直肠内压力和肛管直肠间的生理反射获得实际测量时的有关肌肉活动资料，以了解肛管直肠的功能状态。
（4）盆底肌电图检查。
（5）气囊逼出试验。
七、便秘的诊断标准
目前国际有罗马标准和便秘诊断指南。国内有便秘诊治暂行标准和慢性便秘诊治指南。
慢性便秘的罗马III标准：
目前在临床、科研等工作中最常见的是罗马III标准。具备在过去6个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：
1.＞1/4的时间有排便费力；
2.＞1/4的时间有粪便呈团块或硬结；
3.＞1/4的时间有排便不尽感；
4.＞1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠阻；
5.＞1/4的时间有排便需用手法协助；
6.＞1/4的时间有每周排便＜3次。
在未服泻药的情况下不存在稀便，不符合IBS的诊断标准，同时可以除外器质性病变，可以称为慢性便秘。
八、便秘的治疗
（一）一般治疗
1.认识便秘；
2.足够的进食量；
3.充分的饮水量；
4.良好的饮食习惯；
5.足量的纤维素；
6.正常的排便习惯；
7.良好的睡眠；
8.适当的运动。
（二）中医辨证分型
1.实证：
分为三种证型：第一、肠胃积热证，治法为泻热导滞、润肠通便，方用麻子仁丸。第二、气机郁滞证，治法为顺气导滞，方用六磨汤。第三、阴寒凝结证，治法为温里散寒通便，方用大黄附子汤。
2.虚证：
分为三种证型：第一、气虚便秘，治法为益气润肠通便，方用补中益气汤。第二、血虚便秘：治法为养血润肠通便，方用四物汤、润肠丸。第三、阴虚便秘：治法为滋阴润肠通便，方用麻仁丸、增液汤。第四、阳虚便秘：治法为温阳通便，方用济川煎、温脾汤。
3.虚实夹杂证：
（三）中成药治疗
（四）中医外治
1.针灸：
治法为虚证用补法、实证用泻法、寒证用灸法。选穴：主穴为大肠俞、天枢、支沟。随证配穴为热盛：加曲池、合谷；气滞：加中脘、太冲；气血两亏：加脾俞、胃俞、足三里；下焦虚寒：灸神阙，气海。
2.耳穴压豆：
耳穴贴压疗法是用质硬而光滑的植物种子或具有一定形状和质地的药物及制品粘贴在耳廓表面的穴位上，并施加一定压力，以达刺激耳穴、防治疾病的一种方法。主穴为肺、脾、大肠、直肠、皮质下、便秘点。配穴为胃、腹、三焦。
3.穴位埋线：
穴位埋线疗法，是将不同型号的羊肠线，根据需要埋入不同的穴位，通过羊肠线对穴位的持续弱刺激作用(相当于持续留针)，达到治疗疾病的目的。选穴为天枢、腹结、足三里、支沟、大肠俞、会阳、委阳、腰奇。
4.中药敷脐：是将药物敷于患者的脐部，常用药物有沉香、炒莱菔子、生白术等。
（五）西药治疗
（六）其它治疗
选用生物反馈、结肠水疗、心理治疗、灌肠、开塞露等其它疗法。
1.生物反馈：生物反馈疗法是一种生物行为治疗方法，让患者根据其观察到的自身生理活动信息调整生理活动，并学习控制内脏器官活动，从而达到减轻或消除异常生理变化的目的。治疗便秘的生物反馈方法是运用任何一种能记录直肠肛门压力或肛门外括约肌(EAS)的肌电图(EMG)活性的设备，利用测压反馈、肌电图反馈或二者的组合为有效的生物反馈训练提供感性的信息。
2.结肠水疗：指的是通过一种专门的设备，经肛门向结肠内注入净化处理过的温水，对整个大肠进行清洁灌洗的一种治疗和保健的方法。具有以下功效。第一、协助患者及时地排出粪便。第二、彻底清除肠腔内的滞留的宿便。第三、软化肠腔内干硬的粪便。第四、恢复肠粘膜的正常分泌和运动功能。需要提醒的是结肠水疗治疗便秘，是治标不治本的方法，可以改善患者便秘症状，但是不能长期应用。
（七）外科治疗
便秘除了外治治疗、药物治疗以及其它治疗方法以外，亦可以通过外科治疗，外科手术治疗主要应用于久治不愈的顽固性便秘通过保守治疗和其它方法都不能改善时考虑行手术治疗。
1.结肠慢传输型：手术方法主要是全结肠切除术、次全结肠切除术、部分结肠切除术、结肠旷置术。
2.出口梗阻型：
主要包括直肠前突、直肠粘膜内脱垂（直肠内套叠）、盆底疝、会阴下降、耻骨直肠肌痉挛综合征、内括约肌失弛缓综合征。
常见手术方法包括直肠前突经阴道（直肠）修补术、直肠粘膜脱垂注射术、PPH术、耻骨直肠肌部分切断术、挂线术、盆底悬吊术。
九、便秘的预防
（一）便秘认识的误区
1.每天必须排便一次。
2.排便量少是不正常的。
3.排便少会中毒。
4.吃的很多就应该排出很多。
5.便秘不需就医，自已用点药就好了。
6．适当的腹泻对身体有好处。
（二）便秘的危害
1.便秘与美容。
2.便秘与衰老。
3.便秘与胃肠功能。
4.便秘与精神症状。
5.便秘与大肠癌。
6.便秘与肛肠疾病。
7.便秘与心脑血管意外。
（三）注意事项
1.不要夸大便秘的危害。
2.不能滥用泻药。
3.便秘的危险信号。
4.咨询专科医生。
5.去正规医院就诊。
6.足够的进食量：
饮食的量与排便功能直接相关，饮食太少，则形成粪便的成分不足，粪便的量就会偏少。肠道得不到适度的充盈，蠕动功能减弱，容易引起便秘。因此，每天均应进食一定量的食物，以利于大便的形成，得以维持正常的排便功能。
7.良好的饮食习惯：
（1）建立良好的饮食习惯，不偏食、不挑食。
（2）饮食结构要合理，以膳食纤维为主，多吃米谷、薯类、豆类、瓜果蔬菜，多喝水。
（3）不宜饮烈酒、浓茶、咖啡，不吃辣椒、咖喱等刺激性食物。
8.充分的饮水量：
水是机体必不可少的物质，对有便秘倾向的人来说，摄入足量的水分更为重要。水分可以润滑肠道，还可参与大便的形成，并使大便软化，以利于排出。如果水分偏少，大便常干涩难行，因此，每天应摄入足量的水分。饮水量应达每日2000ml左右，且不宜多饮茶或含咖啡的饮料，以防利尿过多。
9.足量的纤维素：
（1）纤维素在肠道不易被吸收，具有亲水性，能吸收水，使食物残渣膨胀并形成润滑凝胶，在肠内易推进，能刺激肠，利于激发便意和排便反射。
（2）维持成人正常排便的食物纤维摄取量为每日20g。
10.正常的排便习惯：
（1）有规律的排便。
（2）不能忽视便意。
（3）不能蹲厕过久。
11.良好的睡眠：
睡眠不好对便秘患者十分不利，因为睡眠不好时大脑处于兴奋状态，导致胃肠的分泌和运动功能失调，消化能力下降，出现食欲不佳、腹胀、大便规律紊乱等症状。
12.适当的运动：
（1）适当增加运动量，可促进直肠供血及肠蠕动，因而有利于排便。
（2）运动的内容和方法，根据个人的性别、体力等情况而定。
痔的微创治疗
北京中医药大学东方医院高杰
?
一、痔
（一）痔的源流
1．中医对痔的认识有悠久的历史。
2．商代《山海经》最早提出痔的病名。
3．春秋《足臂十一灸经》中记载“寺”同“痔”
4．《五十二病方》最早记录了痔的分类和证候。
5．《神农本草经》记载了２１种治疗痔瘘的药物。
6．国外称痔为“Haemorrhoids”或“Piles”，但这两字的涵义完全不同。Haemorrhoid从希腊字Haemorrhoids而来，意指出血（haem为血，rhoos为出），这是以出血为临床特征命名的，但不是所有的痔都有出血，有些痔可从不出血。以后又从拉丁语Pila而命名为Piles，Pila为“球的”意思，这是从痔的外形而命名的，这泛指所有类型的内、外痔，目前英国学者称痔为“Piles”。
（二）流行病学
痔是影响人类健康最常见的疾病之一，其真正的发病因素不详，过去有所谓的十人九痔，十人十痔疮，发病普遍，1977年全国155个单位普查了57927人，患肛肠疾病共有33837人，总发病率为58.4%。其中痔的发病率占87.25%，以内痔为最多，占59.86%，外痔占16.01%，混合痔占24.13%。以上情况足以说明痔是常见病及多发病。
（三）中医学认识
1．中医认为痔有广义和狭义之分
（1）广义的痔：泛指所有肛门病，如肛裂称为钩肠痔，直肠癌称为锁肛痔，直肠息肉称为息肉痔等。
（2）狭义的痔：指的是西医所说的痔。
（四）定义
痔是发生于肛管处的常见疾病，临床上根据其发病部位、病理特点、及临床表现将痔分为内痔、外痔和混合痔。
1．内痔：是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理变化和（或）异常移位。
2．外痔：是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛的病理性扩张和血栓形成。
3．混合痔：是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。
二、痔的病因病理
（一）中医学认识
中医认为脏腑本虚、气血亏损是痔的发病基础，而情志内伤、劳倦过度、长期便秘、饮食不节、妇女妊娠等为诱因，使脏腑阴阳失调，气血运行不畅，经络受阻，燥热内生，热与血相搏，气血纵横，经脉交错，结滞不散而成。
（二）发病机制
20世纪80年代以来通过对病因的研究对痔的发病机制有了新的发现如直肠海绵体学说、肛垫移位学说、窦状静脉扩张学说从血液、病理组织学、直肠上动脉和窦状静脉的关系方面比较科学的阐明了痔的本质。
1．直肠海绵体学说（Hason，1773）：从血管的角度阐明内痔发生的主要原因动脉血供过剩。
2．肛垫移位学说（Thomson，1975）：肛垫位于直肠末端的右前、右后和左侧3各部位，其黏膜层和黏膜下层内有联合纵肌的分支——Treitz韧带、小动脉和窦状静脉丛。肛垫是正常的解剖结构，有固定黏膜肛管的作用。肛垫病理性肥大和移位——痔病。
3．窦状静脉扩张学说（宫岐治男，1975）：是指直肠上动脉的终末分支在齿状线附近与同名的静脉直接吻合，不通过组织间的动、静脉毛细血管网的间接吻合——洞状静脉（窦状静脉）。
（三）肛垫
1．定义：肛垫位于肛柱区,为齿状线上方1.5-2cm的环形带，上界为肛-直肠线，下界为齿状线。肛垫内由三个明显的血管团，借”Y”形沟分割成右前、右后、左侧三块。肛垫上皮是肛缘皮肤与直肠黏膜两种上皮重叠而成的ATZ上皮，肛垫上皮内富含各种感觉神经末梢器，产生便意及辩别觉，是诱发排便反射的感觉中心。
2．肛垫主要成分：肛垫主要成分是血管、Treitz肌和结缔组织。
（1）血管成分是肛垫的主体结构，肛垫内含有丰富的动静脉吻合—窦状血管,为肛垫内独特的血管模式,构造如阴茎海绵体,有勃起组织的特性,参加肛门自制—精细控便功能。
（2）动静脉吻合：正常的动静脉吻合功能是指动静脉吻合关闭，毛细血管前括约肌开放，血液从动脉经毛细血管网进入静脉。动静脉吻合功能障碍是指使动静脉吻合开放，毛细血管前括约肌收缩，动脉血直接经动静脉吻合进入静脉。动静脉吻合是肛垫的血量调节器，动脉血经吻合管直接进入静脉，导致痔静脉血动脉化，吻合管能自由开放，痔体大小可随其供血量的多少而改变，吻合管的开闭受神经体液调节。腹压增加时，吻合管开放，动脉血流进入静脉，肛垫充血增大，肛垫内压升高，阻止直肠内容物溢出，维持自制，腹压降低时，吻合管关闭，毛细血管开放，肛垫缩小，肛垫内压恢复正常，静息状态下维持自制。
（3）缸垫在维持肛门内息压中占有15%的作用。
（4）痔的微循环系统解剖生理学：静息时，动静脉吻合关闭，毛细血管开放，允许血液进行交换，动静脉吻合部分开放，维持肛垫体积大小，动静脉吻合管壁有调节肛垫内压的特殊神经末稍器。动静脉吻合调节障碍时毛细血管前括约肌痉挛，毛细血管关闭，吻合管突然开放，静脉内血量骤增，从而引起肛垫组织缺氧，肛垫充血肿胀，血液淤滞，组织水肿导致局部坏死、糜烂出血、血栓形成，此时痔表面可见怒张的静脉，因静脉内有经吻合管来的动脉血，故痔血为鲜红色。
（5）Treitz肌是肛垫的稳定结构：Treitz对静脉丛有网络，支持，约束作用；有排便后使肛垫向上回缩作用；Treitz随年领增长而退变、松弛。
三、痔的病理生理学
（一）痔区血供的来源及分布
直肠上动脉在直肠中部分为左右2支，其中右支又分为右前和右后2支，其3个终末支构成3个母痔，分别在右前、右后和左正中的位置。即：痔的血供主要来自于直肠上动脉，直肠上动脉三个分支形成三个母痔。
（二）病因病理与痔形成的已知因素
慢性腹泻，慢性便秘，直肠排空困难，久坐、久立、久卧以及与女性生殖期有关的因素，例如月经前综合征、妊娠、分娩等。
（三）病理变化
1．痔核黏膜、固有膜水肿，慢性炎症细胞浸润，或有糜烂、溃疡、出血。
2．黏膜下层疏松水肿。
3．静脉血管迂曲，管壁较薄，或厚薄不均，明显扩张。
4．小动脉充血、弯曲，管壁增厚或厚薄不均，管腔狭窄。
5．毛细血管压升高，扩张瘀血，通透性增高。
6．黏膜下肌(Treitz肌)分离、断裂、不完整。
7．黏膜下层血管周围间质中，胶原纤维增多，弹力纤维减少或断裂。
8．内痔的血液成分是动脉血，不是静脉血。
9．肛垫位于齿线上方右前、右后、左侧3处的黏膜下层和黏膜固有层。肛垫下移可使treitz韧带松弛、退化、断裂，使其间的窦状静脉从扩张、淤血。
10．Treitz韧带是联合纵肌向直肠壁（末端)分支的纤维，有固定黏膜肛管的作用。切除Treitz韧带可使黏膜、肛管发生松弛，破坏肛门功能。
11．排便、便秘可以增加直肠、肛管内压，使直肠上动脉分支充血和窦状静脉丛淤血，是内痔发生的主要原因。
12．手术时要保留Treitz韧带和与其联接的黏膜肌板首选非手术治疗，手术治疗提倡微创手术。
四、痔的分类与临床表现
（一）分类：内痔、外痔及混合痔。
1．内痔：
（1）定义：表面由黏膜覆盖，位于齿线上方，是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、窦状血管丛及动静脉吻合支发生的病理变化和（或）异常移位。常见于左侧正中、右前及右后3处。主要症状为便血脱出，次要症状为疼痛、肛门潮湿、便后擦不干净、肛门瘙痒、肛门下坠。
（2）内痔可分为：Ⅰ度：便血，色鲜红或无症状。肛门镜检查齿线上直肠黏膜隆起，直径超过两个钟点位置，无痔脱出；Ⅱ度：便血，色鲜红，排便时伴有痔核脱出，便后可立即还纳复位。肛门镜检查可见齿线上直肠黏膜隆起；Ⅲ度：排便或其他原因增加腹压时，肛内痔核脱出，需休息或手助方能还纳，可有便血；Ⅳ度：痔核持续脱出，不能还纳或还纳后易脱出，可有便血，可伴发绞窄、嵌顿。
（3）内痔并发症：嵌顿、贫血、潮湿瘙痒及肛门松弛。
2．外痔：
（1）定义：外痔表面由皮肤覆盖，是由直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下的静脉丛病理性扩张和血栓、或是由肛门皮缘感染、或因反复感染导致肛缘皮肤纤维组织增生而形成。主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下脓肿时可有剧痛。
（2）分类：炎性外痔，血栓性外痔，结缔组织性外痔，静脉曲张性外痔。
（3）静脉曲张外痔：无明显自觉症状，往往有轻度的肛门坠胀感，或肛门潮湿不适感。检查时可见肛门两侧或周围有柔软的半圆形隆起，且表皮常较松弛，而且这种隆起在下蹲时或排便时较为明显，而平卧休息时可以缩小，一般没有压痛。
（4）血栓外痔：用力排便后，在肛门缘皮下突然出现一个圆形的肿块，伴有明显的疼痛，肿块越大，疼痛越重，排便或活动时更为严重，甚至影响行走，患者常常坐卧不宁。肿块表面颜色暗红，触之较硬，光滑可动，位置表浅，多在皮下，触痛明显。
（5）结缔组织外痔：症状一般不明显，仅有肛门处轻度的异物感，或由于外痔的存在导致大便后粪便擦不干净而污染内裤的表现。检查时可以看到肛门存在着散在的或环状的或鸡冠状或不规则状的皮肤突起，表皮皱折增多、变深，并常伴有色素沉着，触之柔软无疼痛。在女性患者多位于前后位。
（6）炎性外痔：肛门皮肤皱壁或其它三种外痔继发感染时，称为炎性外痔，表现为局部充血、水肿，疼痛明显。
3．混合痔：
（1）定义：在齿线附近，为皮肤黏膜交接组织覆盖，是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合形成，括约肌间沟消失。具有内痔和外痔两种临床特征。在诊断混合痔时，应标明内痔的分期和外痔的类型。
（二）体征
1．肛门视诊：痔的诊断主要靠肛管直肠的检查，首先做肛门视诊，用双手将肛门向两侧掀开除1期内痔外，其他3期内痔都可在肛门视诊下见到，对脱水者最好在蹲位排便后观察，就可清楚看到痔块大小和数目的真实情况，特别是对环状痔诊断更有利。
2．肛门直肠指检：内痔无血栓或纤维组织化时不易渗出，较大内痔在齿线上方摸到皱皮内壁，和隆起样的结节，血栓外痔在痔的中心可触到软圆形的血栓，痔硬可活动有压痛，此外通过直肠指检，可以了解到直肠内有无其他病变，特别是直肠癌和息肉。
3．肛门镜检：检查先观察直肠黏膜出血水肿溃疡肿块等，排除其他直肠疾患后，后再观察齿线上方有无痔，若有则可见痔向肛门镜内突出，暗红色结节，此时应注意数目大小和部位。
（三）诊断与鉴别诊断
1．诊断：痔的诊断，根据病史、症状和体征，一般不难做出诊断。
2．鉴别诊断：
（1）直肠癌：临床上常将下段的直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因，是仅凭症状诊断，未进行指诊和肛门内检查，因此在痔的诊断中一定要做以上两种检查，直肠癌在直肠下可按到高低不平的硬块，表面有溃疡常常加钙，指套上有血染，特别要注意的是，内痔和环状混合痔与直肠癌有并存，绝不能看到内痔和环状痔就治疗，直至病人出现严重的症状才进行直肠指诊或其他的检查，明确诊断，这种误诊的惨痛教学临床并不少见。
（2）肛裂：特点是便鲜血、量较少，肛门疼痛成周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有索性的裂口。
（3）直肠息肉：多见于儿童，脱出的息肉一般为单个头园有长提，表面光滑，痔较内核硬，活动量大容易出血，多无喷射状出血状况。
（4）肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂的黏膜呈环形表面平滑，指诊时括约肌有松弛，环状痔的黏膜呈梅花状，括约肌并不松弛。
五、痔的治疗
（一）治疗原则
1．无症状的痔无需治疗。有症状痔的治疗的目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。
2．解除痔的症状应视为治疗效果的标准。
3．医生应根据病人情况、依据内痔的分期和外痔的类型，采用个体化的非手术或微创手术治疗。
4．一般治疗：包括多饮水，多进食膳食纤维，保持大便通畅，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴清洁等对各类痔的治疗都是必要的。
5．非手术治疗：
（1）Ⅰ、Ⅱ度内痔以非手术治疗为主。
（2）局部用药（栓剂、软膏、特别是保护肛管直肠黏膜的栓剂及软膏、洗剂等），改善局部血管丛静脉张力的口服药治疗。
（3）各种物理疗法，如激光治疗、微波治疗、远红外线凝固疗法、铜离子电化学治疗、冷冻疗法等。
6．手术治疗：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或脓肿在内的非手术治疗无效者。提倡采用微创治疗方法，尽量保留病变不严重的肛垫。注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症。
（二）微创治疗
1．注射疗法：
（1）概述：是治疗内痔常用方法之一。根据“酸可收敛，涩可固脱”治疗原则，采用注射消痔灵硬化液，通过闭塞直肠上动脉分支，使痔硬化萎缩、消失。适应症为各期内痔、混合痔的内痔部分，特别是出血痔应作为首选。具有无创、微痛、高效、远近期效果满意、无明显并发症和后遗症等优点。
（2）消痔灵四步注射：第一步，先在主痔核上部痔上动脉注射1比1浓度的消痔灵注射液1-2毫升；第二步，痔黏膜下注射1比1浓度的注射液，在结合中部进针刺入黏膜下层后
注射，使药液尽量充满黏膜下血管丛中，注射药量的多少，以痔核弥漫重度为度，一般三到六毫升；第三步痔黏膜固有层注射，第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，作为针尖退到基本的标志，注药后黏膜呈水泡状，即完成第三步，黏膜固有层部位的药物注射；第四步动脉静脉区注射，于下方的齿线上方0.1cm处进针，针尖进入黏膜下部最深处，每点注射药物1-2毫升，再边退针边注射药物1毫升，注射完毕后用手指反复揉压注射部位使药液均匀散开，以免集中吸收形成局部的黏膜坏死。
2．套扎疗法：
（1）概述：根据丝线结扎内痔的原理，通过器械将橡胶圈套入痔核根部，利用其较强的弹性作用，阻断内痔血流，造成痔核缺血、坏死、脱落，然后创面修复愈合，而达到除痔的目的。适应证为二、三度以脱出为主的内痔首选。具有操作简单，病人痛苦小，疗效确切可靠的特点。
（2）方法：套扎的方法有止血钳套扎法、钳夹式套扎器套扎法、负压套扎器套扎法（RPH)，因为前两种套扎法操作相对复杂，现在临床上也较少运用，负压套扎器套扎法（RPH)，是目前临床常用的套扎方法之一。
（3）负压套扎器套扎法操作步骤：患者取左侧卧位或截肢位置入透明的扩肛器，经透明扩肛器确定齿线的位置，链接自动套扎枪置负压吸引器将套扎枪头呈四十五度角置于需要套扎的组织接触，在负压抽吸下将组织吸入枪管内，当负压值达到0.08-0.10兆帕的范围时，转动开关将套扎释放套入套扎组织，打开释放开关，可见小指头大小的充血紫淤的套扎组织，操作要点，以出血为主的脱出不明显患者以出血位置痔核根部套扎在其上黏膜再套扎一组，单纯脱垂的患者，以脱垂的痔核根部套扎，在其对侧稍上方，黏膜呈倒三角形的位置再套扎，从而起到上提的作用
3．痔上黏膜环切订合术(PPH手术)
（1）概述：通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜层和黏膜下层组织（原则上不切除痔块，但对于大的痔块，严重脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半部），同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。由于黏膜下层给痔供血的动脉被同时切断，术后痔的血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩，其实质是保留肛垫的完整。
（2）适应证：Ⅲ、Ⅳ期或环状脱垂内痔和以内痔为主的混合痔。
（3）禁忌证：肛管严重狭窄，直肠黏膜严重纤维化，以外痔为主的混合痔和肛门失禁。
（4）操作步骤：扩肛后将特制的环形扩肛器插入肛管取出内栓，将荷包缝合，肛镜插入扩肛器内，在齿线上约4公分处，用20的可吸收光线和国产7号丝线，通过旋转核包缝合肛镜，顺时针做一圈或两圈，黏膜下荷包埋线；取出荷包缝合肛镜将pph吻合器扩大到最大限度，经肛管扩展器将其头端深入荷包埋线上方，收紧荷包线并打结，用配套的齿线器通过pph吻合器的侧口将缝线拿出，适当牵拉放线，使脱垂的黏膜，进入吻合器的套管，连接吻合器并激发同时完成直肠黏膜上的切除和吻合；吻合器激发后保持其关闭状态约20秒，以防止出血，将吻合器松开轻轻拔出，检查揭下的黏膜是否完整，如不完整需结扎处理，另外吻合口部位是否有出血，如有出血局部用丝线缝合止血。
肛瘘的诊断与治疗
北京中医药大学东直门医院张书信
?
一、概论
肛瘘是指直肠或肛管与周围皮肤相通的一种异常管道。又称肛管直肠瘘，中医称之为肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有的仅具内口或外口者。内口为原发的，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，有时不止一个。
我国肛瘘患者约占肛肠疾病发病人数的1.67～3.6%，国外约占8%～25%，多见于25～45岁的中青年，男性多于女性，男女比例5～6：1。新生儿和老年人也可发病。
我国是认识“瘘”最早的国家，《山海经》就有记载“食者不痈，可以为瘘”。《神农本草经》首次提出“痔瘘”，《疮疡经验全书》首称“漏疮”，《外科医案汇编》始名“肛漏”，《诸病源候论》提出“痔而不愈，变而为瘘”，《医学入门》对肛瘘的不同表现进行了分类，“瘘有穿肠、穿臀、穿阴”。
古代也有一些治疗瘘的有效方法，如《太平圣惠方》提出将砒霜溶于黄蜡中，捻为条，纳于痔瘘疮窍中治疗肛漏。《医学入门》、《外科正宗》都有“药捻脱管法”治疗肛瘘。《永类钤方》中首次提出用挂线法治疗肛瘘，肛瘘的挂线的方法现在还在沿用。古代也有一些关于肛瘘诊治方面特有的诊治器械，《外科图说》就记载有弯刀、钩刀、柳叶刀、银丝、过肛针、探肛筒等，银丝相当于现在使用的探针，探肛筒相当于现在使用的肛门镜。
二、肛瘘的病因及病理机制
（一）中医肛瘘的病因病机
关于肛瘘的病因病机，中医认为肛瘘的形成主要有三个方面的原因：第一，脏毒痈肿破溃，湿热余毒未尽，即湿热下注。所谓脏毒是指肛周的感染，相当于肛线炎和肛周的脓肿等，中医归为脏毒的范畴。破溃以后湿热余毒留恋不去，下注而形成肛瘘。第二，痔疮肛裂失治成瘘，即正虚邪恋。痔疮肛裂失治治疗不当或者是没有治疗，日久可以形成肛瘘，中医认为属于正虚邪恋。第三，肺脾肾三脏亏损，痨虫内侵，即阴液亏虚。所谓痨虫就相当于现在结核性的瘘管，结核性肛瘘中医认为属于阴液亏虚形成的虚症肛瘘。
（二）肛瘘病因与发病机制的传统观点
传统观点认为肛瘘绝大多数是肛管直肠周围脓肿破溃或切开后形成，少数由外伤和盆腔化脓性炎症引起。肛管直肠下部有丰富的蜂窝组织，容易感染，一旦感染以后互相容易串通形成各种复杂的瘘管。绝大部分肛瘘源于肛窦炎和肛腺炎，引起肛窦炎和肛腺炎的原因很多，如腹泻、服泻药、外伤、肛裂、嵌顿痔、IBD、肛管直肠手术等。肛窦肛腺感染后在括约肌间形成脓肿，然后沿联合纵肌纤维向各方蔓延。肛瘘不能愈合的原因包括感染病灶持续存在，管壁结缔组织增生，引流不畅。
（三）肛瘘病因和发病机制的近代理论
关于肛瘘的病因和发病机制，近代也做了一些研究。埃及开罗大学的Shafik教授提出中央间隙感染学说，以往人们认为肛瘘的感染主要是隐窝肛腺性，Shafik提出中央间隙感染是肛瘘的一个始发和关键环节。还有一些学说对肛瘘和免疫学的关系进行了探讨，免疫的失调是引起肛瘘的一个原因。还有对肛瘘与胚胎学的关系进行研究，发现在胚胎发育过程中有一个很重要的过程叫肛直套叠，在套叠的过程中有的人套叠过深，会有一些上皮的组织卷入，形成类似于死骨一样的东西，一旦感染以后日久不愈。肛瘘的感染可以有很多种细菌引起，多数都是一些肠源性的细菌。因为肛瘘多见于青壮年男性，所以有人就试图从性激素的角度来探讨肛瘘形成的原因，研究发现肛瘘的产生可能与雄激素分泌过量有关系，认为肛腺是男性激素的一个靶器官，所以在青壮年男性的性激素比较高的情况下肛腺很容易发生感染，形成肛瘘。
（四）相关研究
1.中央间隙感染学说
肛门-直肠周围有许多间隙，与肛瘘的形成有很大的关系，比如在肛提肌以上有直肠的后间隙，两侧有骨盆直肠间隙，在肛提肌以下两侧有坐骨直肠间隙也叫坐骨直肠窝，在肛管的后方有肛管后深间隙和肛管后浅间隙，在肛尾韧带深层的属于肛管后深间隙，肛管后深间隙与两侧坐骨直肠间隙是相通的。
近些年，人们认识到括约肌肌间间隙和中央间隙的重要性，所谓括约肌肌间间隙指的是内外括约肌之间和外括约肌不同层之间，以及外括约肌与肛提肌和联合纵肌之间，都会有一些间隙。这些括约肌间间隙和中央间隙比较浅，一般来讲比较小，位于外括约肌皮下部的深部。括约肌间间隙与肛周的其他间隙都是互相沟通的。
肛隐窝感染以后，首先导致肛腺的炎症，所以肛腺能够深入到内外括约肌之间，形成括约肌肌间感染，形成肌间性的脓肿破溃以后形成肛瘘。
肛腺感染以后引起的不同脓肿的位置，可以引起皮下的脓肿，也可以引起坐骨直肠间隙的脓肿，还有肛提肌以上的骨盆直肠间隙和直肠后间隙的脓肿，主要的中间的环节是括约肌间隙。
2.肛周感染的播散方式
肛周感染有不同的播散方式，首先有脓肿-感染的垂直的播散，由括约肌肌间间隙可以向各个间隙进行播散。由括约肌间间隙脓肿形成以后，向上到骨盆直肠间隙的直肠后间隙，向下方可以到中央间隙和一些皮下间隙。
除了垂直播散以外，还有横向的播散。横向播散是括约肌肌间间隙感染形成以后，穿过内括约肌到达肛管，或者穿过Minor三角到达肛管后前间隙和肛管后深间隙。向外可以穿过外括约肌，形成坐骨直肠间隙的脓肿和瘘管。往上可以穿过肛提肌，形成骨盆直肠间隙的脓肿和瘘管。
肛周的感染播散途径还有环状播散，环状播散是由括约肌肌间间隙穿过外括约肌，到达两侧坐骨直肠间隙然后可以到肛管后的间隙，所以形成一个环形的脓肿，破溃后会形成肛周环形的瘘管或者叫马蹄形的瘘管。
肛周感染播散的解剖途径有上行和下行的不同，上行途径是由括约肌肌间间隙到达骨盆直肠间隙左右和直肠后间隙，下行的途径可以到达左侧和右侧的皮下间隙和肛管前后的浅间隙。在肛提肌以上形成骨盆直肠间隙和直肠后间隙互相串通，在下方肛提肌以下有两侧的坐骨直肠间隙和肛管后间隙的互相串通，形成环状播散。
另外，还有放射状播散，所谓放射状播散指由中央间隙播散到黏膜下间隙和皮下间隙，以及坐骨直肠间隙、括约肌肌间间隙，成为一个放射状。
一旦感染进到中央间隙以后，可以播散到肛周的几乎所有的间隙。
3.肛瘘好发肛后中线的原因
肛瘘多数发生在肛管的后正中线的部位，据英国St.Marks医院的统计，肛瘘的内口在肛门后部约占66.4%，也就是一半多患者的内口是在肛门的后方。
发生在肛管后方的主要原因：第一，解剖学方面的因素，肛管后部肛腺比较密集，而且大而恒定的隐窝常在肛后壁，所以肛瘘好发于后正中。第二，胚胎学因素，肛直套叠在肛后壁比前壁的发育较佳，所以隐窝比较多，肛腺也比较多，前方相对较少，所以肛瘘一般发生在内口，多数在肛管后方。第三，由于肛直角在排便过程中后方所受的冲击的力量比较大，容易形成各种外伤造成肛隐窝的炎症。
4.新生儿好发肛瘘的原因
新生儿也是肛瘘好发的一个年龄，尤其是男性新生儿肛瘘的发生并不少见，多数在出生后几个月内发病。
其中，人工喂养的比母乳喂养的婴儿更容易发生肛瘘，一般两三个月之内约占72%。新生儿肛瘘和成人肛瘘不同，新生儿肛瘘多数能够自然痊愈或者经过一些保守治疗能够自行愈合，只有极少数的需要手术治疗。婴儿的腹泻破坏黏膜屏障是导致肛瘘形成的主要原因。
5.肛瘘与性激素
关于肛瘘发病的性别差异，研究发现有一些因素使得男性的发病率远远高于女性。从解剖学方面，女性肛腺导管比较平直，不如男性的弯曲，所以分泌物不容易滞留，形成肛瘘的机会比较少。从免疫学方面，标志T淋巴细胞及补体系统功能的免疫学指标（Ea、总补体、C2），男性均明显低于女性。性激素因素方面，肛腺是男性激素的靶器官，雄性激素在促进肛腺活动中起着主导作用，而女性在10岁以前肛腺分泌活动比较低下，所以女性肛瘘发病比较少。
6.肛瘘与脓肿
肛瘘的发生多数是由于肛门直肠周围脓肿破溃以后形成，但研究表明并非所有的肛瘘全部继发于脓肿。资料表明，导管直型腺源性脓肿致瘘率为85.3%，而导管弯曲型或混合型肛腺多半不致瘘。肠源性细菌性脓肿致瘘率为54.4%，而皮肤源细菌性脓肿不会继发肛瘘。肛瘘内细菌量和毒力均少于脓肿。小儿肛瘘发病年龄：肛瘘在先（＜18个月），而脓肿在后（＞2岁）。71.4%的脓肿不在括约肌间间隙内，脓肿与肛隐窝相通者仅占1/5。说明：脓肿与肛腺炎无关。
7.中央间隙感染学说与括约肌肌间间隙感染学说
中央间隙感染学说与括约肌肌间间隙感染学说是两个不同的学说。区别在于：第一，从感染的入侵门户来讲，隐窝肛腺学说认为由肛隐窝-肛腺-括约肌肌间，而中央间隙感染学说认为感染的门户是肛管上皮，是肛管上皮的破损继发感染到中央间隙。第二，从原发脓肿的位置，肌间间隙感染学说认为括约肌之间形成的括约肌间脓肿是原始位置，而中央间隙感染学说认为在中央间隙前方的中央脓肿是原发位置。第三，从细菌入侵的途径来讲也有不同，隐窝腺学说认为是细菌?肛隐窝?肛腺管?肛腺?括约肌间间隙，而中央间隙学说认为是细菌?黏膜上皮?残留上皮?括约肌间隔?中央间隙。在临床上所见到肛周脓肿和瘘管有时候也很难再去追寻它的最初原发的病变部位。
三、肛瘘的分类
肛瘘的分类有很多种方法，每个国家有每个国家的分类，我国对肛瘘的分类是在1975年全国肛肠会议上做的分类，首先分为高位和低位，另外分为单纯和复杂，所以有低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘四种。所谓低位单纯性肛瘘指只有一个瘘漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近；低位复杂性的肛瘘是瘘管在外括约肌深层以下，有两个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位；高位单纯性肛瘘仅有一条管道，瘘管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位；高位复杂性肛瘘有两个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内口者。
Shafik分类方法根据外括约肌分成外括约肌内侧和外侧两类，根据肛提肌又分为高位和低位两型，外括约肌内侧肛瘘又分为中央肛瘘、低位括约肌肌间肛瘘、高位括约肌肌间肛瘘；外括约肌外侧肛瘘分为低位括约肌外肛瘘和高位括约肌外肛瘘。
Parks分类方法是普遍接受的一种分类方法，按瘘管与括约肌的关系，将肛瘘的分类分为括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘四类。括约肌间瘘（低位肛瘘）为最常见，约占70%，是肛管周围脓肿的后遗症。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，为3～5厘米。经括约肌瘘（低位或高位肛瘘）约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后遗症。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有枝管互相沟通，外口距肛缘较远，约5厘米。括约肌上瘘（高位肛瘘）占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝而穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难。括约肌外瘘占1%，为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌，直接与直肠相通。这种肛瘘常为克隆氏病、肠癌或外伤所致。
四、肛瘘的检查
临床上，对于肛瘘要进行详细的检查，检查的方法包括视诊、触诊、探针检查、肛门镜检查、染色剂注入检查、X线造影、病理检查、直肠腔内超声、索罗门定律（SalmonsLaw），以及MRI。
首先，需要肛门部进行视诊，就是看肛周外口位置有没有红肿、脓水，脓液的情况和肛瘘样坏死物质等，对肛瘘诊断非常有帮助。
另外，触诊多数可以触及到硬的条索状物自外口通向肛门内，也有触诊的时候摸不到很明显的条索的情况，这种情况多数瘘管比较深。
第三，触诊不是很清楚的时候就需要进行探针的检查，一个圆头探针自外口探进去轻柔的探查瘘管的走向有没有分支，大概内口的位置，这是在临床上最常用的探查肛瘘的方法。
第四，肛门镜检查主要观察内口的位置，一般内口在肛窦的地方可以看到肛隐窝比较深大，甚至有一些脓性分泌物，如果拿隐窝钩探查，可以看到肛隐窝加深在0.5cm以上。
第五，还可以应用染色剂注入检查，将染色剂注射到瘘管，观察瘘管的走向，观察内口。在过程中，首先要拿一块干净的纱布放入直肠里，注射完以后进行轻柔的局部按摩，然后看看染色的部位可以确定为内口。
第六，X线的检查，常用的就是窦道造影，利用造影剂注入瘘管，进行窦道的造影观察有没有分支，瘘道的走向跟括约肌和跟其他脏器的关系。
第七，对一些难治性的肛瘘，尤其日久不愈或者反复手术的肛瘘患者，常常需要进行病理的检查，因为可能合并有其他，如炎性肠病、肿瘤或者囊肿等疾病，可以通过病理检查确定病变的性质。
第八，直肠腔内超声是近些年发展起来的一种对肛瘘诊断的新技术，最新的腔内超声是三维立体的超声，对瘘管的走向跟括约肌的关系等显示的非常清楚，包括内口的位置等，对于诊断和治疗能提供非常大的辅助价值。
另外，根据所罗门定律可以初步的估计瘘管的走向和内口的位置。磁共振成像也越来越多的被应用到肛瘘的诊断过程中，尤其对一些复杂性的肛瘘和久治不愈的肛瘘常需要进行磁共振检查，确定瘘管与其他组织、器官的关系和瘘管的走行。
五、肛瘘的诊治
（一）肛瘘的治疗原则
肛瘘的治疗一般以手术治疗为主，对肛提肌以下的低位肛瘘和高位肛瘘的处理原则不同。治疗原则是肛提肌下肛瘘（低位）的情况，外括约肌内侧的肛瘘做瘘管的切开术，外括约肌外侧的肛瘘做瘘管的切除术，肛提肌以上（高位）的肛瘘做瘘管的刮除。
（二）肛瘘的一般规律
关于肛瘘的发展规律，一般认为将肛门两侧的坐骨结节划一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形。
在临床上，发现肛瘘的一般规律为肛瘘越复杂，内口越高；在肛瘘手术过程中，括约肌损伤越多，愈合时间越长，肛门功能越差。复发的最常见原因是没有正确找到内口或内口处理不当。
（三）肛瘘的鉴别诊断诊断
肛瘘的诊断一般来讲并不困难，但是需要与一些容易相混淆的疾病相鉴别，主要包括：
第一，肛门部的化脓性汗腺炎，肛周的大汗腺分布比较广泛，很容易形成化脓性汗腺炎，它的特点是肛周有很多个外口，外口之间的互相串通，而且流出的物质带有特殊的臭味。管道四通八达，比较多，一般来讲都不是很深，跟直肠不通。在瘘口周围可以有瘢痕化。
第二，骶前畸胎瘤破溃以后，也可以出现类似于肛瘘的表现，比如流脓水，也可以日久不愈合。特点为它一般位于骶前比较深，流出的东西可以出现有毛发或者牙齿、骨骼等，探查发现跟直肠内不通。
第三，肛周的毛囊炎和肛周的疖肿，因为肛门周围是毛囊、汗腺、皮脂腺比较发达，所以肛周毛囊、皮脂腺的炎症会形成各种的疖肿，一般比较表浅，出脓很快，一般两三天就会出脓，出脓以后很快就会自愈，不形成持久性的瘘管。另外，跟直肠内不通。
第四，骶尾部的藏毛囊肿或者藏毛窦，多数见于骶尾骨之间，内有一些毛发，对其形成说法不同。跟肛瘘主要的鉴别点就是跟肛门不通，一般距离肛门比较远，也会日久不愈，反复的破溃、流脓。
第五，肛管癌或者直肠癌晚期破溃，破溃以后穿破肛周的皮肤，形成肛瘘的表现。但是触诊可以摸到质硬的肿物，而不是典型的条索。
（四）寻找肛瘘内口的方法
在肛瘘治疗过程中，寻找肛瘘内口是一个非常重要的环节，如果内口找不准确，肛瘘治疗就会失败。寻找内口有很多种方法，可以根据所罗门定律初步判断内口大致位置，可以结合指诊法、染色法、探针法和隐窝钩法。用隐窝钩探查可疑的肛隐窝，如果隐窝深度超过0.5cm，就可能是肛瘘的内口，跟探针相结合提高了治疗的准确率。对于管壁纤维化比较明显的可以通过牵拉法，牵拉外口可以发现内口的部位会有一些凹陷。另外，造影法、直肠腔内超声、磁共振都有助于判断肛瘘内口的位置。
六、肛瘘的手术治疗
（一）原则
肛瘘治疗的原则主要有四方面：第一，正确的寻找和处理内口，是非常关键的步骤，如果内口寻找错误或处理不当就肛瘘治疗就会失败。第二，最大程度的保留肛门括约功能，因为肛周的括约肌跟瘘管的关系非常微妙，瘘管可以在括约肌之间来回窜到，要注意尽量的最大程度的保留肛门功能。第三，术后创面要保持引流通畅，引流不畅会引起肛瘘的复发。第四，要重视肛瘘的术后处理，防止假性愈合。肛瘘术后的愈合一定是从里往外，由深到浅逐渐愈合，如果皮肤没有愈合，就会形成假性愈合，又形成一个新的肛瘘。
（二）手法方法
肛瘘手术治疗的方法很多，包括肛瘘切开术、肛瘘切除术（瘘管剔除术）、挂线疗法、皮瓣或黏膜瓣推移法、肛瘘栓法、生物蛋白胶粘堵法，以及各种缝合方法。
1.切开法
切开法是临床上治疗肛瘘应用最多的一种方法，适应证为低位肛瘘，且无急性感染者。手术要点为以探针找到内口后，将探针拉出肛外，沿探针与括约肌垂直方向切开皮肤及管壁，用刮匙搔刮管壁肉芽及坏死组织，修整创缘，开放创口引流。
切开法在具体应用过程中也非常灵活，具体方法包括：第一，开窗留桥切开术，即结合开窗的方法，将复杂的管道分成几段，分而治之，减少了组织损伤，避免术后变形，符合整形原则。适应多种肛瘘的治疗，尤其以复杂性肛瘘更为适宜。第二，直管切开弯管冲洗后旷置术，成功在于准确的处理内口，使内口在引流通畅的前提下愈合。优点是操作简便、组织损伤小、术后疼痛较轻、愈合快。第三内口下移术，即正确找到内口后，切开并搔刮修整，剩余管道不予切开，使剩余之主管道上口变为下移之内口，整个管道及支管皆成为简单而易见的皮下瘘道。
2.挂线法
挂线法是采用普通丝线或药线或橡皮筋等挂开瘘管或窦道的治疗方法。早在明代此法即记载于徐春甫所著的《古今医统》（公元1556年），由李春山所创，程复斋推广，当时是以芫根煮线挂破肛瘘，但由于其线无弹性，故挂后多在线尾坠以重物如铅锤等。挂线疗法的机理也有非常精辟的论述，“单探一孔，引线系肠外，坠钻锤悬，取速效，药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消”。
挂线法的作用有：首先，是异物刺激作用，通过异物刺激使它周围粘上以后，两个断端离的距离非常近，对肛门功能的影响比较小。另外，应用的是慢性勒割作用，慢性切割过程中使得括约肌不至于猛然离断回缩。第三，挂线有很多的引流作用，一般不再单放置引流，所谓的水逐线流。第四，有标志作用。
挂线疗法有优点，也有缺点，优点主要是操作简便，操作过程中出血少，对肛门功能影响小，引流通畅，尤其适合于在门诊开展，不足主要是疼痛重，疗程长。
切开疗法和挂线疗法各有它的优、缺点，所以在临床上多数把切开和挂线配合起来应用，很少单用挂线的方法。一般都要先切开一部分，最后把剩余括约肌部分挂线。切开挂线法具体运用：第一，高位肛瘘切开挂线术是目前国内治疗高位肛瘘最常用的术式。第二，切开挂线对口引流术，系对切开挂线术的进一步改进。高位瘘管内端予以挂线，外口区瘘管切开引流，支管及空腔采取对口引流即开窗。第三，挂线、脱管配合小切口术，在缩小切口的同时，配合使用脱药，因而避免了切口大、组织损伤多的弊端，且有利于腐肉脱净，引流彻底，术后肛门功能保持良好。
现在，临床上挂线疗法基本上分为紧线和浮线两大类挂线，所谓紧线就是通过把橡皮筋勒紧，产生一个压迫压力，使得挂线的组织慢性切开。浮线主要目的在于引流，所以是不勒紧的，浮搁着起通畅引流的作用。对比较复杂的、弯曲的管道经常需要浮线和紧线相互配合。
3.切开缝合术
针对切开以后，创面比较大，愈合比较慢的情况，尝试做切开缝合术。低位肛瘘切开缝合术适用于低位单纯性肛瘘。切开瘘管，搔刮管壁及坏死组织并修剪创面，然后以丝线作全层或部分缝合，不留死腔及异物。此法具有操作简便、损伤小、愈合快的优点。
4.切除术
低位单纯性肛瘘切除术即将外口、瘘管及内口一并切除，切口开放引流。主要适用于低位肛瘘。特点是对瘘管的处理较彻底，但由于去掉组织较多，术后切口疤痕偏大，愈合时间长，有时可影响肛门功能。
低位复杂性肛瘘切除术方法是以探针找到内口，再探查各个外口与主管的关系，探查清楚后，以主管为中心，一一切开全部主管及支管，切除管壁及坚硬的疤痕组织，一般性疤痕组织可不予切除。缺点是如疤痕组织太大、太多，则因切除后对组织损伤过大而有一定困难。
5.切除缝合术
切除缝合术是在切除瘘管及疤痕组织的基础上，对切口进行部分或全层缝合，使术后疼痛减轻，无出血，疗程短，疤痕小，功能良好。
低位肛瘘切除一期缝合术按低位肛瘘切除法切除瘘管后，以1号丝线间断缝合皮下组织、皮肤，或用4号丝线作全层间断缝合，达到全层缝合无异物存留为佳。其适应证与低位肛瘘切除术相同。
低位肛瘘切除基底部分缝合术为低位肛瘘切除术的改进。其创口的处理不是敞开引流，而是将创口大部闭合。
低位半蹄铁形肛瘘切除术适用于可触及索条状管壁、无支管的半蹄铁形肛瘘。要点为使肛瘘全部敞开，在直视下搔刮坏死组织，切除管壁及疤痕组织，在与内口相对应的肛瘘弯曲部外侧剪开，使创口平整无张力，便于引流，然后用丝线行创口全层缝合或部分缝合。
（三）国外手术概况
肛瘘在国外普遍认为是难治性疾病。早在公元前，被西方医学界尊为“医学之父”的西波克拉底，就描述过肛瘘切开术和切断肛门括约肌，会造成排便失禁的灾难性后果。
古罗马学者Calsus亦曾详细描述了肛瘘切开术，17世纪菲利克斯用特制的手术刀，治愈了法皇的肛瘘。
1765年，Perciral提出对高位肛瘘采用切开瘘道低位部分，高位部分则通过引流治疗，避免切开括约肌，但难以达到根治目的。
1835年，F·Salmon对肛瘘的切开手术作了改进，切口呈“T”形，优点是引流通畅，创面修复平整，缺点是愈合时间长。
1856年，Chasaignac首先采用瘘管缝合术，此法具有缩短治愈天数、防止肛门变形、保护肛门功能等优点。但对复杂性肛瘘，由于术后易感染复发，失败后使治愈时间反而延长，病情更为复杂。
1927年，Gabriel首创瘘管摘出植皮术获得成功，收到了缩短疗程，减少疤痕，保护肛门功能的效果。
1934年，Millgan-Morgan采用瘘管摘除二次切开术，治疗高位肛瘘。方法是对高位肛瘘的肛管直肠环以下瘘管先行切开，对环以上的瘘管，留置一手术线或橡皮筋为标志，待2～4周后再行切开，这样可防止肛门失禁。该法与我国传统的挂线疗法大同小异，不同之处是挂入线后不紧线，可有引流作用并作为下一次手术切开的标志，括约肌的分离仍用刀切开。
1961年，Parks创用肛瘘剔除术（Coring-out）。该法根据肛瘘是肛门腺感染的学说，对肛瘘内口即感染的肛隐窝从上方0.5cm到肛门上皮，作一卵圆形切口，彻底清除内括约肌下脓肿，创面开放，再从外口剔除瘘管，使创口呈口大底小的开放创面，不切断肛门括约肌。此法为现代括约肌保存术打下了基础。
1965年，Hanley认为高位肛瘘的内口大多在后正中附近，提出治疗肛瘘没有必要全部将瘘道切开，于是他创用内口引流、瘘道旷置术。通过对原发病灶的根治，促进瘘管愈合。当侧面瘘管及脓腔引流不畅时，只须二次切开搔刮即可。
1972年，副岛谦、隅越幸男等采用保留括约肌的肛瘘手术。副岛谦创用内口切除缝合闭锁法：对内口及感染的病灶彻底切除后缝合闭锁，由外口充分搔刮瘘管腔内腐败组织，置管引流，不完全剔除管道。隅越幸男创用三种术式：1.皮瓣闭锁法：是根据Whitehead的瘘管摘除黏膜封闭内口术和肛裂切除后黏膜封闭术（SSG法）设计的。方法是切除内口原发感染病灶，由肛缘作带蒂皮瓣游离至内口切除区创面，将皮瓣与直肠黏膜缝合，封闭肛瘘内口区，从外口搔刮瘘管，并切除外口结缔组织，使引流通畅。切除范围仅限于内口及外口，不切断经括约肌的部分瘘道。2.瘘管摘除皮瓣闭锁法：方法大致与1相同，不同处是将瘘管由外口摘除至内括约肌，切除范围大。3.皮下原发病灶切除缝合法：方法是将齿线处原发病灶由肛缘皮肤作一弧形切口，按照Parks法剥离切口下感染之肛隐窝、肛腺及内括约肌，并将其切除，切除内口后将皮肤和黏膜缝合，外口仅切除隆起的结缔组织，瘘管保留，不损及外括约肌。为防止缝合处因张力大而裂开，致手术失败，也可以在后方作一减张切口，以保障缝合切口的顺利愈合。他们的主张都是将原发的感染灶彻底清除后加以缝合，将瘘管腐败组织充分搔刮引流，期望通过内口闭合使肛瘘获愈。但由于直肠内压高于大气压，含大量细菌的直肠内容物经缝合口向管道内渗透，加之高位肛瘘走行多弯曲，常有支管死腔，单靠外口搔刮难以清除感染病灶，因此复发率高。
1975年，William和Friend根据肛周结缔组织分布情况，采用肛周放射状切口治疗管道弯曲的复杂性肛瘘。方法是将感染的肛窦和部分管道呈放射状切开，直达肛门外瘘管改向处，再于此处插入探针探查，离第一切口3～4cm再作另一放射状切口，使切口深达瘘道，扩大两切口间瘘道，使能容纳食指进出为度，直至该指在瘘道内无紧迫感。以上法处理其余管道，直达外口为止，最后刮除坏死组织，所有切口内安放橡皮条引流。
1980年，高里正博等主张对高位复杂性肛瘘先作腹部人工肛门，遮蔽肠内容物后，再施以括约肌保护手术。这样虽能治愈肛瘘，但人工肛门的痛苦不易被患者接受。
1985年，河野一男鉴于以往采用开放式治疗高位肛瘘，存在组织缺损大、愈合时间长、肛门变形明显等问题，认为对有炎症存在的死腔，用保持充分血液供应的成活率极高之带蒂皮瓣作为填充物是合适的，从而创用肛瘘肌瓣填充术。但其存在复发率高，肌瓣易坏死等问题。
Whitehead设计了瘘管摘除黏膜封闭内口术。方法是将瘘管从外口剥离至内口，不切除。再剥离瘘管上方的直肠黏膜，将瘘管和直肠黏膜一并牵拉至肛门外缘加以切除，并进行环状切除术后的环状缝合。但此手术复杂，对复杂瘘、弯曲瘘管无法清理干净瘘道。Eisenhammer创用内括约肌切开术。方法是从肛内侧切开感染之肛隐窝及脓肿下内括约肌，进行肛内引流，不切断外括约肌。此法仅切开内括约肌而不充分切开延伸到肌间的脓肿及瘘管，有复发的可能。Fazio提出直肠黏膜延长术治疗肛瘘，治愈率为60%～76.9%。
（四）内口的处理及括约肌处理原则
肛腺感染是肛瘘形成的原因，而肛腺又通过肛腺导管开口于肛隐窝。因此，对内口和原发病灶的处理就显得非常重要，关系到手术的成败。目前临床对内口的处理大致分为二种即切开、切除，与缝合关闭内口。
括约肌处理原则包括：①括约肌只可切开而决不可切除一段；②括约肌切断的方向必须与肌纤维相垂直；③括约肌除皮下部外，一般不同时切开2处高位外括约肌。如果2个瘘管同时存在，或是有2个内口的复杂性肛瘘，最好分期手术，或挂线处理；④括约肌切开后创口底部的纱布不宜填塞过紧过多，以免括约肌断端分开过远，24～48ｈ后，应将填塞的纱布取出，使括约肌断端移近，有利于其早期愈合及功能的恢复；⑤切断外括约肌皮下部和浅部对功能影响不大，但女性会阴部肌肉薄弱，应尽可能保持浅层外括约肌完整；⑥深层括约肌及耻骨直肠肌离断后，对肛门功能影响较大，可引起肛门完全或不完全失禁等，应采取挂线法处理；⑦高位肛瘘通过肛尾韧带，可作纵切开，不能横切断。
对于一些复杂性的或者位置比较高的，涉及括约肌比较多的肛瘘，可以采用转移黏膜瓣的方法比较安全，以内口为中心做一个“U”字形的黏膜瓣，把内口切除完之后，用黏膜瓣把内口的位置覆盖缝合，就杜绝了持续感染，使得瘘管能够愈合，又不损伤肛门括约肌。也可以做推移皮瓣，也可以把外面的皮肤做一个皮瓣推移到内口位置覆盖。
关于瘘管是切开还是切除，学术界有不同的看法，但是多数人认为对一些瘘管只需要做切开就可以，而尽少做切除。切开以后对括约肌的影响比较小，如果做切除，对括约肌离断切除损失比较大，所以日后愈合比较慢，另外，愈合之后肛门功能不良。目前，多数主张做瘘管的切开，而非切除。
（五）需要特殊考虑治疗方案的情况
肛瘘的治疗是一个具有艺术性和技术性的选择，对于有些特殊的情况需要制定个体化的治疗方案。比如对下面这些情况就需要不能按常规的办法来进行去进行处理。比如对高位经括约肌瘘、约肌外瘘、女性肛门前方肛瘘，以及伴有炎症性肠病患者、HIV感染者、括约肌功能不良的老年患者、不能确定瘘管与括约肌关系者、同时有多个瘘管者、有括约肌多次手术或损伤史者，一旦发生肛瘘后，治疗方法不能单纯的考虑括约肌做肛瘘的切开或者切除，应当考虑采用挂线的方法，或者做转移皮瓣，或者推移黏膜瓣的方法来进行治疗。
（六）治疗的判定及并发症
肛瘘治疗结果有三个判断标准：第一，瘘管创面愈合情况。如果没有愈合，就是治疗没有成功。第二，是否有复发。如果愈合以后，又复发了，治疗就不成功。第三，是否失禁。如果愈合了，不复发，但是肛门功能不好，引起肛门失禁，说明也不算成功的治疗。
肛瘘手术会有一些并发症，可能对一些患者生活质量影响比较大，所以在国外肛瘘手术是外科大夫遇到投诉比较多的一种手术方式，患者会有各种不满意的情况，主要是有一些并发症，包括粪便污染衣物、排出黏液、肛门失禁、脓肿以及复发。
肛瘘术后复发的原因很多，有的可以避免，有的难以完全避免，主要因素有：第一，发病原因。本身合并有一些基础病变，比如合并有结核、炎性肠病、外伤等引起的肛瘘易复发。第二，术前处理，如患者合并糖尿病等，本身就容易感染，形成各种感染瘘，术后肛瘘复发的几率比不合并糖尿病的患者要明显的增高。第三，术后处理的方法也跟复发有很大的关系，比如术后观察创面不仔细，有假愈合没有及时发现等就会造成肛瘘的复发。第四，手术技术因素，医生应通过不断地学习、不断地提高技术，使手术技术引起的复发减少到比较低的程度。
综上所述，手术的原则是将瘘管全部切除或切开，必要时亦应将瘘管周围的炎性瘢痕组织一起切除，形成一个上宽下窄敞开的创面，不留残腔，使切口能从基底部开始向上生长愈合，避免瘘管再次形成。正确处理好内口是手术成功的关键，只有明确内口的位置、彻底切除作为感染来源的内口及其周围炎症组织，消除内口，才能将肛瘘治愈，并且能有效地避免术后复发。
（七）临床案例
术前诊断的问题也很关键，有些患者看上去像肛瘘，但并不是一般的肛瘘。有的患者，虽然看到外口很多，离肛门也非常远，有可能跟肛门里没有直接的关系，觉得可能是一般的感染而不是肛瘘，但是仔细探查以后，发现确实跟直肠是相通的，说明是肛瘘，有外口、内口和瘘管。
有的患者肛瘘也有外口、有瘘管，但是做磁共振以后发现由骶前的囊肿破溃以后形成，而不是由直肠感染。
克隆氏病患者，肛门周围有几个外口，还有一个小的息肉，瘘管跟直肠里也有肠壁的穿凿透出来以后形成的肛瘘。该患者的处理除了手术以外，还需要进行相应的药物治疗才能够使得肛周的炎性病变消退，肛瘘才能够愈合，否则单纯的做肛瘘手术很难保证能够愈合或不复发。
?
直肠脱垂的诊断与治疗
中国中医科学院广安门医院李华山
?
一、前言
直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。本病任何年龄均可发生，但多发于小儿、老人、经产妇及体弱的青壮年。发病率约为0.53%-1.9%，平均患病时间达20年。长期的完全性直肠脱垂将会导致阴部神经损伤而产生肛门失禁、溃疡、出血、狭窄及坏死的危险，治疗以手术为主。引起直肠脱垂的病因尚未完全清楚，主要有滑动疝学说和肠套叠学说。
二、直肠脱垂典型的解剖特征
直肠脱垂典型的解剖学特征有以下六点：第一是直肠自身的套叠，第二是深陷凹或深Douglas凹，第三是直肠与骶骨岬不固定，第四是直肠和乙状结肠冗长，第五是盆地和肛门括约肌的薄弱，第六是可能存在与直肠膨出和其他的异常。理想的治疗方法应尽可能的改正这些异常。
三、临床表现
（一）症状
1.脱出
大便时有块状物脱出，便后可自行回缩。病情迁延日久，脱出物逐渐增长、变粗，不能自然回缩，需用手法推回。重者在咳嗽、久站、行走、下蹲时都会脱出。
2.坠胀
初期内脱垂阶段，患者自觉肛门部下坠不适，常有排便不尽感和大便不通畅感。由于黏膜脱垂致直肠或结肠脱出，压迫肛门，出现肛门坠胀和腰骶不适感，严重时有便意频繁，里急后重等症状。
3.出血
一般无此症状，偶尔大便干燥、衣裤摩擦刺激，肠黏膜发生充血、水肿、糜烂，大便时有滴血、粪便带血或手纸带血，但出血量少。
4.潮湿搔痒
因肛门括约肌松弛，有粘液自肛门溢出，以致肛周潮湿，分泌物反复刺激肛周皮肤而引起搔痒。
5.嵌顿
肛门直肠脱出不能及时还纳，脱垂的黏膜充血、水肿，致肛门括约肌痉挛而出现嵌顿，使肿胀疼痛加重，甚至出现局部坏死及肠梗阻。
6.失禁
晚期患者，常伴有肛门不全失禁或完全失禁。
7.便秘和腹泻
由于患者恐惧排便而久忍大便，可导致便秘；患者反复脱出，直肠黏膜受刺激和损伤，导致炎症或溃疡可引起腹泻。
（二）体征
1.坠胀
初期内脱垂阶段，患者自觉肛门部下坠不适，常有排便不尽感和大便不通畅感。由于黏膜脱垂致直肠或结肠脱出，压迫肛门，出现肛门坠胀和腰骶不适感，严重时有便意频繁，里急后重等症状。
2.出血
一般无此症状，偶尔大便干燥、衣裤摩擦刺激，肠黏膜发生充血、水肿、糜烂，大便时有滴血、粪便带血或手纸带血，但出血量少。
3.潮湿搔痒
因肛门括约肌松弛，有粘液自肛门溢出，以致肛周潮湿，分泌物反复刺激肛周皮肤而引起搔痒。
4.嵌顿
肛门直肠脱出不能及时还纳，脱垂的黏膜充血、水肿，致肛门括约肌痉挛而出现嵌顿，使肿胀疼痛加重，甚至出现局部坏死及肠梗阻。
5.失禁
晚期患者，常伴有肛门不全失禁或完全失禁。
6.便秘和腹泻
由于患者恐惧排便而久忍大便，可导致便秘；患者反复脱出，直肠黏膜受刺激和损伤，导致炎症或溃疡可引起腹泻。
四、辅助检查
（一）测量
脱垂长度应从反折沟基底量起，至脱出物顶端为止。如反折沟消失，应从肛缘量起，前后左右四壁均应测量，脱垂长度应以测量之数加倍算之。脱垂厚度应于脱出物顶端测量，测量“同心圆”孔的内外径，可知脱出部分顶端的粗细和大小。
（二）肛门镜检查
把直肠脱垂还原后可以用肛门镜观察肠壁的情况，如有没有皱襞或者隆起特别是内脱时候在肛门外面是看不到的，需要肛门镜检查能看到脱垂的顶端，如果肠壁全层下移，环状折叠可以充满全部肛门镜。
（三）X线检查
排粪造影是内脱垂的主要检查手段，表现为在直肠侧位片上呈漏斗状影像，部分患者有骶直分离。直肠黏膜外脱垂患者，力排时钡剂排出肛门外，同时肛门外出现圆柱或圆锥形黏膜皱襞及大小、长度不等的肿物。
（四）肛管直肠测压
静息压下降，肛管最大收缩压下降。
（五）其他
近年来还有一些辅助检查，如CT、动态的磁共振检查。
五、诊断标准
直肠脱垂的诊断首先要分内脱垂还是外脱垂。
（一）内脱肛
脱垂的直肠尚未露出肛门外，当病人下蹲时或增加腹压时，直肠指诊可触及直肠肠壁呈环形折叠。如为直肠黏膜套叠，其肠皱壁松弛，触之柔软；如为直肠全层套叠，其肠壁比较硬而富有弹性。
（二）外脱肛
外脱垂是指脱垂的肠管到肛门外面，可以直接暴露于肛门外，既可以是直肠也可以是结肠。外脱垂又分直肠黏膜脱垂和直肠全层脱垂。
1.直肠黏膜脱垂
脱垂的直肠黏膜松弛，色淡红，长度约3-6cm，有较深的环形皱壁，触之柔软无弹性，不易出血，便后可自然回缩，肛门括约肌功能良好，多见于儿童。
2.直肠全层脱垂
脱垂的直肠呈圆锥形，表面有较浅的环形皱壁，淡红色，长约10cm以下，触之较厚有弹性，偶有点状出血，便后需用手托回，肛门较松弛。多见于成人。
3.直肠乙状结肠脱垂
脱出物呈圆柱状，粗细比较均匀，表面环形皱壁很浅，色红赤，长度在10cm以上，触之很厚有弹性，常常伴有肛管脱垂，肛门松弛无力，多见于老年体弱之人。
六、分期分型的标准
现在常用的方法是二型三度分类法。
一型是指直肠黏膜脱垂。亦称不完全性脱垂，仅有直肠黏膜脱垂，而肌层未脱垂。二型是指直肠全层脱垂。指直肠肌层和黏膜均发生脱垂。
Ⅰ度：亦称隐性脱垂，是当增加腹压时，直肠在壶腹部形成套叠，但尚未脱出肛门外。Ⅱ度：指直肠全层脱垂。在排便时，或增加腹压时直肠全层脱垂肛门外，但肛管位置正常。脱出长度3~6厘米，便后脱出部分不能自行复位。直肠黏膜伴溃疡、糜烂、肛门括约肌松驰，因而常有带血及粘液分泌物流出肛门外。Ⅲ度：指直肠全层、肛管脱垂，可伴有部分乙状结肠脱垂。不仅在排便时直肠脱出，甚至咳嗽、行走、久站、久坐都可脱垂肛门外。长6厘米以上，手法复位困难，脱出部分的黏膜糜烂、触之肥厚失去弹性，肛门括约肌松驰，肛门不全失禁，手法复位后可见肛门括约肌松驰。
七、中医证侯分型
（一）湿热下注型
直肠脱出，色紫暗或深红，嵌顿不能还纳，脱垂的直肠黏膜有糜烂、溃疡，肛门肿痛、坠胀，伴有胃脘胀满不适，口腻不爽，大便稀溏，肛门灼热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。直肠脱垂伴有感染溃疡时可以见到湿热下注，虽然是本虚的但是它也属于湿热下注。
（二）中气下陷型
便时肛门有物脱出，便后不能自行还纳，劳累后加重，伴面色苍白，头晕心悸，脘腹重坠，气短体倦，舌质淡，苔薄白，脉细。
（三）气血两虚型
直肠反复脱出，大便带血，伴有面色萎黄，头晕眼花，少气懒言，纳少唇淡，四肢倦怠，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。
（四）肺阴不足型
脱肛伴有干咳无痰或少痰，胸闷喘促，午后潮热，盗汗，失眠多梦，时有大便干燥，舌质淡，苔薄白，脉细数。
（五）肾气不固型
脱肛日久，滑脱不收，大便溏薄，伴有面白神疲，腰膝酸软，听力减退，尿频清长，或阳萎，头晕耳鸣，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。
八、鉴别诊断
（一）内痔
直肠脱垂在临床上诊断比较容易，但是直肠黏膜脱垂和三期内痔的鉴别有一定的难度。内痔的脱出是结节状呈颗粒状的，一颗一颗痔核的，直肠黏膜脱垂是呈环状的，没有分颗的表现，显得层层叠叠，和痔是不同的。
（二）静脉曲张性外痔
静脉曲张性外痔排便努挣时有脱出物，为静脉丛瘀血，休息可慢慢消失。
（三）直肠息肉
直肠脱垂脱垂的是直肠黏膜或如果有直肠全层是呈环状的，如果是息肉的，脱出多为圆形，带蒂，表面呈草莓状，易出血，多见于儿童。
（四）肛管直肠癌
肛管直肠癌的晚期也可见肿物脱出，呈菜花状、质硬，表面凹凸不平，伴大便困难，脓血腥臭，便形变扁变细，疼痛等。直肠脱垂脱出的黏膜一般是正常的肠黏膜。
（五）小肠滑动性疝
直肠脱垂常常伴有滑动性疝，小肠滑动性疝从肛门脱出表现为直肠脱垂，直肠脱垂的一个类型可能是滑动性疝性，脱出的直肠前壁有显著而巨大的疝囊，可听到肠鸣音，叩诊为鼓音，触诊可摸到脱出的囊状物中有肠曲，粪块，脱出物光滑，有活动性。让病人抬高肛门，倒着的时候，小肠会回复到腹腔，直肠脱垂就可以环绕到进去，直肠脱垂与滑动性疝两者是互相兼容的，鉴别时要弄清直肠脱垂有没有滑动性疝。
九、治疗
直肠脱垂的病因病理比较复杂，病因还不清楚，治疗主要分为手术治疗和保守治疗。
（一）经腹手术
1.Ripstein术
Ripstein术即经腹直肠前悬吊固定术，它是Ripetein于1965年发明的，最初的脱垂修复是为说明在道格拉斯腔的滑动疝，通过封闭疝囊、折叠肛提肌、用筋膜阔韧带增强这个“薄层”，然后将直肠的两边固定在骶骨上。通过使用Teflon补片完成直肠本身的悬吊。他将Teflon网带围绕直肠，后缘固定于骶骨下的骶前筋膜上,并与直肠前壁缝合,避免直肠垂直接受腹腔压力。本术式适用于骶骨直肠分离或是有严重直肠内套叠者。
分离直肠的前后壁，将Teflon补片放在直肠的前壁，然后从前面把直肠悬吊在骶骨上，经腹直肠前悬吊固定术临床比较常用。
Ripstein术直肠固定使用的网片有很多种类型，如ivalon、Teflon、聚乙醇酸、聚丙烯等。手术的优点是不需切除肠管，它对于大便失禁的疗效是肯定的，但是对于严重便秘者不适合，便秘的原因可能是由于直肠前方的网片引起的直肠狭窄所致。本术式将直肠提高后悬吊固定于骶前筋膜，恢复了直肠贴近骶骨的正常弧度。手术不复杂，复发率及手术死亡率均低,疗效肯定。
1978年Gorden收集129位医生1111例手术，复发26例，占2.3%，并发症183例，占16.5%，最常见的是粪嵌塞，占6.7%（74例），骶前出血占2.6%（29例），狭窄占1.8%（20例），盆腔脓肿占1.5%（17例），小肠梗阻占1.4%（15例），其余还有阳痿、瘘、网带滑脱。
2.Wells术
Wells术又称经腹直肠后悬吊固定术、Ivalon海绵从直肠后方植入术。最初是1959年Wells首先阐述的。治疗的机制一般认为是Ivalon植入后易与组织合成一体，在组织里，它刺激纤维化，产生软骨性的固定作用，使直肠变硬,有效防止直肠套叠形成及直肠脱垂发生。最严重并发症是植入薄片引起的盆腔化脓性感染，此时海棉片成为异物，须及时取出。另外还有骶前出血、阳痿等。
3.Orr术
又称为阔筋膜直肠固定术或直肠骶骨悬吊术。这是1947年Orr首先在四个病人身上所起到一个良好的效果。该术式是建立在这样的假说之上的：直肠与周围组织固定结构松弛，并且有较深的道格拉斯腔的存在。手术步骤就是首先悬吊直肠到骶骨岬，其次是消除道格拉斯腔。用2条长10cm宽2cm的大腿外侧阔筋膜，分别固定于腹膜返折处的直肠与骶岬上方筋膜，并闭合直肠膀胱或直肠子宫陷凹。手术中需要做2个切口。Loygue用尼龙网带代替阔筋膜。
4.Nigro术
Nigro术是用Teflon网带将直肠下端悬吊在耻骨梳上，重建了“肛直角”。Nigro认为由于耻骨直肠肌失去收缩作用，不能将直肠拉向前方，盆底缺陷加大，肛直角消失，直肠呈垂直位，以致直肠脱出。因此他主张重建直肠悬带，重建“肛直角”。手术操作难度大，需要有经验的医师进行手术。主要并发症为出血和感染。
5.anteriorresection
anteriorresection即直肠前切除术。前切除术最初是Stabins提出。认为内套叠和冗长的直肠乙状结肠不合适的定位是最初的解剖学缺陷，盆底肌薄弱和肛门括约肌松弛通常成为诱因。手术切除了冗长脱垂的乙状结肠和直肠上段，可拉直肠管并且改善便秘症状，骶前放置引流可促进纤维化和瘢痕形成，从而固定直肠。有报道：切口疝，小肠梗阻。前切除术不需异物植入或是直肠悬吊，为大家所熟悉和频繁采用的术式，远期效果好。在前切除术后应用吻合器，效果会更好。
5.Frykman-Goldberg术
Frykman-Goldberg术即经腹直肠后固定术加左侧结肠切除术，直肠前切除术加直肠缝线悬吊固定术。可能的术后并发症主要是肠梗阻、吻合口漏、骶前静脉丛大出血。SollaJA等对于102例病人平均随访4年，无死亡，只4例吻合口有轻微并发症，复发率是1.9％。该术式临床效果良好，复发率低，对耐受良好的病人一般列为首选，被越来越多地应用。
6.Roscoegraham术
Roscoegraham盆底修复术是Graham于1942年创建了此种手术，他观察了3例，脱垂长度均大于6英寸。
盆底修复术的理论依据是根据直肠脱垂的两种学说，一个是滑动性疝学说，另一个是肠道性学说。滑动性疝学说认为，直肠脱垂是直肠前壁的滑动疝。
根据这一理论，作者认为该病治疗原则是移除疝囊，修补肠壁的解剖缺陷。
7.Devadhar术
以脱垂起始点为中心，以该点和脱垂的最低点之间的距离为半径，顺时针方向环状缝合直肠前、侧壁。使直肠反向套叠，收紧环状缝线。从紧线点之上至直肠前、侧壁尽可能低的距离纵向折叠缝合，重建盆底腹膜，消除道格拉斯腔。Mehendale等发表了其根据肠套叠理论治疗直肠脱垂25年的经验。此术式避免了分离骶前间隙，因此泌尿及性功能紊乱的危险性较小。所报道的72例病人，唯一的并发症是黏膜脱垂，有3例。
（二）经会阴手术
1.Delorme术
经会阴手术有十几种方法，最常用的是Delorme术。Delorme术是经会阴直肠黏膜切除及肠壁肌层折叠缝合术，是Delorme在1900年提出的，这种术式多用于治疗内套叠，但是它也存在着不尽人意的地方，如长期复发率高，可能源于手术只切除了部分脱垂，没有治疗根本的解剖学缺陷。也没有治疗盆底及出口处的缺损，术后会阴下降仍然存在。改良Delorme术，扩大黏膜切除范围。
2.Altemeier术
Altemeier术即经会阴直肠乙状结肠部分切除术。本术式最初是由Mikulicz于1889年阐述的，而备受欢迎的是Altemeier1917年做的改良的会阴切除术。术中经肛门切除脱垂冗长的肠管并吻合，可同时修补滑动性疝及肛提肌。本术式无吻合口瘘以及因悬吊支持材料而发生盆腔脓肿的危险，且不会出现经腹手术所带来的泌尿生殖系统问题，但长期效果不佳，复发率较高，约5%-20%。适用于年老体弱不能耐受经腹手术者以及脱垂肠段较长、嵌顿不能复位或是肠管已经坏死者。
3.Thiersch术
Thiersch术即肛管紧缩术。1891年，Thiersch首先用银线环植入肛门部皮下，紧缩松弛的肛门括约肌，12周后取出。但它有粪便嵌顿、植入环断裂或松弛、置环处溃疡感染、急性脱垂等并发症。KhandujaKS等改良了本术式，他用硅树脂环代替银丝环。本术式适应证少，对于轻度直肠脱垂和年老体弱不能耐受其他手术者可作为一种辅助性姑息治疗。
4.Gant-Miwa手术
Gant在1923年用黏膜结扎术和肛管缩窄术治疗完全脱垂。Miwa在1966年推广了此术式。由脱垂的最上部开始，围绕脱垂做环形结扎，每一环形线上做4－6个结节，一直到齿线上方。将脱垂复回，并在皮下做肛管缩窄术。但远期疗效不太理想，很少使用。
（三）腹腔镜手术
腹腔镜手术Laparoscopicsurgery是最新的进展。包括直肠、结肠切除术、直肠缝线固定术及直肠悬吊术多种方法。腹腔镜手术技术的简易、病人舒适度的改善、更好的美容效果、术中出血少、术后肠功能恢复快、住院期缩短、年患病率低、并发症少等较之开放手术的优点。腹腔镜术式缩短了住院期，老年人耐受良好。个别报道腹腔镜缺点主要是手术时间长，手术效果受术者技术水平影响较大。
（四）注射疗法
注射疗法的机理是注射药物在直肠周围产生炎症性反应使直肠壁和周围组织纤维化，导致直肠壁与周围组织粘连固定，从而阻止了直肠脱垂的发生。硬化剂的选择包括：5％石炭酸甘油、1％石炭酸蓖麻油、1％奎宁和尿素氢氯化物、70％酒精、30％的盐水、25％的盐水、50％葡萄糖。
下面介绍一下消痔灵注射完全性直肠脱垂117例的情况。
1.前言
1999年Madoff等发表了“直肠脱垂外科治疗的100年”专文，在此文的“外科疗法”标题下面，引用了Wells的名言：“我已调查了30至50种直肠脱垂手术治疗的文献，但总喜欢再加一种。”法国Marchal等引证此文时说：“在已描述的200余种治疗完全性直肠脱垂的手术中，似乎没有一种是令人满意的”。Madoff等认为直肠脱垂手术后复发一直是人们烦恼的问题。
上面显示的是一个文献统计，有人统计了3505例直肠脱垂手术治疗，死亡的病例是48例，占1.4%，随访了2858例，复发的病例数是480例，复发率是16.8%。
有人又做了一个统计，手术的方法有肠管切除、有缩小肛门、有盆底修补、有经腹悬吊固定等，发现缩小肛门圈或直肠有70%复发，功能方面是不好的，骶骨及直肠产生粘连的有30%复发，肠管切除的有70%复发，骨盆凹陷封闭的有50%复发，功能方面也不好。
YannisRaftopoulos等对643例成人完全性直肠脱垂经腹手术后复发率进行长期多中心随访观察，发现术后1年平均复发率为1.06%，5年为6.61%，10年为28.92%。且不同的医疗单位、手术入路、手术方法、手术技巧等对术后复发率均无显著影响。Do-SunKim等对372例成人完全性直肠脱术后随访（1976年－1994年），发现经腹手术复发率为5.1%（平均随访98个月），经会阴手术复发率为15.8%（平均随访47个月）。
2006年《健康报》上山东中医药大学附属医院黄乃建教研究证实直肠脱垂不应该手术，他是本人的导师。黄乃健教授是《中国肛肠病杂志》主编，一直在研究直肠脱垂，他对动物的直肠脱垂进行了观察后，对人类直肠脱垂也进行了观察，发现直肠脱垂主要是远端的肠管套叠，所以不应经腹手术来，应该经会阴部，采取注射疗法才是解决根本的方法。
2.临床资料
117例患者全部为我院住院患者，其中男66例，女51例，年龄21-72岁，平均36岁。病程1-15年，平均8.3年。脱出直肠的最远端距肛缘3-12cm，按我国1975年制定的直肠脱垂诊断标准，属Ⅱ度直肠脱垂48例、Ⅲ度69例。
3.治疗方案
（1）治疗前的准备：做肛肠科手术前常规检查；检查直肠脱出的长度，大小及肛门括约肌功能；术前1日流汁饮食；注射当日禁食；清洁灌肠；会阴部常规备皮。
（2）专用器械有：消痔灵注射专用喇叭状肛门镜；5号短针头（口腔科麻醉用针头，直肠黏膜下注射消痔灵用）；7号短针头（局部麻醉用）；注射器（5ml、20ml）；7.5号腰穿针（行直肠周围注射时用）。
（3）注射药物：消痔灵注射液加上0.75%的locaine，0.9%的氯化钠注射液。
消痔灵是治疗痔的一个最常用的注射的硬化剂，是广安门医院肛肠科的老主任发明研究的。80年代的《人民日报》就报道了中国中医研究院广安门医院肛肠科研究成功了消痔灵注射治疗三期类痔，同年香港《文汇报》报道北京制成了奇妙的消痔灵注射后一周内消除痔。《健康报》也报道了神奇的疗法。目前临床上能买得到的是精制消痔灵，现在因为消痔灵非常便宜，厂家生产这个药处于亏欠状态，每年都不到一百万，所以可能买不到这个药。
（4）注射方法：可以采取骶麻或腰麻，一般的建议不采取局麻，体位采取的是膀胱截石位，采取的采取直肠周围与直肠黏膜下层双重注射的方法。直肠周围柱状注射用消痔灵原液40-60ml；直肠黏膜下层点状注射用1:1消痔灵稀释液40-60ml。
注射方法分四步，第一步是左侧骨盆直肠间隙注射，在截石位3点肛门缘外1.5ml处，先用7.5号腰穿针穿透皮层，刺针应先平行肛管，经肛门外括约肌至提肛肌，当通过提肛肌有落空感时，即进入骨盆直肠间隙，应使针斜向外侧。此时，用左手食指伸入直肠壶腹引导，触摸针尖部位，确认腰穿针位于直肠壁外侧，未穿透直肠肌层时再将腰穿针全部刺入。如发现针头距直肠肠壁较远不易触及时，应重新穿刺；刺入部位适当时，手指感到与刺针仅隔肠壁肌层，触得明显。继用手紧压针柄，针全长9cm，加压后可深入1cm，约进入10cm。准确定位后回抽无血再将药液注入。注药时应边退针边注药，使药液呈柱状均匀分布，一次注射消痔灵10ml。退针至皮下后，再次进针，针尖向后下,刺入后边退针边注药5-10ml。
第二步是直肠后间隙注射，更换腰穿针头及手套后，依前法，在肛门后侧截石位6点肛门与尾骨间皮肤中点处穿刺。为使穿刺部位正确，用另一手食指入直肠壶腹作引导，进针约6-7cm。证实针头未穿透直肠壁，未穿入骶骨前筋膜，活动于直肠壁后，即表示已达直肠后间隙，方可边退针边注药，注入消痔灵原液10-15ml。
第三步是右侧骨盆直肠间隙注射，更换腰穿针头及手套后，依前法，在肛门右侧截石位9点处穿刺定位并注药。
第四步是直肠黏膜下多点注射，在喇叭肛门镜下，用注射器和5号针尖装满药液，在齿线上8cm处，按1.3.5.7.9.11注射药液,每处黏膜下注入1ml，然后下退1cm的直肠黏膜上，按2.4.6.8.10.12点注射,再退至6cm同法注射，直至齿线上方。选择多个平面，每个平面选5-6个注射点，每处黏膜下注射药物1ml，将药液注射到黏膜下层。总量是消痔灵1：1稀释液40-60ml。在将肠壁注射呈水肿一样，隆起了透亮的。但是如果注射太多会发生嵌顿，直肠脱垂的病人肛门括约肌是松驰的，不容易发生嵌顿，极个别的发生嵌顿。一般是从最顶端最里面开始注射，边注射边回缩是往上回缩，一直注射到肛缘，点状的均匀的注射。
（5）注射的注意事项：严格执行无菌操作，每步注射完毕后要更换手套；掌握肛管直肠及其周围组织的解剖，切忌将液注入肠壁肌层、骶骨前筋膜和腹腔内；切忌刺穿肠壁；注射完毕后，不必用手指反复揉压已注药的部位。
（6）注射后处理：术后当日禁食或给予无渣饮食；注射一周内口服抗生素,或静脉输注抗生素；支持治疗，控制排便2-5天；第一次排便如排出困难则用温盐水1000ml灌肠；患者注意卧床休息，避免用力下蹲及过度增加腹压；如肛门有坠胀感，应尽量忍耐，不呆因此而频繁大便。
4.疗效评定标准
临床控制：直肠恢复正常位置，大便或增加腹压时直肠不脱出肛门外.排粪造影正常，无黏膜内脱垂.排粪造影无直肠套叠发生。有效：大便时稍有轻度直肠黏膜脱垂肛门外，无直肠全层脱垂.排粪造影显示内脱垂。无效：与治疗前无明显变化。
5.结果
治愈112例，有效5例，无效0例。
为了研究观察两组病人的情况，分为高浓度组和低浓度组，两组间的性别、年龄、身高、体重没有显著性差异。
我们对病因进行了统计，一般认为直肠脱垂发生的原因可能是腹泻或便秘，实质上很多病人是没有明显的原因，这部分人可以达到70%。
诊断上当时是采取原液注射，相比较而言，3度的直肠脱垂多一些，达到74%，用稀释液的一组将近50%的是3度，2度占37%，总的来说，原液组的病情比较重，稀释液组病情比较轻，两组分度比较有极显著差异。
疗效分析，发现原液组的控制率能达到100%，稀释液组的控制率也能达到94%，短期疗效组间比较差异无意义。
6.安全性指标
两组病例注射前后全血细胞分析、尿常规与肾功能检查均在正常范围；但在肝功能检查中A组有1例脂肪肝患者，注射前谷丙转氨酶为87U/L，注射后第5天复查谷丙转氨酶为164U/L，1例患者术前谷丙转氨酶为20U/L，注射后第5天复查谷丙转氨酶为51U/L，此2例患者半月后复查谷丙转氨酶均恢复至术前水平。
7.随访结果
经3至36个月随访，复发患者7例，但所有患者脱出长度均比注射前轻。复发病例中有4例经再次行A组方法注射而达到临床控制，另有1例行开腹作肠管切除、1例行开腹直肠悬吊固定、1例行PPH手术，临床控制后继续随访3至12个月未见复发。
从03年到现在在广安门医院所有诊断为直肠脱垂的病人都建立了电子的档案。包括病人手术前的照片、手术前的录像、手术经过的过程录像、手术后随访的录像以及照片、住院病例化验的情况。
三重造影能找出直肠脱垂，判断直肠脱垂的类型，选择可以选择采取什么样的治疗方法。左图是正常的一个直肠脱垂病人，右图是注射消痔灵后的情况，可以看到注射后黏膜下水肿，因为是黏膜下多点注射，直肠后壁和直肠左右侧的磁共振信号比较高。低信号说明有液体，直肠后壁和直肠周围看到低信号说明注射的消痔灵到了直肠后面。图片上可以看到两个像八字胡一样的精囊腺，但前面没注射，没固定，有可能是复发的一个原因，特别是滑动性疝病人的前面，道格拉斯腔比较低，如果直肠伴有子宫脱垂，前面的不固定更加严重，所以注射的部位也会影响疗效，近年对直肠前壁也进行了注射，对于伴有子宫脱垂的阴道脱垂在阴道周围也采取了注射，但是大家要注意注射的剂量，如果注射量过大，如消痔灵原液用到260毫升会发生很严重的并发症，比如有些病人原来有心梗病史，注射后发生心梗。1992年曾经有一例病人注射7%的明矾注射液注射后发生直肠全层坏死，所以希望大家谨慎注射治疗直肠脱垂。
?
溃疡性结肠炎的中医药治疗
北京中医药大学东方医院代红雨
?
溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎症性病变，主要累及直肠和乙状结肠的黏膜和黏膜下层，表现为炎症和溃疡。临床上以腹泻、黏液脓血便和腹痛等症状比较常见。又叫做慢性非特异性溃疡性结肠炎。
溃疡性结肠炎它所具有的特点：第一，它是发生于结肠的一种弥漫性、连续性和表浅性、而且多数局限于黏膜层的炎症；该病初发常见于直肠和乙状结肠；以腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重为主要的临床表现。该病是由直肠、乙状结肠，是至下而上、连续、表浅，具有这样的特点。
下面我们为大家介绍溃疡性结肠炎的流行病学特点。本病可以发生于各个年龄段，但是以20岁～40岁居多，男女发病率差别不明显。国内还没有见到精确的统计报告，但是近年来有增多的趋势，而且本病的另外一个流行病学特点就是罹患本病后难以根治，复发率高。
下面我们讲一讲本病的病因学和它的发病机制。溃疡性结肠炎的病因和确切的发病机制目前还是不明确的，但是一般的认为和遗传因素、免疫因素、感染因素、心理因素以及过敏因素有关。
例如其中的感染因素，虽然细菌感染它不是溃疡性结肠炎的直接的发病原因，但是通过研究发现，溃疡性结肠炎肠道菌落技术它是超过正常人的。而且在有些病原的配偶，以及和病人共同生活的家庭成员中都可以检测出淋巴细胞毒素，而且从大批的病例随访中确实发现有0.5%—8.2%的菌痢患者常常演变为本病。
因此虽然感染因素它不是溃疡性结肠炎发病的直接原因，但是也不能排除肠道细菌在溃疡性结肠炎发病中的作用。因此，目前的研究一般认为溃疡性结肠炎的发病和感染、免疫、遗传、心理等因素都有关，而且是上述病因的相互作用，从而导致了结肠黏膜的异常的炎症反应，从而引起了本病的发生。
所以目前将本病的发病总结为启动因子，例如某些细菌或者病毒的感染，以及食物中的毒素，以及某些促进因子，例如细菌的产物，以及某些食物中的抗原。由于上述的因子造成了人体的免疫调节的异常，从而造成了肠黏膜的组织损伤，形成了腹泻、腹痛、血便、发热等临床表现。
下面我为大家来讲解溃疡性结肠炎的诊断和它的鉴别诊断。首先我们讲溃疡性结肠炎的诊断依据和诊断标准。第一，是要具有腹痛、腹泻以及黏液血便症状。第二，有全身表现以及溃疡性结肠炎的肠外表现。第三，是多次粪便常规检查以及便培养没有发现病原体。
第四，X线钡灌肠显示肠黏膜颗粒样或结节样，皱壁粗乱的紊乱。它的诊断标准：第一，是首先要排除特异性结肠炎，例如菌痢、肠结核、阿米巴痢疾。第二，是具有典型的临床表现，像腹痛、腹泻、黏液脓血便，同时具有内镜或X线钡灌肠的典型表现。第三，不具有典型的临床表现，但是有内镜、X线或者病理典型表现的支持。这也是诊断本病的依据。
溃疡性结肠炎的诊断要有以下的内容：首先是从发病情况来讲，可以分为四型：第一，是出发型。这是指没有既往史初次发病的患者。第二是急性暴发型，该型比较少见，它是起病急骤，而且消化道和全身症状比较严重的患者。第三是慢性复发型，比较常见。症状比较轻，而且它的复发期和缓解期是交替的。第四是慢性持续性型，它是症状持续半年以上，该型就是比较提示病变范围比较广泛。
再有按病情的轻重程度可以分为三度：轻度，该型比较常见，它是腹泻每天2—4次，偶尔出现腹痛，直肠出血量少，或者是没有出血，体温也是正常的。脉率小于90次/分钟，血红蛋白大于80g，而且其他的全身症状和体征比较少见，起病比较缓慢，这是轻症。重度它是腹泻的症状比较重，每天在6次以上，而且腹痛持续或者是剧烈的，而且肠出血量大，颜色是鲜红的，体温在39度左右，血红蛋白往往是小于70g，而且血沉明显增快。中度，是指介于轻度和重度之间的。
按病变范围分可以分为病变有累及直肠的，叫做直肠型，左半结肠型以及全结肠型，分为这几类。按照病变分期，就是病情的分期可以分为活动期和缓解期。
本病的症状除了消化道的症状以外，同时还有全身以及肠外的一些表现。从全身表现来讲，在急性期或者是急性发作期常有低度或者是中度的发热。患者可以出现体温升高，以及心动过速。在病程发展中可以出现消瘦、衰弱以及水和电解质的失衡。本病同时可具有的肠外表现多见于颜色素溃疡、慢性活动型肝炎，溶血性贫血等，免疫状态异常的改变。
溃疡性结肠炎患者的实验室检查，血液检查可以见到血红蛋白的降低、白细胞的升高、血沉的加快，以及白蛋白和钠、钾、氯的下降，免疫学检查可以见到免疫球蛋白的增加，以及C反应蛋白的增加。粪便检查和培养，肉眼可见黏液和脓血，镜检可以发现红、白细胞。
下面我们重要为大家讲一讲溃疡性结肠炎的溃疡性结肠炎镜下的表现。由于本病临床上多数是病变在于直肠和乙状结肠，因此采用乙状结肠镜的检查很有价值。对于慢性或者是怀疑是全结肠的患者，这个是应该采用纤维结肠镜的检查。
内窥镜的检查它是对于本病的诊断它是有确诊的价值的。通过直视下反复观察结肠的肉眼变化和组织学的改变，它不仅能够了解炎症的性质和动态的变化，而且可以发现早期的恶变前兆。而且能够在镜下准确的采集病变组织和分泌物。从而可以排除特异性肠道感染性疾病。
本病的镜下改变可以分为急性期和慢性期两种情况。我们先说一说急性期的表现，首先我们说一说急性期轻度的表现。它表现为是黏膜的充血、水肿、分泌物的增多，而且有密集分布的小出血点，而且可以见到散在的渗血和出血。急性期的中度表现，是黏膜的充血明显的水肿，而且黏膜表面呈颗粒状，肠壁脆而且易接触出血，有多数的细小的浅表溃疡，黏膜分泌物增多。急性期重度患者表现为黏膜的出血，而且是水肿更显著，病变部位几乎是没有正常的黏膜。黏膜呈现粗细不等的颗粒状或者是假性息肉，或者是表现为溃疡明显增多，而且融合成片，有这种黏膜桥的形成。
慢性期又分为两种，一个是活动期，活动期它可见正常的黏膜结构消失，肠壁的僵硬，肠腔狭窄呈管状，有炎性息肉或者溃疡，而且黏膜分泌物增多，有充血、水肿和渗血。慢性期，静止期，肠镜下的表现是肠壁的僵硬，肠腔的狭窄，呈管状，有多数的假性息肉的形成。黏膜炎症轻，苍白、出血少，正常的结构消失。表现为干燥和粗糙。
下面我们说一说溃疡性结肠炎的钡灌肠的表现。对于溃疡性结肠炎患者，急性期一般是不宜做钡灌肠检查。需要特别注意的是重度溃疡性结肠炎在做钡灌肠的时候有诱发肠扩张和穿孔的可能。但是钡灌肠对于溃疡性结肠炎的诊断和鉴别诊断有重要的价值。尤其对克罗恩病结肠恶变有很重要的意义。
本病的钡灌肠检查宜在静止期进行，它可以判断近端结肠的病变，需要和克罗恩病鉴别的时候还需要结合着做钡餐造影。本病的常规的钡灌肠的X线检查何以见到黏膜的促乱或者是出现颗粒样的改变，或者是肠管边缘呈锯齿状或者是毛刷样，而且肠壁有多发性的小的充盈缺损。还可以出现肠管的短缩，袋囊的消失呈铅管样的改变。
溃疡性结肠炎要与哪些疾病相鉴别？第一，是肠易激综合征，肠易激综合征它的发病多与精神心理障碍有关，而且常有腹痛、腹胀、肠鸣，可以出现便秘和腹泻的交替，伴有全身的神经官能症状。粪便可以有黏液，但是没有脓血。显微镜检查可以偶见有少许的白细胞，结肠镜检查是没有器质性病变的。
第二是要和直肠结肠癌的相鉴别。结直肠癌多见于中年以上的人群，直肠癌指诊检查的时候可以触及到肿块，便潜血实验是呈阳性的。结肠镜和钡灌肠检查对于溃疡性结肠炎和直接肠癌的鉴别诊断有价值。
第三，是要和慢性阿米巴痢疾相鉴别。慢性阿米巴痢疾病变常累及大肠的两端，就是直肠、乙状结肠和盲肠、升结肠，溃疡一般比较深，边缘是潜行。而且溃疡和溃疡之间黏膜都是正常的。它的粪便检查可以找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜取溃疡面渗出物或者是溃疡边缘组织查找阿米巴，也就是阳性率比较高，而且抗阿米巴治疗是有效的。
再者还要和缺血性肠炎相鉴别。本病多见于老年人，是由动脉硬化引起的，往往是突然发病，下腹疼痛伴有呕吐，24—48小时后出现血性的腹泻、发热、白细胞的增高。该病的钡灌肠和X线检查，可见指压的，指压痕征，假性肿瘤以及肠壁的锯齿状改变，以及肠管的纺锤状狭窄。
另外该病的一个重要的诊断，就是要和克罗恩病相鉴别。这就是我们这张表上所列出的症状。首先这两种疾病从症状和体征上来鉴别，溃疡性结肠炎出现腹泻、黏液脓血便和里急后重的症状比较常见，克罗恩病更容易表现为腹痛，以及有腹块这种体征。
这是克罗恩病和溃疡性结肠炎大体病理。大家可以看到，克罗恩病更易表现为肠壁的增厚、肠腔的变窄，以及具有跳跃性的病变、分散的溃疡、纵形的裂口，以及深的裂口和瘘管等表现。
这是克罗恩病的一个大体的病理表现。表现为两端的黏膜是正常的，中间出现异常深溃疡。
这是溃疡性结肠炎和克罗恩病组织学改变的异常。克罗恩病更多见黏膜的炎症以及有黏膜下的损伤，黏膜下层的增厚，以及累及黏膜全层的溃疡和局部的肉芽肿。
这是溃疡性结肠炎和克罗恩病在并发症上的区别。溃疡性结肠炎更多见巨结肠以及大出血和癌变。克罗恩病多见的并发症是肠梗阻和肠穿孔。
下面我们讲溃疡性结肠炎的治疗。首先我们讲的是本病的治疗目标。本病的治疗目标有以下几点：一，是在急性发作期的诱导缓解。二是在缓解期的维持治疗。第三，是改善患者的生活质量。第四，是避免并发症的发生，其中并发症它是包括与疾病相关的和与治疗相关的两大类。最后一点是优选结肠手术的时间。
我们再来讲本病的治疗原则。首先是要确定本病的诊断，其次要掌握好本病的分级、分期、分阶段的治疗。第三，是要参考过去的病程以及治疗的情况，而选择合适的治疗方法。再者要注意疾病的并发症，随时间调整治疗方案。再有一点，就是要判断患者的全身情况，评估预后以及生活质量。而且本病的治疗要注意综合性、个体化的治疗。这是本病的治疗原则。
治疗方法，一般治疗包括饮食和休息，对症处理，纠正水电解质的紊乱，纠正低蛋白血症。
我们讲一讲溃疡性结肠炎患者的饮食。首先要注意高蛋白饮食，同时要慎食高脂和富含粗纤维的食品，避免刺激性的食品，尤其注意的是要观察患者的病情，患者的病情和饮食的关系，便于及时的总结经验，然后摸索出适合患者个体的饮食。
本病的药物治疗有以下几类：一是美沙拉秦制剂，二是皮质类固醇激素，三是免疫抑制剂，四是抗生素以及中医中药。
我们首先讲美沙拉秦制剂。该药主要用于轻中度活动期的患者，而且该药的维持治疗时间通常不少于1—2年。
皮质激素适用于暴发型或重型、活动期，以及对水杨酸类药物反应不佳的患者。对于活动期或者是远端溃疡性结肠炎的患者可以使用皮质激素栓剂。本药肠道外给药，7—10天后一般是产生疗效，但是该药不宜作为维持治疗用的药。
免疫调节剂是适用于皮质激素治疗6周无效或不能使用皮质激素的患者。
本病的手术治疗，手术适应症是适用于大出血、穿孔、肠梗阻、癌变以及内科治疗无效的中毒性巨结肠。手术方式是以全结肠、直肠切除加回肠造瘘，以及全结肠切除加回肠直肠吻合。
下面我们主要讲一讲本病的中医药治疗。中医药治疗溃疡性结肠炎方法包括辨证论治、药物灌肠、针灸以及外治法。而且中医药治疗本病的意义也不仅仅是在于缓解急性期的症状。在未病先防，既病防变，以及预防复发，而且对于溃疡性结肠炎的肠外表现都有积极的治疗作用，对于改善患者的生活质量有着重要的意义。
我们先讲辨证论治。第一种证型是肠道湿热证，多见于急性暴发型的患者，以及初发型的患者。患者的症状表现为腹痛腹泻，便下脓血，而且大便次书比较多，同时又口干口苦、发热等症状，而且有舌质红，苔黄腻，脉滑数。
中医的治法就是清肠化湿。常用的方剂就是芍药汤。如果大便带血，可以加地榆、仙鹤草、槐花；出血严重的可以加水牛角片、赤芍、丹皮、生地等凉血的药物。湿浊比较重，舌苔垢腻，可以加石菖蒲、生苡仁、败酱草，清化湿热。
第二种证型是脾胃虚弱证。往往患者出现这种腹部的隐痛，而且大便溏薄，食欲不振，而且是在进食油腻后腹痛腹泻加重，同时伴有神疲乏力等症状，而且舌质淡，体胖大，或者是有齿痕，脉是细弱的。该证型的治法是用健脾化湿的方法。代表方剂是参苓白术丸。临证加减：假如大便中夹有不消化的食物，可以加一些消导的药物，例如神曲、焦山楂。
第三种证型是肝郁脾虚证。该种证型多见那种腹部的隐痛，而且痛则欲泻。同时伴有焦虑或抑郁等情志症状。治法就是用疏肝健脾。代表方剂像柴胡疏肝散，以及痛泻要方。
该病病程日久，多见的一种症状是脾肾阳虚症。表现为大便的稀薄，或者是五更黎明的腹泻，同时又畏寒怕冷的症状。该证型的治法是温肾健脾，代表方剂是理中丸和四神丸。
病程比较久的患者，有一部分会出现肝肾阴虚证，主要症状就是表现为大便的干结不畅，而且有黏液，同时有形体消瘦、口干、低热，舌质光红无苔或者有裂纹，脉是细数的。该种证型的治法是滋肾养肝。代表方剂是驻车丸和六神丸。
瘀血证常见于病程比较长的患者，表现为腹部有包块，痛有定处，固定不移，舌质紫黯，脉细涩。治法是益气养阴活血。方剂像少腹逐瘀汤，或者是大黄蛰虫丸加减。
中医药治疗溃疡性结肠炎有以下几点需要注意的：第一，是要注意补益与消导。由于本病的病因在中医来讲往往是虚实夹杂的居多，因此一味的补或者一味的消导往往是不能缓解本病的症状，尤其在缓解期更要注重消导和补益的兼顾，才能起到预防复发的作用。
第二是收涩与通利。我们中医讲六腑以通为用，而且在众多的补气中都认为本病的发生与痢疾或者下痢泄泻过早的应用收涩药物，从而导致了邪不外出，成为本病的一个重要原因。因此在本病的治疗中大家要注意，六腑以通为用的这个原则，应该慎用收涩的药物。
第三是止血与活血，这个应当视病标本缓急，建议多采用活血止血的药物。
中医中药治疗溃疡性结肠炎还有局部治疗的方法。主要有保留灌肠，这是大家临床经常用到的，这种方法治疗溃疡性结肠炎它可以直接作用于局部，能够起到较快缓解症状的作用。常用的药物，像锡类散、冰硼散。同时溃疡性结肠炎全身表现或者肠外表现，可以通过灸法、贴敷法和熏蒸法，都能起到很好的缓解作用。
?
|
|
