中西医治疗痔病的研究进展
崔伯言赵飞
（天津市塘沽区中医医院肛肠科天津300416）
【摘要】痔是最常见、发病率较高的肛肠疾病,自古民间就有“十人九痔”之说，作者对近年来国内外临床痔病治疗的相关文献进行归纳总结，从中医药保守治疗方法、西医手术治疗方面进行研究，旨在从多方面、多角度对痔病的治疗与研究进展情况进行文献综述，为临床提供可靠的治疗依据。
【关键词】痔；治疗；肛肠；研究进展；中西医结合
“痔病”自夏商时期就有记载，伴随人类社会的发展，痔疮的发病率大幅度提高，并有逐年增长趋势，患病率几乎达到70%。1975年Thomson提出“肛垫”与“肛垫学说”【1】“：肛垫是在肛管直肠结合部的一层血管性衬垫，是胎生时期就已存在的解剖实体，不能认为是一种病，痔不是曲张的静脉，肛垫组织发生异常并出现症状时才称为痔，才需要治疗”。肛垫学说对痔病实质有了新的认识，同时引导产生了治疗痔病的新理念，我国于2000年4月制定了“痔病诊断暂行标准”【2】，明确指出“一切治疗的目的不是消除痔体，而是消除症状。”对于新标准的提出，笔者在大量阅读国内外有关文献后，对现阶段痔病的治疗与有关研究进展进行文献综述。
1.中医保守治疗方法
以中药内服、外用为主，一般以汤剂、丸剂、片剂作为内服剂型，针对不同的症状，可分为活血化瘀法、清热法、补中益气法等。外用则主要是将中草药捣烂或以散、膏、洗、熏、敷、贴等皮肤疗法，直接作用于病变部位，能在局部直接发挥治疗作用，方法简便，无毒副作用。
1.1中药内服治疗
1.1.1活血化瘀法
现代医学研究认为，痔病的发病有静脉曲张、血管增生、括约肌功能下降、肛管狭窄等原因，无不与中医气血有关。共同之处是都认为痔核是血液瘀滞导致微循环障碍所致。选用活血化瘀药可改善血管渗透性，加强血液循环和扩张血管，增加纤维蛋白溶解，使肿消瘀散而奏效。魏照洲【3】认为治疗痔疮，应以虚实为纲，祛瘀为本，辨证施治，配合运用疏风、清热、祛湿、补气、活血、养阴等法，标本兼治，即获良效。朱晓秋【4】用自拟的祛瘀止痛汤加味对72例患有内痔嵌顿和血栓外痔的患者进行治疗，其基本方剂组成为红花、桃仁、秦艽、元胡、乳香、没药等14味中药，根据临床症状随症加减药物，总有效率97.2%。对照组采用马应龙麝香痔疮膏，总有效率为80%。
1.1.2清热法
用寒凉的药物，使热毒得以清解即为清法，清法是临床治疗痔疮最为常用的方法，尤其是用于疾病的早期或体质较为精壮者。中医认为痔疮系肛门不洁，外感邪毒，或湿热内蕴下注肛门，所以此治疗理念以清热泻火、凉血、除湿润燥为要。
陈红锦等【5】研究了龙脑消痔露治疗痔疮肿痛的抗炎镇痛机理，龙脑消痔露主要成分为田螺、冰片、甘油。田螺性寒，入膀胱、大肠、胃经。冰片性苦，凉，入心、肺经。两药合用有清热利水消肿止痛败毒之功。实验结果表明，龙脑消痔露对二甲苯所致鼠耳炎症肿胀有明显抑制作用，能延长热刺激所致小鼠的痛觉反应时间，提高痛觉反应百分率，降低大鼠皮肤毛细血管通透性，从而减轻炎症反应。化痔丸的治愈率高于槐角丸【6】，化痔丸由槐角丸加减而来，其中黄芩、大黄清热利湿，金银花、白芷、防风清热消肿；生地、槐花凉血止血；三七散瘀止血、消肿止痛；甘草调和诸药；诸药合用，用于治疗血热所致的肠风便血，痔疮肿痛症，临床效果显著，在应用中尚未见不良反应发生。
1.1.3补气法
中医认为人体正气充足既可防病邪入侵，又可使邪怯而病愈，正所谓“正气存内，邪不可干”。补气法适用于病程日久或痔疮常伴有便血使气血亏虚者或便后内痔脱出者。孙雯霞【7】用补中益气汤加减治疗气虚型痔疮出血560例。结果显示：气虚型混合痔出血261例，痊愈者143例，占54.8%，好转率达93.5%;气虚型内痔出血299例，痊愈者156例，占52.2%，好转率达96.7%。本方中含有炙黄芪、党参(补中益气)；白术、炙甘草(补气健脾)；当归(补血)等，在止血的同时补气，即治标的同时治本，使便血止，身体很快恢复，起到益气摄血、补气生血、凉血止血、收敛止血、扶正培本之效，充分体现了中医学的整体观念。
参麦注射液主要成分红参、麦冬益气固脱、养阴生津，在混合痔术后能显著减轻肛门坠胀症状【8】，最新药理研究证实【9】参麦注射液具有扩张外周血管，降低循环阻力，改善外循环的作用，增加组织器官的血供，改变组织器官的缺血缺氧状态。此外参麦注射液还有调节免疫功能作用，扶正固本，对抗内毒素，补益脾胃。这能在混合痔术后患者气阴两虚，中气不中，肛门坠胀的症状中起到很好的作用。
在实际药物作用过程中，以上三法并不是独立存在的，中医治痔讲求整体观念，药物共同奏效，从而达到标本兼治的目的。所以，实质上方剂都是以其中一种作用为主，其他为辅，如清热利湿散瘀法，以清热法来达到化瘀消肿的目的，行气散滞化瘀法，以补中益气来辅助巩固化瘀药物的疗效。
1.2中药外用治疗
1.2.1栓剂
栓剂是目前痔疮药物市场上比重较大的剂型。栓剂是肛门给药，可以防止胃酸和消化道酶对药物的破坏，免除药物对胃粘膜的直接刺激，减轻了肝脏的负担。
同时由于直接作用于痔疮部位，吸收比口服药快得多，效果也能得到更大发挥。因此，栓剂痔疮治疗药物的应用较普遍。
曹月梅等【10】研究了消炎宁痔疮栓(主要成分包括乳香、没药、冰片等)的药效。实验结果表明，该栓剂对二甲苯所致的小鼠耳廓肿胀和角叉菜胶所致大鼠足跖肿胀有明显的抑制作用；热板法显示该制剂镇痛作用显著。能缩短小鼠断尾出血时间，说明其具有镇痛、抗炎和止血功效。张国胜等【11】对马应龙痔疮栓(组成：麝香、牛黄、三七、五倍子、冰片等)治痔疗效进行了临床观察。患者随机分为两组，治疗组79例用马应龙痔疮栓纳肛治疗，对照组74例用洗必泰栓纳肛治疗。有效率治疗组为89.9%，对照组62.2%，治疗组疗效明显优于对照组，具有显著性差异(P<0.01)，说明其疗效确切。殷红梅【12】将1368例痔病患者随机分为两组，治疗组采用普济痔疮栓(含有熊胆粉、猪胆粉、冰片等)肛门内给药及洁尔阴洗液坐浴；对照组采用马应龙麝香痔疮膏治疗。结果显示普济痔疮栓治疗发作期痔疮疗效明显，痊愈快、疗程短、疗效可靠，并且无毒副作用。
1.2.2熏洗法
中药熏洗法是祖国医学用以治疗疾病的一种独特方法，利用中药煎液，趁热在皮肤和患处进行熏蒸和洗涤的一种治疗方法，可使药力和热力直接作用于局部，促进水肿消散而发挥最佳治疗效应，并具有抗感染作用【13】。
李国栋等【14】研究了金玄痔疮熏洗剂的抗炎镇痛作，该药由玄明粉、马齿苋、金银花、枯矾、荆芥等药物组成，采用大鼠足跖肿胀实验及二甲苯致小鼠耳廓肿胀实验观察抗炎作用，用热板致痛实验研究镇痛作用，结果表明其抗炎镇痛作用明显。王兰英等【15】对使用痔舒适洗剂（由槐角、三七、苦参、白芨、蛇床子、白矾等14味中药组成）进行熏洗治疗的90例痔疮患者进行了观察，结果显示痔舒适洗剂对改善痔疮所致疼痛、水肿、便血、坠胀等症状及提高临床疗效有显著作用。痛作用明显。钟希文等【16-17】研究了痔舒息洗剂的药效，其主要成分是穿心莲、两面针、榕须、大黄、芒硝等。结果显示痔舒息洗剂具有良好的抗炎、镇痛、止血、止痒和抗肛周溃疡功效。
1.2.3外敷法
外敷法是将药物直接敷在患处，直肠局部给药直接对患病部位进行修复的方法。对老年人及不愿接受手术治疗的患者有简便、易行、有效的实用价值。常制成膏剂使用。
顾莹等【18】对厚参痔疮膏的抗炎作用及其机制进行了研究，结果表明厚参痔疮膏具有明显的抗炎作用，其机制可能与抑制PGE2、NO等炎症介质合成，抑制脂质过氧化,，增强自由基清除能力，抑制白细胞渗出有关。厚参痔疮膏是由厚朴、苦参等多味中药所制成的软膏，实验结果表明其有清热燥湿、抗炎消肿、镇痛止血等作用。
苗志鸿【19】对止痛消炎膏在临床上治疗急性痔病的疗效进行了观察，分别运用止痛消炎膏和马应龙痔疮膏进行对照研究，显示解毒祛湿、活血生肌法在急性痔病外治中的独特疗效。
2.西医手术治疗
2.1外痔切除内痔结扎术
2.1.1Milligan-Morgan术式
即传统外剥内扎术，目前仍为临床使用较多的经典术式，其基本要点是将齿线以下的外痔作放射状切口剥离切除，内痔采用结扎的方法阻断其血液循环，使其坏死脱落，该术式的主切口主要在“母痔区”外痔上，肛口两侧【20-21】，需要彻底剥离去除皮下增生多余的组织，过多松弛的皮肤可连同内痔一并结扎少许【21】，使之内拉吊入直肠。其余切口是既去除多余皮肤，又起减压作用，从而为肛管“整形”、保证痊愈后平整做好基础【22】。唐磊等【23】使用外痔“V”形切口剥离，内痔结扎治疗混合痔157例，疗效满意，操作简单，适合基层医院开展。但其缺点是破坏了齿线及部分肛垫组织，术后并发症较多，如肛门疼痛、水肿，甚至大出血、感觉性排便失禁、肛门长时间坠胀不适、愈合时间长【24】。如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄【25】。
2.1.2改良Milligan-Morgan术式
针对环状混合痔的分段齿线结扎术：本术式由丁泽民教授创制，最重要的一个特点是各个痔核的结扎点不在同一平面，以保证结扎线脱落后呈齿形，防止肛管狭窄等后遗症，另一特点是肛门皮肤黏膜留的适中，有利于创口的修复和保护肛门功能【26】。如分段剥扎术，以母痔为中心分段，用组织钳提起和牵开相邻痔核,在分叶间隔自然凹陷处用剪刀向齿线方向纵形切开至正常皮肤、黏膜处，并部分离断内括约肌。此法由于部分离断内括约肌，故既能有效防止术后肛门狭窄，又能避免肛门失禁，并且将痔核分段后，单个缝扎的痔核变小，能有效防止继发性大出血，减少术后并发症如水肿、疼痛等【27】。
保护肛垫悬吊缝合术：本术式的基本要点是在手术切口时，尽可能地保护肛垫和肛门上皮，对两侧创缘下的痔组织亦在注意保护肛垫的情况下予以潜行剥离切除，将黏膜创缘锁边至齿线部后固定在痔蒂部，并将齿线下方的两侧肛管上皮对合好后缝合闭锁。如史仁杰等【28】使用此法治疗环状混合痔30例,疗效显著，其优点为损伤小、痛苦轻、恢复快、术后并发症少、创面愈合快、无后遗症，术后肛门干涩、刺痛等不适存续时间短。保留肛垫术的缺点是只能部分保留肛垫组织，其操作较复杂，技术要求高。
保留齿线的外痔切除内痔结扎术：采取内痔高位结扎悬吊、外痔剥离术，内外痔各分离至齿线上下0.2～0.5cm，使肛垫恢复上移1～2cm，外痔亦明显减小，故手术损伤面积较小，保留完整的齿线使生理解剖功能接近正常，避免术后便失禁、肛管及直肠狭窄等并发症的发生【29】。保留齿线亦有各种改良术式，但均为内外痔分治，治疗方式可多样化，但各种术式均存在痔组织清除不彻底等问题。
外剥内扎术加内痔注射术：可以在传统外剥内扎的基础上，视情况对内痔应用药物进行注射，提高疗效。邵学芹【30】在改良外剥内扎术时对于痔核较大者可注射1∶1消痔灵液0.5～1.0mL，可以改善单纯外剥内扎术后痔核脱落时大出血。王达方【31】用消痔灵注射保留齿线术式治疗混合痔200例，取得明显疗效。
外剥内扎加外痔横切剥离缝合术：该方法疗效好，复发率低，近期治愈率100%。术后无大出血,直肠黏膜外翻，肛管狭窄及感觉性大便失禁。同时该手术方法减少了肛门狭窄和直肠黏膜外翻，限制外剥内扎数目为3个，减少了对直肠肛管损伤。【32】
其他的改良术式：尚有高位痔核结扎切除术，针对外痔皮瓣的手术，采取缝合切口的术式，埋线引流术式，外痔切除内痔绕钳缝合术及外痔切除内痔胶圈套扎术等。
2.2吻合器痔上黏膜环切术(PPH)
吻合器痔上黏膜环切术(PPH)广泛用于治疗环形混合痔，Ⅲ、Ⅳ度内痔或以内痔为主的混合痔【33】，基本原理为利用吻合器，将齿线上方2cm以上的肠壁黏膜环形切除，然后将远近端黏膜吻合，以消除脱垂，同时起到向上悬吊和牵拉的作用。另外，切断了痔的动脉血供，术后痔将因缺血而变小。其优点为不破坏齿线和肛垫，不会形成肛门缩窄，术后排便感觉和控制功能基本不受影响，疼痛较轻，恢复较快【34】。Sutherland等【35】对PPH术的临床疗效进行了Meta分析，指出PPH手术与常规的外剥内扎术相比，具有明显的优势。缺点为价格昂贵，有可能形成直肠阴道瘘，且远期疗效尚待探讨【36】。
2.3多普勒引导下痔上动脉结扎术
利用多普勒引导定位，然后缝扎痔动脉治疗痔疮，不切除痔核，以减少痛苦及相应的并发症。其手术方法为：用多普勒探头经肛门镜插入直肠，在齿线上方2～3cm直肠内旋转探头寻找动脉，听到动脉搏动声即可确定，找到动脉后用2/0薇乔线做“8”字缝合，然后旋转探头寻找下一条动脉，旋转1圈后退镜0.5cm重复1遍。对于痔核较大者，可在痔核上方再加一针“8”字缝合固定直肠黏膜，有肛外皮赘者可同时剪除此术式对出血者效果明显，其优点为创伤小、恢复快、并发症少，但其远期疗效尚待观察【37】。
3.结语
痔病的治疗原则是：无症状的痔无需治疗，有症状的痔重在减轻、消除症状，并根据症状的轻重缓急选择中医保守治疗或者西医手术治疗。口服中药旨在从整体出发，,酌情采用活血化瘀法、清热法、补中益气法三法，辩证施治以减轻临床症状，需辅以饮食疗法并强身健体。中药外用具有中国特色，采用熏、敷、贴、洗等方法，从局部治疗。手术治疗目前以“静脉曲张学说”为理论依据的外剥内扎术仍在临床普遍采用，并且效果确切，同时新的痔手术方式也不断涌现。如痔切闭术【38】、CO2激光治疗【39】、高频电刀治疗等手术方式新的术式，多以“肛垫下移学说”为理论依据，主张针对肛垫进行治疗，要求尽可能地保护肛门功能，减少术中损伤，以减少术后的痛苦和并发症，提高手术疗效，并考虑手术的一些远期效果。随着科学的发展，汇集中医学和西医学的优势，必定会研究出更好、更有效的治疗痔病的方法。
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