尿毒症瘙痒症发病机制与治疗新进展
皮肤瘙痒是尿毒症最常见的临床表现之一。早期研究报告尿毒症瘙痒症发生率为22%～86%，儿童尿毒症瘙痒症发生率约9.1%。DOPPSⅠ和DOPPSⅡ研究分别报告维持性血液透析患者瘙痒症发生率高达45%和42%。
尿毒症瘙痒症严重影响患者生活质量，同时研究还显示尿毒症瘙痒症是尿毒症患者死亡的一个不可忽视的相关因。瘙痒虽然不是导致CKD患者死亡的直接因素，但它作为一个相关因素已经普遍被人们所重视。本文就尿毒症瘙痒症的发生机制、临床表现以及治疗进展等作一综述。
一、瘙痒发生的神经生理
研究发现，皮肤感受瘙痒需外周感受器、传入通路和中枢感觉器官共同完成。瘙痒的外周感受器为无髓鞘的C型纤维末梢，虽然这些瘙痒相关的C型纤维在解剖学上与痛觉的传入纤维相同，但功能不同，这种在传入神经纤维中发现的慢传导的C型纤维被认为是传导瘙痒信号的特殊途径。
二、尿毒症瘙痒症发病机制
尿毒症瘙痒的形成是一个复杂的病理生理过程，它与下列多种尿毒症因素及非尿毒症因素有关，但目前尚无可靠证据表明以下因素能够独立导致尿毒症瘙痒的发生。
1.皮肤水分含量减少：
皮肤干燥是尿毒症患者最常见的表现之一，原因可能为皮脂腺和汗腺的萎缩、外分泌功能障碍、皮肤角质层pH升高和表皮中维生素A浓度的升高等。研究表明，有瘙痒表现的透析患者皮肤角化层的水分减少，皮肤干燥的严重程度与瘙痒的发生率存在显著的相关性。
2.免疫炎症假说：
该假说认为，尿毒症瘙痒是一种系统性炎症反应，而非局部皮肤疾病。研究显示，有瘙痒症状的透析患者，其免疫系统中的CXC趋化性细胞因子受体3（CXCR3）与γ?干扰素的表达均明显高于无瘙痒症状的患者。
3.阿片类物质假说：
阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，是免疫系统中重要的调节因子，尿毒症瘙痒与机体皮肤细胞和淋巴细胞的阿片类μ?受体过度表达有关，这是内源性阿片系统的紊乱引起的。
4.组胺与甲状旁腺激素机制：
血浆中组胺水平的升高可能与瘙痒的发生有关。PTH能刺激肥大细胞增生，进而引起组胺释放增加。有研究显示，尿毒症皮肤瘙痒患者血清中组胺水平较无皮肤瘙痒者明显增高，用5?羟色胺3受体拮抗剂在一定程度上能起到抑制瘙痒的作用。
三、尿毒症瘙痒症的临床表现
尿毒症皮肤瘙痒主要表现为全身或局部不同程度的瘙痒，发生部位以背部、四肢、胸部和头部为常见。尿毒症瘙痒症轻重不一，症状较轻者可间歇发作，每次持续若干分钟，而症状较重者可持续较长时间发作，夜间往往是症状最重的时候。
许多因素（如高温、出汗和情绪激动等）可加重瘙痒，寒冷、热水冲淋可减轻症状。瘙痒程度与患者年龄、性别、所患肾脏病类型无明显相关。由于瘙痒是患者的主观感觉，有明显的个体差异。
目前最常使用的瘙痒程度评价方法是可视模拟评分法（Visualanaloguescale，VAS），即用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0分”端和“10分”端。
“0分”表示无痒，“10分”表示难以忍受的瘙痒，测评时将有刻度的一侧背向患者，患者根据自己的感受，在0～10分之间标出自己的瘙痒程度。VAS＜4.0为轻度瘙痒症，4.0～6.9为中度瘙痒症，VAS＞7.0则为重度瘙痒症。
四、尿毒症瘙痒症的治疗
由于尿毒症瘙痒症由多种因素引起，确切的病因尚不十分明确，治疗方法虽有多种，但没有一种药物或方法能达到满意的疗效。
1.尿毒症瘙痒症的常用治疗方法
（1）局部治疗
（2）物理治疗
（3）系统治疗
（4）肾脏替代及相关治疗
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2.尿毒症瘙痒症的分级治疗
（1）三级治疗法：
由JamisonD等提出以下分级治疗方案。一级治疗：局部或全身使用皮肤润滑剂；局部应用0.025％～0.1％辣椒辣素乳膏4～5次/天；提高血液透析充分性；口服抗组胺药物。
二级治疗：口服加巴喷丁100～300mg，血液透析后3次/周；口服多塞平10mg2次/天；紫外线B（UVB）照射3次/周；局部使用2.2%γ?亚麻酸乳膏（月见草油）2次/天。
三级治疗：局部使用0.1%他克莫司软膏2次/天；口服沙利度胺100mg1次/天；口服活性炭6g1次/天；透析中静脉使用尼麦角林5mg/次；口服格拉司琼1mg2次/天；纳呋拉啡5μg血液透析后3次/周；肾移植。
（2）五级治疗法：
由LucioManenti等提出在提高血液透析充分性、治疗甲旁亢并纠正钙磷代谢紊乱的前提下，进行以下治疗。一级治疗：局部使用2.2%γ?亚麻酸乳膏2次/天。
二级治疗：口服加巴喷丁100mg血液透析后3次/周。三级治疗：口服加巴喷丁300mg血液透析后3次/周。四级治疗：紫外线B（UVB）照射3次/周。五级治疗：局部使用针刺法。
五、小结
尿毒症瘙痒症是终末期肾脏病患者的常见并发症之一，发生率高，除了瘙痒症状，还可引起患者焦虑、抑郁、睡眠障碍、慢性疲劳，严重影响着患者的生活质量，且与尿毒症死亡相关。
目前临床使用药物治疗仅能够部分缓解症状。由于发病机制尚未完全阐明，尿毒症瘙痒的治疗仍然面临着挑战，需要进一步深入研究。
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