目的要求一、产热效应：甲亢患者多怕热、甲减患者多怕冷二、蛋白质代谢：生理剂量：促进合成大剂量：促进分解三、脂肪代谢：甲亢→促
进降解>加速合成→低胆固醇四、糖代谢：小量激素增加糖原合成，大剂量则促进糖原分解。五、神经肌肉系统：甲亢→神经兴奋性↑甲减→神
经兴奋性↓六、心血管系统：心率加快，心肌收缩力增强，脉压差增大七、生长发育。Graves病病因和发病机制遗传
易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关自身免疫：TRAb环境因素：感染、性激素、精神创伤等应激；病因和发
病机制TRAb（TSH受体抗体）Graves病临床表现㈠甲状腺毒症表现㈡甲状
腺肿㈢眼征㈣胫前黏液性水肿临床表现㈠甲状腺毒症表现⑴高代谢症侯群物质代谢，氧化↑→产热，散热↑→疲乏
无力，怕热多汗，低热等．肠道糖吸收↑，糖的氧化利用和肝糖原分解↑→IGT或ＤＭ加重．脂肪分解与氧化↑．蛋白质分解↑→负氮
平衡，体重↓．临床表现⑵精神、神经系统兴奋表现：易激动，烦躁失眠，注意力不集中⑶心血管系统☆症状：心悸、胸闷、气短，
严重者可发生甲亢性心脏病。☆体征：①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快；②心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音；
③心律失常，房早、房颤多见；④心脏增大；⑤脉压差增大→周围血管体征。临床表现⑷消化系统：大便次数增加或者腹泻，肝功
能异常⑸肌肉骨骼系统：a.甲亢周期性麻痹b.甲亢肌病：累及近端肌肉进行性无力、萎缩，以肩胛带和骨盆
带肌群受累为主c.重症肌无力1%临床表现(6)生殖系统女性：常有月经减少或闭经；男性：常有阳痿，偶有
乳腺发育，(7)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞↑；白细胞总数偏低；血小板寿命↓临床表现㈠甲状腺毒症
表现㈡甲状腺肿㈢眼征㈣胫前黏液性水肿临床表现㈠甲状腺毒症表现㈡甲状腺肿㈢眼征㈣胫前黏液性水肿
㈢眼征单纯性（干性、良性、非浸润性）——甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关
浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病——眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润大量淋巴细胞刺激成纤维细
胞分泌粘多糖，堆积在眶后组织单纯性突眼的常见眼征有：无症状眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm；Stellwag
征：瞬目减少；VonGraefe征：上睑挛缩，眼裂增宽Mobius征：眼球内聚不良；Joffroy征：向上看时，前额皮肤不
能皱起。浸润性突眼（3）㈠甲状腺毒症表现㈡甲状腺肿㈢眼征㈣胫前黏液性水肿Graves病特殊临床表现及类型
㈠甲状腺危象⑴发病机理：血TH明显↑，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要；机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性↓
；肾上腺素能神经兴奋性↑。⑵主要诱因：应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等；严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、
败血症、脑血管意外等；口服过量TH制剂；严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。⑶临床表现：原有甲亢症状加重，
继而有高热（39℃以上），心率快（140～次/分），可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹
泻等终至虚脱、心衰、休克、昏迷。⑷诊断主要靠临床表现综合判断，高度疑似本症及有危象前兆者应按危象处
理由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:1、心律失常a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年
也可发生b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显2、心脏扩大：心房和心室均可扩大3、心力衰竭：右心衰或者全心衰4
、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病5、抗甲状腺治疗后可得到缓解（四）T3型甲状腺毒症：由于甲状腺功能亢进时，产生T
3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致发病机制尚不清楚Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见
，老年人多见实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低主要包括两种类型：
1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），与hCG浓
度增高有关。2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。妊娠一过性甲状腺毒症临床特点1、常在妊娠前三个月发生
2、是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的程度与病情的程度相关3、无自身免疫性甲状腺疾病史4、TRAb及TPOAb阴性5
、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症6、因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以
妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断Graves病实验室检查1、血清TH测定TT3、
TT4：甲状腺激素结合球蛋白（TBG）受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响↑；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松
等的影响↓FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标2、TSH测定意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的
诊断和治疗监测实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激
素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊娠
雄激素服用雌激素糖皮
质激素低蛋白血症实验室检查2、
TSH测定意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，可作为单一指标进行甲亢筛查。实验
室检查TRH:thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH:thyroi
dstimulatinghormone,促甲状腺素＋:刺激－:抑制实验室检查甲状腺性甲亢垂体性甲
亢原发性甲减垂体性甲减实验室检查3、甲状腺摄131I率测定：常规检查多用于鉴别不同病因的甲
亢。Graves甲亢亚甲炎高功能腺瘤
产后甲状腺炎实验室
检查4、甲状腺自身抗体测定：鉴别甲亢病因，诊断指标之一TRAb(TS
H受体抗体）：不能反映抗体功能TSAb（甲状腺剌激抗体）
可作为病因诊断判断预
后
停药指标预测新生儿甲亢实验
室检查5、甲状腺放射性核素扫描6、眼部CT和MRIGraves病诊断和鉴别诊断诊断程序：甲状腺毒症的诊断
→确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进→确定甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主功能腺瘤等诊断和鉴别诊断
1、功能诊断：甲亢的诊断①高代谢症状和体征②甲状腺肿大③血清TT4、FT4增高，TSH降低。淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表
现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清TT3增高诊断和鉴别诊断2、病因诊断：
GD的诊断①甲亢诊断成立②甲状腺弥漫性肿大，少数可无③眼球突出和其他浸润性眼征④胫前黏液性水肿⑤TRAb、TSAb、TPOAb
阳性。①②为必备，③④⑤为辅助条件。3、鉴别诊断：①甲亢的病因鉴别②单纯性甲状腺肿③神经症诊断和鉴别诊断
Graves甲亢诊断：甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大
或伴有突眼、胫前粘液性水肿等TRAB、TSAB阳性诊断和鉴别诊断鉴别
诊断结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表
现甲状腺结节性肿大
T3、T4↑，TSH↓
中老年病人多见扫描可见多发热结节
或冷热结节诊断和鉴别诊断鉴别诊断
自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上
临床甲亢表现T3
、T4↑，TSH↓甲扫：腺瘤部位热结节
其余部位显影淡或不显影诊断和鉴别诊断鉴别诊断亚甲炎：有发
热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）
T3、T4↑、TSH↓131I摄取↓
对激素治疗有特殊效果诊断和鉴别诊断鉴别诊断无症状性甲状腺
炎：甲状腺无痛性肿大
病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4↑
131I摄取↓
甲减阶段：T3、T4↓1
31I摄取逐渐恢复Graves病治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗131I治疗
（二）放射性131I治疗：☆适应证：①成人甲亢，甲状腺Ⅱ度肿大以上②对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效或
治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④甲亢合并白细胞较少⑤某些高功能结节者；⑥老年
甲亢☆禁忌症：妊娠、哺乳期妇女131I治疗（二）放射性131I治疗：☆并发症：①甲减：暂时和永久性②放射性甲状腺炎
：见于治后7～l0d，个别可诱发危象③加重突眼手术治疗（三）手术治疗：☆适应证：①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后
复发或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。☆禁忌证：①
较重或发展较快的浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）
；④轻症可用药物治疗者。治疗（四）甲状腺危象的防治☆去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键☆抢救措施：
①抑制TH合成：PTU②抑制TH释放：复方碘口服溶液③抑制组织T4转换为T3：普奈洛尔④氢化可的松⑤降低血TH浓
度⑥支持对症治疗治疗甲状腺危象防治：一般治疗：去除诱因
注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml
高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂
治疗甲状腺危象防治：特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶，首剂500~1000mg口
服或经胃管注入，继用200mg，q8h2.碘：抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液（Lug
ol液）5滴，1次/6小时，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g3.
.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次，拮抗应激4.心得安：无心衰者20-40mg每6小时，有心衰者禁用经上
述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药治
疗（五）Graves眼病治疗：轻度：不需治疗中重度：①保护眼睛②抗甲状腺药物控制高代谢症群③早期选用免
疫抑制剂及非特异性抗炎药物④手术或放射治疗⑤甲状腺激素调整下丘脑一垂体-甲状腺轴功能治疗（五）Grave
s眼病治疗：一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂
保护眼睛-戴有色眼镜眼药
睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗治疗（五）Graves眼
病治疗：1.糖皮质激素：强的松40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月,重症患者甲强龙500-1000
mg静滴隔日1次,连用3次2球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼
对常规治疗效果差
治疗（五）Graves眼病治疗：4.控制甲亢：
在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高必要时加用甲状腺制剂治疗（五）
Graves眼病治疗：抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗
重症浸润性突眼也可采用手术治疗131I治疗不会引起新的眼病
对稳定的浸润性突眼无影响可使活动性浸润突眼加重
但糖皮质激素可有效预防
故活动性浸润性突眼需要131I治疗者
应同时使用糖皮质激素保护治
疗①起始剂量PTU50-100mg，q8h②治疗初期每2-4周查甲功，以后延长至4-6周一次③临床症状和甲状腺功能
改善，ATD的剂量应当减半④多数患者在3-8周甲功恢复正常⑤当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/天）维持甲功正常持续
数周后，可以停药⑥目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发⑦如果复发可以再次用ATD治疗治疗1、首先控制甲状腺
毒症2、首选放射性131I治疗3、β受体阻断剂4、心衰者给予洋地黄和利尿剂目的要求掌握Graves病的临床表现包括特殊
临床表现及类型掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要点掌握Graves病的治疗原则（一）抗甲状腺药物治疗：代表药物：
硫脲类：丙基硫氧嘧啶咪唑类：甲巯咪唑作用机制：①抑制TH合成；②抑制免疫球蛋白生
成；③PTU还在外周组织抑制5`-脱碘酶而阻止T4→T3。5mg~10mg/d每次减5mg~10mg30~40
mg/d他巴唑（5mg/片）50mg~100mg/d每次减50mg~100mg300~450mg/d
丙基硫氧嘧啶（50mg/片）维持期减量期(2~4周减一次)初治期
疗程药物抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程①粒细胞减少或缺乏；②药疹；③中毒性肝病抗
甲状腺药物治疗：副作用白细胞减少一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，
加用一般升白细胞药物粒细胞缺乏危及生命
通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月
内预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于
1.5×109/L应考虑停药抗甲状腺药物治疗：副作用粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物
禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施
广谱抗生素皮下注
射重组人粒细胞集落刺激因子血管炎：ANCA相关性小血管炎抗甲状腺药物治疗：副作用皮疹:抗组织胺药物
皮疹严重应停药肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积
PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起
肝坏死抗甲状腺药物治疗：副作用治疗（六）妊娠期甲亢治疗抗甲状腺药物治疗T1期首选PTU手术治
疗孕4～6个月放射性131碘治疗禁忌（六）妊娠期甲亢治疗（七
）甲亢性心脏病治疗胫前黏液性水肿多见于胫骨前下1/3，早起皮肤增厚、变粗棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节胫前黏液
性水肿一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断六、治疗特殊临床表现及类型㈠甲状
腺危象特殊临床表现及类型㈡甲状腺毒症性心脏病（三）淡漠型甲亢（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿
大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型特殊临床表
现及类型（六）妊娠期甲亢特殊临床表现及类型（六）妊娠期甲亢一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四
、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标甲亢：降低（＜0.1mU/L)
但垂体性甲亢升高甲状腺激素TSHT3T4测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Nal74～18
5kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）实验室检查
131I摄取率检查131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢实验室检☆正常值：3小时：5-25％
24小时，20-45％☆甲亢者：3h>2524H>45%且高峰前移。
多用在甲ca甲状腺结节性质判定高功能腺瘤
无功能者热结节冷结节一、病因、发病机制二、临
床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及
类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗治疗方法手术治疗131I治疗药物治疗GTT在妊娠妇女的发生率是
2-3%，主要与HCG的浓度升高由有关，刺激了甲状腺细胞TSH受体，游离踢4升高，多半发生在妊娠前三个月，病情的程度与hCG增高的
程度相关，它的特点是没有突眼，甲状腺自身抗体阴性，，严重时出现脱水酮症伴有剧烈恶心呕吐，体重下降5%以上，称为妊娠剧吐一过性甲亢（
THHG）（hyperthyroidism）第七篇内分泌系统和营养代谢性疾病第九章赣南医学院第一附属医院内分泌
科方向南学时数：2学时掌握甲状腺功能亢进症（GD）临床表现、诊断及治疗原则1熟悉病因、实
验室和其他检查。2了解甲状腺功能亢进症（GD）发病机制。3讲授主要内容概述病因发病机制临床表现实验室和其他检
查诊断标准鉴别诊断治疗一．概念：【甲状腺毒症】（Thyrotoxicosis）系指血液循环中
甲状腺激素（TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。【甲状腺功能亢进症】
甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢。1.弥漫性毒性
甲状腺肿(Graves病)（>80%）2.桥本甲状腺毒症3.甲状腺自主高功能腺瘤(Plumm
er病)4.多结节性毒性甲状腺肿5.新生儿甲状腺功能亢进症6.碘致甲状腺功能
亢进症（碘甲亢）8.HCG相关性甲亢9.垂体TSH瘤或增生所致甲亢甲亢病因一、病因、发病
机制二、临床表现三、特殊临床表现四、实验室检查五、诊断六、治疗TSAbTSBAb：刺激性抗体：阻断性抗体
TSABb（TSH受体刺激性抗体）TSBAb（TSH受体刺激阻断性抗体）
结合TSH受体阻断TSH与受体结合（TSAb的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）激活腺苷酸环化酶甲状腺细胞增生甲状
腺激素合成和分泌增加结合TSH受体甲状腺细胞萎缩甲状腺激素产生减少一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型
四、实验室检查五、诊断六、治疗㈠甲状腺毒症表现㈠甲状腺毒症表现剧烈运动、高碳水化合物饮食下肢无力低钾血症㈠
甲状腺毒症表现弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大临床表现临床表现单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球
对称性突出，上睑挛缩浸润性眼征—Graves眼病（GO）是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现可单侧突眼和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病GD患者中约有25%～50%伴有不同程度眼病；眼局部症状和体征明显需要免疫抑制治疗临床表现浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）临床表现GTT在妊娠妇女的发生率是2-3%，主要与HCG的浓度升高由有关，刺激了甲状腺细胞TSH受体，游离踢4升高，多半发生在妊娠前三个月，病情的程度与hCG增高的程度相关，它的特点是没有突眼，甲状腺自身抗体阴性，，严重时出现脱水酮症伴有剧烈恶心呕吐，体重下降5%以上，称为妊娠剧吐一过性甲亢（THHG） |
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