糖尿病慢性并发症

糖尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病大血管并发症糖尿病肾病（DN）-概述DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因；1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中 DN发生率约20％，其严重性仅次于心脑血 管病；在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾移植的1/3；在我国也占相当大的比例。DN的发病机理(一)尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素：有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33－83％发生DN而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10－17％发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联DN的发病机理(二)代谢紊乱高血糖脂代谢紊乱高血压肾脏血液动力学改变DN分期(一)第一期肾增生肥大高滤过已诊断DMGFR↑↑肾体积增大(B超)GFR>130ml/min第二期肾组织有改变DM2－5年GFR↑肾增大，基底膜增 临床无症状↑20－40％厚，系膜区扩大(尿白蛋白正常)第三期隐匿期(早期)DNDM5－10年微量白蛋白1/5患高血压(微量白蛋白尿)(20-200ug/分视网膜病变↑或30－300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常DN分期(二)第四期症状性DNDM10－25年尿白蛋白>300mg/日60－70％人有（大量蛋白尿)尿蛋白>0.5g/日高血压，水肿GFR↓(当UAER=100视网膜病变↑↑mg/24h时开始下降下降速率1ml/分/月)第五期终末期DNDM15－30蛋白尿氮质血症→尿毒症GFR<正常值1/3早期诊断指标(一)微量白蛋白尿的诊断晨尿(6ml)白蛋白>20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐 >2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER)；排出量有变异，应在1－6月内收集3次24h尿，若二次 为20－200ug/分或30－300mg/日，或3次平均值为30－300mg/日可诊断；影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰 泌尿系统感染、其他肾病。早期诊断指标(二)血肌肝清除率(ml/min)=(140-年龄)x体重(kg)72x血肌酐(mg/d)或=(140-年龄)x体重(kg)xu血肌酐(umol/d)u为常数，男=1.23女=1.05治 疗(一)控制血糖水平：使空腹血糖达5.6~7.0mmol/L,餐后血糖达8.0mmol/L，GhbA1c<7.0%;限制蛋白摄入：微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日血尿素氮升高者，摄入蛋白0.6g/kg/日，期中2/3 来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、 牛奶、瘦肉等。治 疗(二)控制血压水平：血压>140/90mmHg时就应开始降压治疗,控制在<135/85mmHg以ACEI或ACE受体阻断剂最好,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI；治疗高血脂腹膜透析与血液透性肾移植预 后蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素；1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，2型DM 出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等；因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发 生发展的重要措施。糖网病(DR)－新失明病人主要原因致病因素：病情、病程、发病年龄病程5年内：眼底病变不常见病程10年：50％眼底病变病程20年：80－90％眼底病变糖尿病视网膜病变分型(国际)非增殖期（NPDR）(背景期（BDR）)增殖前期（PPDR）增殖期（PDR）非增殖期NPDR(背景期BDR)定义：视网膜病理变化局限在视网膜表现：微血管瘤、出血、硬性渗出、黄斑水肿增殖期糖网病(PDR)定义：病理变化已经穿过视网膜内界膜进入到玻璃体腔表现：视盘新生血管(NVD)视网膜新生血管(NVE)视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离糖网病致盲三大因素玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼糖尿病患者眼部就诊时间建议DM发病年龄首次眼部就诊时间最短复诊时间10－30岁 确诊后5年内 每年一次>31岁 确诊时 每年一次妊娠前 早孕三个月内 每三个月糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况 随诊时间眼底正常或几个血管瘤 每年一次轻度NPDR 每9个月中度NPDR 每6个月重度NPDR 每4个月视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每2－4个月PDR 每2－3个月考虑激光治疗糖尿病视网膜病变的治疗药物治疗-降糖、降压视网膜光凝玻璃体手术糖尿病大血管病变流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加;发生早、发展快、范围广;是糖尿病人致死和致残的主要原因。冠心病冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人2－3倍；患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差；男性增加3－4倍，女性增加8－11倍；男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。脑血管病变发生率增高在女性尤为明显；非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达5倍。周围血管病变糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的10－15倍；有动脉中层钙化的占41.5％；有内膜钙化的占29.3％。动脉粥样硬化的危险因素动脉硬化脂项异常血压上升肥胖－腹型肥胖体力活动减少微量白蛋白尿高血糖血液流变学的改变中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度糖尿病大血管病变的发病机理胰岛素抵抗与高胰岛素血症高血糖---非酶糖基化终末产物的形成脂质代谢异常过氧化损伤羰基应激学说糖尿病血管并发症的治疗(一)积极预防改变生活方式： 进行饮食治疗 增加体力运动 避免饮酒、吸烟积极降低患者血糖： 使用各种方法将血糖控制在理想水平糖尿病血管并发症的治疗(二)降脂药物的使用：单独或联合用药HMGCoA还原酶抑制剂胆酸鳌合剂苯氧芳酸(纤维酸衍生物)烟酸雌激素联合治疗糖尿病高血压的药物治疗ACEI类为首选药物1）对血脂代谢无影响2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢3）保护肾脏4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱?受体阻滞剂抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应糖尿病神经病变糖尿病足流行病学资料糖尿病是许多国家截肢首位原因：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。糖尿病足病变的分类、分期常见的糖尿病足病变：溃疡：可以深浅不一，伴或不伴有感染;坏疽：可以是局部的，也可是整个足。少见的足病变：Charcot关节病神经性水肿糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因：神经病变、血管病变、感染。病因分类：神经性缺血性混合性病情的严重程度分级：Wagner分级法足溃疡和坏疽的高危因素神经病变：感觉、运动、自主保护性感觉缺失周围血管病变以往有足溃疡史足畸形，如鹰爪足、Charcot足胼胝失明或视力严重减退合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭老年人，尤其是独立生活者不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏一般治疗控制高血糖减轻水肿----利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关)神经性足溃疡的处理仔细检查双足：典型的溃疡发生于足的压力承受点，特别是足跟和跖骨头。溃疡的周围为胼胝。神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等。适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合。处理的关键是要减轻原发病造成的压力。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力。溃疡的处理，主张湿敷，有利于肉芽形成，另一些作者认为无此必要。难以治愈的足溃疡，可采用一些生物制剂或生长因子类物质。足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。感染的治疗骨髓炎和深部脓肿者，常需住院。尽可能使血糖达到或接近正常。加强抗炎治疗，采用三联抗菌治疗。药物敏感试验---采用合适得抗菌素。与外科医生加强联系与合作。感染的治疗表浅的感染，可采用口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。深部感染，开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周(最长达12周)。结合一系列X片来了解治疗的效果。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。多学科的合作---预防糖尿病足病变糖尿病专科护士：糖尿病知识的普及教育。如何来保护自己的足。什么情况下应及时看医生足病医生随访患者的足，并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套。专科医生加强糖尿病的控制。了解糖尿病足的危险因素。控制或消除这些危险因素。如何来应付一些特殊的情况。糖尿病足保护教育的原则每天检查足、穿合适的鞋穿鞋以前要看看鞋内有否异物防止烫伤，洗脚前先用手试水温不要赤足定期看医生戒除不良的生活方式如吸烟等世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目成年糖尿病高脂血症治疗目标世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变--患病率诊断标准不同6%~60%(电生理异常80%)年龄>4050%~85%病程>20年72%男：女=1.1：1世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变发病机理代谢异常血管性缺氧遗传自身免疫????世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变分类(一)周围神经病变1.对称性多发性周围神经病变2.非对称性单神经病变3.颅神经病变4.植物神经病变(二)中枢神经系统病变1.脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化综合征)2.脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、缺血性、出血性)世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变诊断临床症状体征电生理诊断1.感觉及运动神经传导速测定体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、传度速度减慢）2.肌电图世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病神经病变的治疗病因治疗1.控制血糖?DCCT:强化治疗降低DNP60%?UKPDS:降低微血管病变危险25%2.控制血压?UKPDS:强化组(144/82mmHg)降低微血管并发症终点危险37%3.纠正脂代谢异常世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训药物1.营养神经药物B族维生素B1,B6,B12,甲钴胺,C,菸酸2.肌醇6g/d8~12周 3.醛糖还原酶抑制剂(ARI)Sorbinil,Statil,Tolrestat,Salindar)4.神经节苷脂(Ganglioside)20~40mg/d16周5.PGI2类似物，PGE1,Nimodipine6.疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎药,辣椒辣素，慢心律世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训药物7.自主神经病变治疗?体位性低血压--增加钠盐?心律失常--心得安?胃肠功能紊乱--西沙比利，胃复安易蒙亭?张力性膀胱--新斯的明，保留尿管?阳萎--睾酮(安雄)，Sildenafil，(Viagra)，PGE1世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病微循环病变吸烟高血脂高血压糖尿病神经病变关节活动受限大血管病变运动感觉自主足步态异常感觉和本体觉下降动静脉短路骨科问题Charcot关节病变足压力增加组织供氧下降胼胝形成缺血感染溃疡糖尿病足的发病机理世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病足病变的有关检查临床检查客观检查形态和畸形足趾的畸形足的X片跖骨头的突起足的压力检查Charcotji畸形胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesiometer温/触觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌萎缩肌无力电生理检查踝反射自主功能出汗减少，胼胝定量发汗实验足暖，静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动多普勒检查苍白、足凉、水肿TcPO2世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训使用Monofilament检查感觉Semmes-WeinsteinMonofilament用于检查压力感觉可以作为检查保护性感觉的一种方法世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训Monofilament的型号4.08/1克4.31/2克4.74/5克5.07/10克5.46/30克6.10/125克世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训使用方法...1.脱下鞋!2.确定检查部位世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训使用方法...3.使尼龙丝与皮肤垂直，使尼龙丝与检查部位接触1-2秒，加力刚好使尼丝弯曲世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训任何一处无感觉都应看作阳性重复检查以进一步确定不要在胼胝和足部溃疡处做检查世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病慢性并发症世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病肾病世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训糖尿病视网膜病变世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目糖尿病性视网膜病变眼底表现微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变世健会中国糖尿病教育项目世健会中国糖尿病教育项目世健会中国糖尿病教育项目世健会中国糖尿病教育项目定义：非增殖期和增殖期糖网病之间的中间期表现：棉絮样渗出点(软性渗出)毛细血管闭塞视网膜微血管异常静脉串珠状和动脉异常意义：发展成PDR的前奏增殖前期糖网(PPDR)世健会中国糖尿病教育项目世健会中国糖尿病教育项目世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训世健会中国糖尿病教育项目社区医生培训 冠心病 脑卒中 截肢 高血糖 ＋ 2+ 3+ HbA1c ＋ 2+ 3+ TC 2＋ + + HDL-C 3＋ 2+ + TG 3＋ 2+ + 高血压 + 2+ + 糖尿病病程 + + 3+ 动脉中层钙化 3+ + 3+



种类 基本 目标 理想 目标 mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L 总胆固醇 <200 <5.2 <170 <4.4 LDL-C <130 <3.4 <100 <2.6 non-HDL-C <160 <4.1 <130 <3.4



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