儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)(一)
为了进一步提高和规范我国儿童重症监护治疗病房(pediatricintensivecareunit，PICU)镇痛镇静治疗水平，促进舒适性医疗策略在我国PICU的开展，中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同组织了PICU镇痛和镇静治疗专家共识撰写T作。共识撰写工作于2012年11月在重庆召开启动会议并组成撰写小组。撰写小组经过半年的文献检索、筛选、阅读、撰写等紧张工作，在2013年4月提交初稿征求三个学组主要成员意见，并先后在2013年4月(阳朔)、2013年6月(鄂尔多斯)、2013年9月(长沙)三次组织学组部分专家进行集中讨论，反复修改后形成专家共识。本共识的文献检索范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库(清华同方、万方数据库、维普中文科技期刊数据库)，检索日期截止到2013年6月，此外成人有关镇静镇痛的指南也作为本共识的参考。
一、镇痛镇静是PICU患儿的基本治疗
PICU患儿处于强烈的应激环境中，常见原因包括：(1)创伤、手术、缺氧和感染等引发应激反应，频繁的检查和有创性诊疗操作；(2)PICU中的患儿常与父母隔离，大量陌生面孔和仪器的出现，噪音和长明灯扰乱饮食、睡眠及生物钟；(3)各种插管和长期卧床；(4)对疾病预后的担心和对死亡的恐惧。因而PICU患儿较普通病房患儿更加疼痛、焦虑、恐惧，疼痛的近期副作用包括对儿童呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响；远期副作用包括对心理、生长、发育、行为等身心方面的影响；同时，儿童疼痛也会给家庭和社会带来负面影响。
镇痛和镇静治疗是指应用药物手段消除患儿疼痛，减轻焦虑和躁动，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。使用镇痛和镇静治疗保持患儿安全和舒适是PICU治疗的最基本环节。
二、PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义
PICU患儿镇痛镇静治疗的主要目的和意义是：(1)使身体不适和疼痛最小化。尽量消除或减轻患儿的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。(2)控制焦虑，使心理性创伤最小化。帮助和改善患儿睡眠，诱导遗忘，减少或消除患儿对治疗期间病痛的记忆。(3)控制行为和(或)运动使各种操作安全完成。(4)降低患儿的代谢速率，减轻各器官的代谢负担，起到器官保护作用。(5)减轻患儿家长的焦虑，增加医患合作。因此对PICU患儿实施镇痛和镇静治疗，是临床医师的道义与责任，需要临床医师从专业和人道的角度进行思考和认识。
三、PICU患儿镇痛和镇静指征
1．疼痛：疼痛是与实际或潜在组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验。儿童和成人一样能体验许多不同类型的急性和慢性疼痛，如不同原发疾病引起的伤痛、频繁的各种有创操作和监测、长时间卧床制动、气管插管等。儿童的疼痛如未被处理，可导致较成人更多的不良后果，如能量消耗过多、激素分泌异常、睡眠觉醒周期紊乱，甚至对患儿今后神经发育及情感行为均有不良影响。因此，难以缓解的疼痛对于儿童生理和心理都是双重打击。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。在给予镇痛药物的同时，应尽量避免带给患儿不适的环境和各种物理因素。
2．焦虑：焦虑是一种强烈的忧虑和恐惧状态。尽管采用多种非药物措施，如适合儿童的环境、音乐、卡通动画视频等，在PICU内仍有许多患儿焦虑，需要结合镇静药物治疗。对恐惧和诊疗时不合作的焦虑患儿应在充分镇痛和去除可逆性诱因的基础上开始镇静治疗，使用镇静剂能有效减少患儿焦虑，并为诊疗创造良好的条件。
3．躁动：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动是患儿无意自我拔管的最危险因素，甚至危及生命。此外儿童常因躁动不能配合诊断检查和治疗，也需要采用镇痛和镇静治疗。
4．谵妄：谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，儿童对中毒性、代谢性或创伤性脑及神经系统损伤更为敏感，更易引起谵妄。儿童谵妄可表现为意识障碍和认知功能的改变，由于语言表达能力的限制，临床上对儿童谵妄的识别较成人困难，此外长期接受镇痛和镇静治疗的患儿停药后可能诱发谵妄。
5．睡眠障碍：儿童由于语言表达的限制，睡眠障碍很难被观察到。但睡眠被干扰在PICU却极为常见，如长期灯光刺激，各种噪音，医源性刺激等，因此为改善患儿睡眠困难，也有必要使用镇静药物。
四、PICU患儿镇痛镇静的评估
对PICU患儿疼痛及意识状态的评估是镇痛镇静治疗中的首要工作。与成人相比，儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显，且多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位，故儿科镇痛、镇静的评估难度更大。至今尚无适用于所有年龄段患儿的评分系统。
(一)疼痛评估
疼痛是一种主观体验，在没有明确的客观理由怀疑这种体验的真实性时，患儿诉说的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指标，并且必须考虑将其作为进行镇痛治疗的标准。疼痛的评估方法包括自我描述、生理学评估和行为学评估。后两者适用于无法提供疼痛自我描述的婴儿、幼儿或生理缺陷的儿童。应根据患儿的年龄和生理状态选择最合适的评估量表-1。
1．自我描述：
(1)数字疼痛分级法(numericratingscale，NRS)：由0到10共11个数字组成，让患儿用这些数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。适用于学龄期儿童。数字0代表不痛，5为痛但可忍受，10为疼痛难忍。
(2)视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)：该方法与数字疼痛分级法类似。在纸上划一条直线，通常用10cm或100mm标记，线的一端为剧痛，另一端为不痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，该数字即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童。数字0为不痛，10为疼痛难忍。
2．行为和生理学评估：根据患儿的行为表现和生命体征进行客观评估，主要包括CRIES评分法、FLACC评分法、脸谱疼痛评分法(Facespainscale，FPS)、东安大略儿童医院评分法(children’shospitaleasternOntariopainscale，CHEOPS)和客观疼痛评分法(objectivepainscale，OPS)等。
(1)CRIES评分法(表1)：适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估。1～3分为轻度疼痛，4—6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。>3分应进行镇痛治疗。
(2)FLACC评分法(表2)：适用于2个月～7岁儿童术后疼痛评估，共有5项指标，分值=0为无痛，分值=10为最痛。
(3)FPS评分法(图1)：在标尺刻度旁标有不同程度的微笑、皱眉、哭泣等脸谱示意图，根据患儿面部表情与疼痛表情图谱比较后进行评估，该方法适用于婴幼儿。(4)其他：如CHEOPS评分适用于1～7岁儿童，共有6项指标，分值=4为无痛，分值=13为最痛。OPS评分适用于8个月-13岁儿童，共有5项指标，分值≥6分需镇痛治疗。
(二)镇静评估
儿科临床镇静评分系统有多种，常用的主观评估有Ramsay评分(Ramsaysedationscores)、舒适度一行为量表(Comfort—BehaviorScale，Comfort—B)评分、Brussel镇静评分、镇静．躁动评分(Sedation-AgitationScale，SAS评分)、镇静程度评分(RichmondAgitation—SedationScale，RASS评分)，客观评估有脑电双频指数(bispeetralindex，BIS)。
1．Ramsay评分法(表3)：Ramsay评分是PICU镇静评估最常用的方法。大多危重儿Ramsay评分2～4分是理想的临床镇静终点。人工通气的患儿可能需要更深程度的镇静，Ramsay评分可达3—5分。
2．ComfortB评分法：该评分系统由6个变量组成，每个变量l一5分，共30分，对各年龄段患儿均适用。但此评分相对复杂且更为费时。
3．BIS：BIS是一种数字化脑电图监测方法，近年也被证明可用于PICU患儿。BIS用0～100分来表示不同的脑电活动度，100分表示患者完全清醒，小于40分则提示深度镇静或麻醉，较为理想的镇静水平为65～85分。
4．其他：Brussels镇静评分与Ramsay评分相似，但比Ramsay评分更简练。SAS评分共7级，1级=不可唤醒，7级=危险躁动，SAS相对Ramsay较为繁琐。RASS评分亦被推荐用于镇静评估，从(-5)～(+4)共10级，其中0级为正常警觉且安静状态，+4为极度躁狂，一5则为不可唤醒且对刺激无反应。
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