骨质疏松的诊断和治疗赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名内容概述危险因素临床表现诊断预防及治疗骨质疏松症是一种以
骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织定义）。2001年NIH提出骨质疏松
症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病。全球超过2亿老年人、绝经后的妇女发病率最高中国现有60岁以上人数1
1,700万，占总人口的9.76%，中国50～60岁发病率为21%；60～70岁发病率为58%；70～80岁发病率为100%；
男女比为1:8老龄化社会的标志之一:60岁以上人口占总人口的10%以上骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症（90%）绝经
后骨质疏松（Ⅰ型）老年性骨质疏松（Ⅱ型）特发性骨质疏松（包括青少年型）继发性骨质疏松（10%）原发性骨质疏松症继
发性骨质疏松症的病因分类及常见疾病由多种后天因素(如物理、力学、化学等)或疾病导致的骨质疏松.（一）物理、力学、化学
1.缺乏日光照射2.制动、失重3.免疫抑制剂的应用:糖皮质激素、甲氨喋呤、环孢菌素4.抗凝剂、某些抗癫痫药物、含铝抗酸剂
（二）常见疾病1.代谢内分泌疾病2.血液病3.结缔组织病4.肾脏疾病5.营养性和胃肠疾病6.细胞因子、酶的缺乏7.
其它:骨肿瘤及肿瘤的骨转移代谢内分泌疾病临床表现身高缩短弯背腰背疼痛活动受限合并骨折发生（常见椎体、髋部和腕部）诊
断诊断思路★临床危险因素评估★骨密度检查★骨代
谢生化指标的检查因目前没有直接测定骨强度的临床手段，故临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及
/或骨密度低下。骨密度测定骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预
测骨质疏松性骨折以及监测自然病程或药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若
同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。骨密度测定方法双能X线吸收法是目前国际学术界公认的诊断骨质疏
松的金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子（SPA）、单能X线（SXA）、定量计算机断层照相术（即定量
CT，椎体，周围骨组织）等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。矿密度测定临床指征①65岁以上妇女
，70岁以上男性；②65岁以下有一个或多个骨质疏松危险因素的绝经后妇女；③70岁以下
有一个或多个骨质疏松危险因素的老年男性；④有脆性骨折史的男、女成年人；⑤各种原因性激素
水平低下的男、女成年人；⑥X线摄片已有骨质疏松改变者；⑦接受骨质疏松治疗进行疗效监测者
；⑧有影响骨矿代谢的疾病和药物史。其它评估（筛查）方法(1)定量
超声测定法（QUS）在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。(2)X
线摄片法敏感性和准确性低，只有当骨量下降30%才可显现出来，故对诊断意义不大。实验室检查
（1）根据鉴别诊断需要可选择检测血尿常规，肝肾功能、血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素和其他项目如25（OH）D、
甲状旁腺激素等。（2）根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列有关骨代谢和
骨转换的指标（包括骨形成和骨吸收指标）。骨质疏松症的防治预防预防比治疗更有意义到
目前为止，我们拥有的各种治疗方法只能使骨小梁增粗、增厚，小孔得以修复，但不能使断裂的骨小梁再连接，因此骨质疏松症的预防比较治疗更现
实，更重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。补钙与骨质疏松钙剂的服法钙源：无机钙——氧化钙（CaO）
氯化钙（CaCl2）碳酸钙（CaCO3）氢氧化钙（Ca(OH)2）
磷酸氢钙（CaHPO3）有机钙—醋酸钙乳酸钙
泛酸钙葡萄糖酸钙枸橼酸钙苏糖酸钙
天冬酸钙氨基酸钙螯合钙如何计算钙量：先计算分子量，如
碳酸钙（CaCO3）的分子量为100.08（Ca=40.08,O为16,C为12）用正比例方法求1.0g（2片）碳酸钙中含多
少钙：100.08：40.08=1.0：XX=0.4（400mg,即40%钙）
碳酸钙1.0g400mg醋酸钙1.0g253
mg磷酸氢钙1.0233mg枸橼酸钙1.0g2
11mg甘油磷酸钙1.0g191mg乳酸钙(5水) 1.0g 130mg葡萄糖酸钙
1.0g 89mg泛酸钙1.0g84mg葡萄糖醛酸钙1.0g
65mg苏糖酸钙(巨能钙) 片 80mg活性钙 片 25mg维丁钙 片
44mg钙尔奇D片片300或600mg,VD62.5或125u凯思立(碳酸钙)
片 500mg 耗牛骨髓壮骨粉 袋 ≥600mg高效鳗钙 片 25mg盖天力 片
50;150mg钙宝(醋酸钙) 袋 100mg盖中盖(牛骨) 片 500mg健骨钙(碳酸钙)
片 300mg乐力 粒 523.6mg迪巧片300mgVD1
00u美信钙片315mgVD200u迄今钙制剂共有5
00多种，其中药品钙制剂300余种，保健食品钙制剂200余种。剂型有15种。新剂型有咀嚼片、泡腾片、干糖浆等。2000年版中国药
典收载的钙制剂 品名 含钙量泛酸钙（片） 8%葡萄糖酸钙 9%（片
、含片、口服液、注射液）磷酸氢钙（片）23%氯化钙（注射液）
27%维生素C钙（片） 9%乳酸钙（片） 13%碳酸钙 40%
1996-2000年国产药品钙制剂品名 含钙量碳酸钙（片剂、颗粒剂、咀嚼片）40%十维锌铁钙（胶
囊）复方葡萄糖酸钙（片）乳酸钙（口服液）枸椽酸钙（片） 21.08%醋酸钙（片）（金钙）
22.2%常见保健食品钙制剂 钙源 含钙量枸椽酸钙（片、咀嚼片、含嚼片、颗粒剂） 2
1.08%（朗天钙、凯力补钙含嚼片、尊钙颗粒剂、枸椽酸苹果酸钙（CCM钙）） 苏糖酸钙（片）（巨能钙、儿童型）
13%氨基酸钙（胶囊、片）（福叶牌钙金胶囊、南新钙片、宏新钙易达片）醋酸钙（片、胶囊、颗粒剂）（金钙
、钙宝、钙达康）22.2%碳酸钙（片、咀嚼片、口服液、泡腾剂、颗粒剂） 40%天天钙、劲得钙、资生钙、超微
钙） 乳酸钙（口服液） 13%牛骨（胶囊、颗粒剂）（天狮健脑型高钙、营养高钙、儿童高钙、降糖高钙，彼阳牦
牛骨髓壮骨粉，龙昌钙，大天力骨髓壮骨粉）鳗鱼骨（片剂）（鳗钙）牡蛎（口服液、粉剂）（珍珠钙、多依乐）如何提高补钙功效多晒
阳光和运动保持身心状态稳定摄入必要的蛋白质膳食限盐少饮咖啡餐食服用使用钙剂的注意事项钙剂的慎用证：脱水、低血钾、慢性
肾功能不全、心室颤动钙剂的禁忌证：高钙血症、高钙尿症、肾结石？、类肉瘤、正在服用强心苷的患者钙剂的相互作用增加钙剂吸收：维生
素D、雌激素减少钙剂吸收：含铝制剂、苯巴比妥、苯妥英纳、庆大霉素、四环素类、某些喹诺酮类维生素D与骨质疏松对BMD有益
活性维生素D能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险药物治疗的适应症
已有骨质疏松（T<=-2.5）或已有过脆性骨折；已有骨量减少（-2.5效抑制破骨细胞活性，降低骨转换增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折常用制剂有：第一代制剂依替膦酸(etidronat
e)用法：依膦200mg2次/日,清晨和睡前空腹服用,连用不着15日，15日后服钙剂和VitD计75日
，3个月为一周期，2－4年为一疗程。第二代制剂氯甲双膦酸盐和帕米膦酸钠它们抑制骨吸收作用比依膦强。降钙素与骨质疏松
抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量，丢失增加骨量 能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折有效缓解骨痛性激素治疗与骨质疏
松抑制骨转换，阻止骨丢失对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折 绝经早期效果更好(<60岁)Woman`sHeal
thInitiative(WHI)16608名50-79岁的绝经后妇女服用雌激素0.625mg,安宫
黄体酮2.5mg,平均疗程5.2年(原定8年)冠心病急性发作事件29%脑卒中41%静脉血栓1倍浸润性乳腺
癌26%结肠癌37%髋部骨折34%椎体骨折34%谁需要药物治疗？无危险因素，Tscore<
-2；至少一项危险因素，Tscore<-1.5；女性>65岁，至少一项危险因素或有过骨折(不管是否有骨密度测
定)雌激素治疗禁忌症绝对禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）血栓性疾病不明原因阴道出血活动性肝病结缔组织病
以下情况慎用：子宫肌瘤子宫内膜异位症有乳腺癌家族史胆囊疾病垂体泌乳素瘤雌激素治疗注意事项此类药物只能用于女性有
子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女只用雌激素，不加孕激素应用最低有效剂量坚持定期随访和
安全性监测（尤其是乳腺和子宫）是否继续用药应根据妇女的特点每年进行利弊评估绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择（建议）绝经后期
，无绝经症状生活方式，钙，维生素DSERM、双磷酸盐、降钙素PTH选择性雌激素受体调节剂雷诺昔芬Raloxifen
e60mg/d减少骨折风险:新发生的脊椎骨折(?68%)多发脊椎骨折(?93%)骨量低下妇女脊椎骨折(?47
%)曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折(?47%)其它药物中药：经临床证明有效的中成药可按病情选用。植物雌激素：尚无有力
的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对骨质疏松有效。存在的问题骨密度相对正常的绝经后妇女是否应当采用抗骨质疏松治疗？抗骨质疏松
药物治疗的疗程究竟应该多长？低剂量干预的效果如何？双磷酸盐等药物是否采用间歇治疗方案？多种治疗的联合应用是否有叠加作用？
这些问题的回答需要广大医学工作者在今后长期的临床实践，遵照循证医学的要求，开拓创新，实事求是，不断总
结经验，为解除骨质疏松症患者的病痛而不懈努力。VitD325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D的代谢7-脱氢胆固
醇25-羟化酶1-?羟化酶1,25(OH)2D31,25(OH)2D31,25(OH)2D31,25(OH)2D32
5羟化酶25羟化酶1α羟化酶1α,(OH)D3成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800
IU(10-20ug)/d维生素D使用剂量应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。补
充钙剂＋维生素D骨质疏松症预防和治疗方案的基础但不是全部，也不是唯一。主要作用为抑制骨吸收的药物二膦
酸盐降钙素（CT）激素替代治疗（HRT）选择性雌激素受体调节剂（SERM）第三代制剂阿伦膦酸钠（福
善美固邦）用法：福善美10mg/日，或70mg/片，1次/周；3个月为一服药周期，服药30分钟后进餐，30日
后服钙500mg/日，计60日，共3个月。注意正确的服药方法，极少数患者发生药物返流或食道溃疡常用制剂：
①密钙息(鲑鱼降钙素)：每天或隔天50u肌肉注射，或鼻喷剂每天或隔天200u，一次或分次鼻吸人。②益钙宁(
鳗鱼降钙素)：10u，每周2次，或20u，每周1次肌肉注射。副作用少而轻，偶有恶心、食欲减退、面色潮红、发热等。
美国国立卫生院：心、肺、血液研究所，2002806040200n=62n=44n=38n=6434%RR=
0.66(95%CI=0.45-0.98)39%RR=0.61(95%CI=0.41-0.91)安慰剂N=81
02CEE+MPAN=8506安慰剂N=5429CEEN=5310JAMA.2002;288:321-333.J
AMA.?2004;291:1701-1712.随访5.6年随访6.8年WHI先后
两次报道HRT减少髋部骨折危险髋部骨折发生例数绝经后妇女骨质疏松症药物治疗选择绝经后妇女骨质疏松症药物治疗
选择（建议）绝经早期，有绝经症状生活方式，钙，维生素D性激素治疗（HT）激素替代疗法1)单用雌激素
2)单用孕激素3)合用雌孕激素(1)连续序贯疗法
(2)周期序贯疗法(3)连续联合法(4)周期联合法Ralox
ifene—骨以外的作用不增加并降低乳腺癌风险尚没有增加心血管事件的证据在心血管病高危妇女中减少心血管事件40%增加静脉
血栓的危险（与HRT和三苯氧胺相似），故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用主要作用为促进骨形成的药物人甲状旁腺激素（rhPT
H1-34）促进骨形成，增加骨密度降低椎体和非椎体骨折发生的危险适用于严重的骨质疏松患者一般剂量20u
g/d，肌肉注射。治疗时间不宜超过2年。用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。是骨强度下
降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。骨质疏松性骨折临床危险因素老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折
家族史前次骨折史绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍吸烟过量饮酒饮料、咖
啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏定量超声骨密度测定仪骨形成生化指标１．骨性AKP２．骨钙素（osteocalcin
）骨吸收指标１．尿羟脯氨酸／肌酐比值２．血浆抗洒石酸酸性磷酸酶（TRAB）骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、
BMD、DXA骨质疏松症+骨折严重骨质疏松症?-2.5BMD?2.5SD骨质疏松症-2.5?-1-2.
5SD-1BMD>-1SD正常T值与健康成人骨峰值比较改变不健康的生活
方式药物治疗降低骨折危险初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。二级预防：已有骨质疏松症（T?-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的
最终目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR指南，2005戒烟少饮酒少喝咖啡和碳酸饮料体力活动营养适当改变生
活方式临床决策的新观点：发现高危患者骨折的绝对风险骨质疏松治疗的阈值合理的临床决策Kanis.JAOsteoporo
sisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-
5意义：提高治疗针对性治疗结果目标明确最高的效/价比防治骨质疏松药物活性维生素D维生素K锶盐中药等PTH双膦
酸盐降钙素SERMs雌激素钙剂维生素D其它药物促进骨形成药物抑制骨吸收药物基础补充剂对BMD有益可
能预防脊椎骨折用做补充治疗用于配合其它治疗日常食物中钙的含量(每1000毫升骨头汤含20mgCa)服用钙量与吸
收率摄入400mg以上时，钙可吸收25%;摄入300～400mg时，钙可吸收35%；摄入量在150mg以下时，钙可吸收50%
。每天补充的钙剂如一次给予，则其效果只能维持几小时,故推荐每天少量分次服用为宜(HormMetab2002;
34:44~47;AnnInterMed1994;100:97～103)美国哈佛大学经过循证认为,服钙剂最佳时间是进餐时。
(NEnglJMed1993;328:833～836)大部分钙盐的吸
收均需胃酸解离,为此每次剂量以500 ～600mg为宜。(RheumaticDisClinNorthAm2001
;27:101～130)钙盐含钙量钙盐含钙量认真识别各种钙剂赣南医学院第一附属医院内分泌科LWM
定义骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPre
vention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度骨
质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度NormalOsteoporosis骨丢失No
rmal&OsteoporoticBoneArchitectureNormalBoneOsteoporoticBo
neReproducedfromJBoneMinerRes1986;1:15-21withpermission
oftheAmericanSocietyforBoneandMineralResearch.?1986by
MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.人体骨架
骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期：骨的生长建造期骨重建平衡期骨量丢失—骨
重建偶联失衡期骨骼的生长、发育和衰老规律骨质疏松症的流行病学美国骨质疏松症的费用203亿4,600,000慢性心力衰
竭138亿10,000,000骨质疏松症75亿15,000,000哮喘费用（美元）患病人数疾病国立卫生研究院，
国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：1－4；国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，
2003；美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。中国60岁以上人口2.74亿WHO:theWorld
HealthReport19982025年目前美国的总人口>总人口12.69亿60岁以上1.32亿中国老龄人
口占世界老人人口的四分之一2000年人口普查:人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高国内：（成都）骨质疏松症患病率（119
6人，DXA，2000年）73.536.180～81.938.270～76.230.260～40.619.3
50～8.620.040～女性（%）男性（%）年龄（岁）（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（％，1197人，
DXA）39.342.626.411.1合计90.270.772.520.080～77.767.05
1.517.870～7950.963.021.611.160～6916.724.816.68.850～59
2.34.77.14.840～49Ward’sL2~4Ward’sL2~4女性男性年龄（岁）中国骨质疏松
杂志2003；9（3）：257-258北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%随年龄增长而上升： 4.9%(50-59
岁) 36.6%(80岁以上)XuL,etal.JBoneMineralRes2000:15;2019-2
5中国绝经后妇女脊椎骨折患病率在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风0500,0001,000
,0001,500,0002,000,000其它肢体部位椎体髋骨腕部DatafromRiggsBL,
MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonL
JIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts
:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;Cancer
Facts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,00
0b228,000c184,300d常见疾病发生率(年)骨质疏松性骨折a心脏病发作b中风c乳腺癌da.美国
每年估计(所有年龄) c.美国每年估计(女性，>30岁)b.美国每年估计(女性，>29岁) d.1996年美国估计(新病例，所有
年龄的女性）骨折的危害髋部骨折的大致结局治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关注发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。＞70岁1∶2松质骨、皮质骨无变化椎体、髋部升高年龄老化Ⅱ型（老年性）50-70岁1∶6松质骨先加速后减少椎体、远端桡骨下降绝经Ⅰ型（绝经后）年龄男∶女骨量丢失部位骨量丢失率骨折部位甲状旁腺激素主要原因①成骨不全②坏血病③marfan’s①慢性肾衰②肾小管酸中毒①浆细胞病②肥大细胞增生症③白血病和淋巴瘤④镰状红细胞性贫血①胃肠手术②肝胆疾病③慢性低磷血症④咖啡因过度摄入先天或后天因素引起细胞因子，酶质、量的异常①甲旁亢②库欣氏综合征③性功能减退④甲状腺机能亢进症⑤泌乳素瘤;高泌乳素血症⑥糖尿病⑦肢端肥大症⑧妊娠和哺乳⑨Paget’s⑩特发性溶骨症(MMP-2基因突变)危险因素饮食因素低钙及高蛋白摄入酒精中毒肝病吸烟、咖啡因活动减少内分泌因素雌激素缺乏（绝经期）雄激素减少降钙素缺乏钙吸收异常年龄增长服用制酸剂骨质疏松药物肝素皮质醇抗惊厥药VitD饮食缺乏VitD缺乏日晒性别与种族女性多于男性白人多于亚洲人及黑人肾功能高钙尿慢性肾功能赣南医学院第一附属医院内分泌科 |
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