上虞区人民医院实习生教育查房急性心肌梗塞
十二西心内科陈彩利
2014-9-22查房目标心肌梗塞的定义
心肌梗塞的先兆症状及临床表现心肌梗塞的心电图特征心肌梗塞的护理要点S-T段抬高的心梗急性溶栓的指针及护理病史（一）C2床
，女性，64岁，农民。因“反复胸痛7-8年，再发10天,加重1天”于9月19日收治CCU。患者7-8年前在搓麻将时突然出现胸骨中
下段疼痛，向左侧肩背部放射，持续10分钟经休息后能缓解，未予重视。此后，上述症状偶有发作，胸痛均发生于活动时，每年发作2-3次，一
直未予重视。10天前，患者夜间睡眠时出现胸痛，伴出汗，经含服保心丸10余分钟缓解。后每天均发作5-6次，休息状态及活动时均有发作，
有时胸痛持续长达半小时才缓解，仍为及时就诊。入院前一天中午1点多，患者在静息状态下再次出现胸痛，位于胸骨中下段，向左侧肩部及手臂放
射，大汗淋漓，胸痛剧烈难忍，有濒死感，含服硝酸甘油片及保心丸1小时不能缓解，无气促，无头晕黑矇，故来本院急诊，测血压213/126
mmHg，心电图示窦性心动过速，频发室性早搏，ST-T段改变，胸部CT示两肺纹理增粗，心影增大，心包增厚，腹部CT示胆囊结石，胆囊
炎，右肾大囊肿。凝血酶谱及肾功能电解质未见异常，D二聚体1.32mg/L，急诊心梗三项正常，6小时后复查心梗三项示肌钙蛋白3.3n
g/ml，考虑急性心肌梗死，予拜阿斯匹林，波利维，立普妥口服，硝酸甘油针扩冠后胸痛缓解后收入病房。病史（二）高血压10年，不规
则服药。入院查体：T37.2℃P86次/分R20次/分BP119/77mmHgspo299％，神志清，精神稍
软，脉律齐，两肺呼吸音粗，腹软，双下肢无水肿，四肢肌力正常。入院时无胸闷胸痛不适。初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心
脏病急性非ST段抬高心肌梗死心功能II级2.高血压病诊疗计划：1.完善相关检查，如心电遥测，心超等，明确进一
步检查。2.予欣康针扩张血管、双抗抗血小板聚集，克赛针抗凝，他汀稳定斑块，营养心肌等对症治疗。3择期行冠脉造影及PCI术。化验
回报：9月20日心梗三项:肌酸激酶同工酶6.10ng/ml,肌钙蛋白I2.20ng/ml;糖化血红蛋白7.3%,血常规白细胞
6.610^9/L，血红蛋白101g/L，血小板22710^9/L，血型A型。BNP1667.0pg/ml,尿常规示尿葡萄糖1
+，蛋白质±，白细胞±，余指标基本正常。自测血糖空腹在7.7-8.8mmol/L，中餐后6.3-12.3mmol/L。心电图检查
：9-18窦性心动过速，频发室性早搏，ST-T段改变。病史（三）9月19日中午12:25出现胸痛，伴左上肢酸痛，痛苦呻吟，予硝
酸甘油片含服疼痛缓解不明显，后予吗啡针5mg皮下注射，再次含服硝酸甘油片一片后至13:00，疼痛开始缓解。9月19-20日，偶有
胸痛伴肩背放射痛，有大汗淋漓。21日，尿量少有速尿针20mg静推。第三天无胸痛发生，等待冠脉造影检查。压疮危险因子评分19分，
跌倒/坠床危险因子评分4分。小学文化，育有1子1女，丧偶，家庭支持系统良好。护理问题P1胸痛PC1心律失常PC2心输
出量减少PC3抗凝治疗的副作用P2焦虑（恐惧）P3便秘护理措施一一加强监测严密监测心电图，血压，同时观察神志，出入量，末
梢循环等情况。二吸氧立即给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，流量3-5升/分，严重低氧血症应机械辅助通气。三缓解疼痛立即建立静脉通路
，给予镇痛剂，吗啡为首选，通常吗啡3mg皮下注射或静推。注意有无呼吸抑制。护理措施二四活动量安排1)绝对卧床休息：无并发症者
卧床休息3天，其他生活有他人照顾，可抬高床头或半卧位休息。2）床上活动：无并发症者3
天后床上活动。3）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发症者延后。五饮食护理原
则低脂低胆固醇，高纤维素高优质蛋白，清淡，少量多餐为主。六排便护理保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，对病情不稳定的患者排
便时应加强心电监测。七心理护理安慰患者，谢绝一切探视。护理措施三八用药观察1）应用血管活性药物时注意观察血压心
律（率）的变化。2）应用抗凝，抗血小板凝集，溶栓等治疗时注意观察有无出血倾向。
3）应用强心制剂时注意观察心律（率）变化。4
)应用镇静剂时注意观察有无呼吸抑制，观察血压情况。九加强基础护理做好晨晚间护理，保持床单位清洁，做好口腔皮肤等护理。概念是冠
状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增
高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。基本病因多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因
致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗
氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。冠状动脉粥样硬化心肌梗塞的分类（一）20世纪80年代前分：透壁性，非透壁性
80-90年代：Q波型，非Q波型90年代后：ST段抬高型，非ST段抬高型先兆症状约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前
1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞
痛。临床表现1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（是最早最突出的表现，可持续数小时或数天）。少数患者无疼痛，或不
典型疼痛在上腹部2.全身症状：一般在疼痛后24—48小时出现发热，38°左右，持续一周3.胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀，
呃逆等。4.心律失常：75%-95%的死亡原因，心肌梗塞后24小时发生率最高，最危险。A前壁心梗以室性心律失常为主B后壁心梗以
缓慢性心律失常为主5.低血压、休克：:收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20
ml/h）。6.心力衰竭：急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等
症状。心肌梗塞的不典型临床表现1以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的2以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的3以
咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的4以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的5以晕厥为主要表现的6以牙痛、咽痛、
颈项痛、肩背痛为主要表现的7以发热为主要表现的8以尿潴留为主要表现的【常见于老年人，糖尿病人，高血压病人】并发症
1心律失常2心力衰竭3心源性休克4机械并发症：乳头肌断裂室间隔穿
孔游离壁穿孔心梗的诊断要点持续性胸痛特征性心电图变化：缺血---
---T波倒置损伤------ST段抬高
坏死-------异常Q波心肌损伤标志物：肌钙蛋白特异性强，持续
时间长，一般3—4小时升高，11-24小时达高峰，7-10天恢复心梗的治疗药物介入外科药物治疗急性心肌梗死
发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。1
.监护和一般治疗2.镇静止痛小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂。3.调整血容量4.再灌注治疗,缩小梗死面积“时间就是
心肌，时间就是生命”。溶栓治疗：对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂有尿激酶，静脉注射给药。c
2床患者为非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。5.药物治疗：硝酸甘油，阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素皮下注射3～5天。
对无禁忌证的患者应给与?阻滞剂,ACEI或ARB。所有患者均应给予他汀类药物。6.抗心律失常频发室性早搏或室性心动过速（室速
）时，立即用利多卡因或胺碘酮。对缓慢心律失常，可用阿托品,异丙肾上腺素；Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器。7.急性心
肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗如何开通梗死相关血管急诊PCI静脉药物溶栓治疗急诊冠状动脉搭桥溶栓治疗溶栓治
疗是通过溶栓剂溶解A/V中的新鲜血栓，使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官血流灌注广泛用于STEMI，急性缺血性脑卒中和静脉
血栓性疾病不仅改善症状，明显降低死亡率，还可以获得较高的生存质量溶栓药物第一代：链激酶，尿激酶第二代：组织纤溶酶原激活剂
（t-PA）第三代：基因重组的t-PA（rt-PA）尿激酶UK我国应用较多人尿或肾细胞组织培养液中的一种提取物可直接裂
解纤溶酶原而生成纤溶酶直接作用于血块表面和血液内的纤维蛋白无选择性药物作用无过敏反应尿激酶150万U+NS100ml30
分钟滴入（冰箱备用10U/瓶15瓶）。12H后皮下注射低分子肝素。溶栓的辅助治疗肝素，低分子肝素，华法林阿司匹林300
mg，氯吡格雷300mg嚼服GPIIb/IIIa受体拮抗剂溶栓仅仅是将纤溶酶原激活为纤溶酶，分解了纤维蛋白，要使已
溶解的血栓不再聚集，就必须采取抗血小板抗凝治疗。三者缺一不可溶栓的适应症胸痛≥30分钟，含服硝酸甘油不缓解ECG示至少2个
相邻导联出现ST段抬高≥1mm或新出现的束支阻滞起病时间＜12小时(最好6小时以内)，年龄＜75岁溶栓绝对禁忌症既往有出血性
脑卒中病史1年内有其他卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（2-4周）活动性内脏出血可疑主动脉夹层溶栓相对禁忌症高血压严重未控
制（≥180/110mmHg）严重慢性高血压病史目前正在使用抗凝药，已存在出血倾向近期创伤或头部外伤3周内外科大手术
2周内不能压迫大血管穿刺妊娠活动性消化性溃疡链激酶过敏溶栓并发症危险就是出血，尤其是ICH，致死率很高再灌注后
心律失常低血压注ICH：自发性，非创伤性颅内出血溶栓再通临床标准直接指标：冠脉造影提示TIMI恢复为3级间接指标：▲ST段2小时内或期间每半小时下降50%▲胸痛2小时缓解70%以上▲2小时内出现再灌注心律失常伴低血压▲酶峰提前：CK-MB＜14小时；CK＜16小时注TIMI：血流丰富程度常见的诱因1.过劳2.激动3.暴饮暴食4.寒冷刺激5.便秘6.吸烟、大量饮酒 |
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