2013年6月疾病查房查房题目：胃癌伴转移消化道出血重度贫血冠心心功能IV级慢支伴肺气肿主查职称：陈
彩利主管护师消化系统的血供图胃的正常结构胃的血供胃的动脉供应来自腹腔动脉分支。??腹腔动脉本干→→胃左动脉→→食管
下1/3和胃的右上部血液；??肝动脉干→→胃右动脉→→胃的右下部血液；??脾动脉→→→→→→胃网膜左动脉→??脾动脉之
胃短动脉→→→→→→→→胃底血液、胃大弯上部血液；??胃十二指肠动脉→→胃网膜右动脉→→胃大弯下部血液。??静脉回流与动脉
相对应，回流到门静脉系统入肝。淋巴回流主要与血管相平行，分4组沿胃左、胃网膜左、胃短、胃网膜右等血管走行，各组间有广泛的交通。上
消化出血原因一-胃肠道疾病：①食管病变，如食管炎、食管癌、食管溃疡、食管化学及机械性损伤等等;②胃部病变，如消化性溃疡、急性胃粘
膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃血管异常、胃良性肿瘤、胃术后病变、胃粘膜横径小动脉畸形等等;③十二指肠病变，如十二指肠病变，如十二指肠
溃疡、十二指肠球炎等等;④空肠病变，如胃空肠吻合术后、空肠溃疡等等，都可诱发不同程度的上消化道出血。二-胃肠道邻近器官或组织
的病变：如①胆道出血;②胰腺疾病累计十二指肠时;③主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入上消化道时;④纵膈肿瘤或脓肿破入食管时都可诱发上消化道
出血。三-某些全身性疾病：如①尿毒症;②血液病，如血小板减少性紫癜、血友病等;③血管性疾病，如动脉粥样性硬化、过敏性紫癜、遗
传性出血性毛细血管症等;④结缔组织病变，如系统性红斑狼疮等。门脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂：肝硬化，肝静脉阻塞。除此之外
，严重急性感染、休克、烧伤、外伤与大手术后等情况引起的应激状态也是引起上消化道出血的原因之一。胃癌分期按进程分：早期胃癌
进展期胃癌（此病人为BorrmanIV）按腺体的形成及粘液分泌能力分管状腺癌，粘液腺癌，髓样癌，弥散型癌按分化程度分：高分
化，中度分化，低分化按肿瘤起源分：肠型胃癌，弥漫型胃癌按肿瘤生长方式分：膨胀型，浸润型临床表现1.早期胃癌：70%以
上毫无症状，上腹轻度不适是最常见的初发症状，与消化不良或胃炎相似。2.进展期胃癌：既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或
疼痛；或既往有胃溃疡病史，近期上腹痛频率加快、程度加重。上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌最早症状，有时伴有嗳气、返酸、呕吐。若癌
灶位于贲门，可感到进食不通畅；若癌灶位于幽门，出现梗阻时，病人可呕吐出腐败的隔夜食物。食欲减退，消瘦乏力：据统计约50%的老年患
者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力，有40%-60%的患者因消瘦而就医。消化道出血：呕血（10%）、黑便（35%）及持续大便潜血（
60-80%）（量少，肉眼看无血但化验可发现）阳性。3.终末期胃癌死亡前症状（1）常明显消瘦、贫血、乏力、食欲不振、精神萎糜
等恶液质症状。（2）多有明显上腹持续疼痛：癌灶溃疡、侵犯神经或骨膜引起疼痛。（3）可能大量呕血、黑便等、胃穿孔、胃梗阻致恶心呕
吐或吞咽困难或上腹饱胀加剧。（4）腹部包块或左锁骨上可触及较多较大的质硬不活动的融合成团的转移淋巴结。（5）有癌细胞转移的淋巴
结增大融合压迫大血管致肢体水肿、心包积液；胸腹腔转移致胸腹水，难以消除的过多腹水致腹彭隆胀满。（6）肝内转移或肝入口处转移淋巴结
肿大融合成团或该处脉管内有癌栓堵塞引起黄疸、肝肿大。（7）常因免疫力差及肠道通透性增高引起肠道微生物移位入血致频繁发热、或胸水压
迫肺部引起引流不畅导致肺部感染、或严重时致感染性休克。（8）因广泛转移累及多脏器正常组织受压丧生功能、大量癌细胞生长抢夺营养资源
使正常组织器官面临难以逆转的恶性营养不良最终至多脏器功能衰竭而死亡。胃癌治疗一手术治疗：外科手术切除加区域淋巴结清除是目前治
疗胃癌的手段。胃切除范围可分为近端胃切除，远端胃切除及全胃切除二内镜下治疗：早期胃癌可在内镜下行电凝切除或剥离切除术。由于早期胃
癌有可能有淋巴结转移，顾需对切除的癌变息肉进行病理检查，如癌变累及到根部或表浅型癌肿侵袭到粘膜下层，需追加手术治疗。三化疗：早期
胃癌不伴转移的，手术后一般不需化疗。胃癌对化疗并不敏感。化疗分为术前，术中，术后。术前化疗即新辅助化疗，使肿瘤缩小，增加手术根治即
治愈的机会。术后辅助化疗。化疗药物常见5氟尿嘧啶，丝裂霉素，阿霉素，顺铂或卡铂四其他治疗：生长抑制剂。贫血分类按进展速度分急
、慢性贫血；按红细胞形态分大细胞性贫血（巨幼细胞性贫血）、正常细胞性贫血（再障，溶血性贫血）和小细胞低色素性贫血（缺铁性贫血）；
按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血；（血红蛋白≤30g/L为极重度贫血，血红蛋白在31~60g/L为重度贫血，血红蛋白
在61~90g/L为中度贫血，血红蛋白＞90g/L与低于正常参考值下限之间为轻度贫血）。按骨髓红系增生情况分增生性贫血（如溶血
性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等）和增生低下性贫血（如再生障碍性贫血）输血注意事项输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和
交叉配合血单，并检查血袋是否渗漏，血液的质量。除了等渗盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。
输血前须床边经2人核对签名，正确无吴方可输入。输入两袋以上时应在两袋之间输入少量等渗盐水。输血过程中要严密观察病人有无不良反应
，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。输血完毕后，血袋应保留2小时，以便必要时进行化验复查。输血速度需根据病人的具体情况来决定，
成人一般调节在每分钟4～6ml，老年或心脏病病人每分钟约1ml，小儿每分钟为10滴左右。对大量出血引起的休克，应快速输入所需的血量
；对血容量正常的贫血，则每次输血量不可过多，以200～400ml为宜。胃镜检查注意事项胃镜检查前评估病人，解释相关注
意事项。禁食禁药禁烟12小时以上。有幽门梗阻者检查前2-3天进食流质饮食，检查前天晚上应洗胃。检查前10-15分钟，用2%的利
多卡因麻醉咽部，对于较敏感的病人可再给安定及阿托品检查胃镜设备胃镜检查后检查后2小时，待咽部麻醉作用消失后再试吃流质食物。
当天以温凉流质或半流质为宜。注意事项胃镜检查后注意有否黑大便（呈柏油或沥青样，是上消化道出血现象），如出现黑便要及时请医生处
理。彻底清洗消毒胃镜设备，避免交叉感染。肠镜检查注意事项肠镜检查前的肠道准备工作：1.检查前三天饮食宜清淡，前一日不要
吃富含纤维的蔬果，检查当日禁食；2.肠道清洁的方法很多。应按医嘱进行肠道准备（特别是进行无痛肠镜检查者）。肠道准备：患者在预
定检查时间5小时前服用3000ml聚乙二醇电解质散剂溶液。或成人50克、儿童25-35克硫酸镁粉加温开水100毫升口服，此后1小时
内口服温开水2000-2500毫升。或术前晚番泻叶15g泡水喝，或晨甘露醇250ml加2-5倍的5%葡萄糖盐水（电切禁用）。肠道的
清洁度是影响肠镜检查成败的关键因素，肠道越清洁，检查效果越理想。因此，一定要选择安全有效的肠道准备方法。最后排出大便呈清水或淡黄色
，无粪渣，为最佳的肠道清洁效果。肠镜检查注意事项：1.服药后如排出物含有粪便或粪水样液体，应作进一步的肠道处理。2行
肠镜检查时患者若感到一些胀痛，有便意等，最好作深呼吸，不要过度紧张，否则易发生肠痉挛，增加医生进镜的难度与风险，延长操作时间。
3.肠镜检查存在一定风险，为了你的安全，60岁以上老人应行心电图检查。检查后1。肠检查术后如有明显腹痛、腹胀、
头晕等症状应及时告诉医生以便进一步处理。2如无特殊，可取普食或根据医嘱进食。3检查后休
息1—2天，如有剧烈腹痛、腹胀、便血等情况发生，应汇报医生。4．如进行活组织检查，术后3天内勿做剧烈活动5.
有严重心脏病、心肺功能不全、严重高血压、急性腹泻、严重溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病、腹膜炎、妊娠、精神病，腹部曾多次手术且有明显粘
连者禁止做此项检查。上消化道出血病情评估分析病因症状：呕血与黑便情况，呕血色泽，量等;
有无失血性周围循环衰竭,神志，头晕，心悸，口渴，心率血压，尿量，烦躁等；有无发
热；氮质血症；血常规等指标。体征：皮肤，粘膜，黄疸;腹部静脉曲张，蜘蛛痣，肝掌；浅表淋巴结肿大，
腹部包块，胆囊，脾大；腹水。实验室及其他检查：血象，尿素氮，大便隐血，胃镜
检查。出血量的估计每日出血量在5ml以上，粪便隐血试验出现阳性结果；黑便出现一般说明每日出血量在50～70m
l以上；胃内积血达250～300ml，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时常由机体的组织液和牌血补充，并不出现全身症状；在数小
时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。出
血是否停止的判断主要根据呕血、黑便的情况以及血压、脉搏的稳定程度判断。1次出血后，如每天排便1～3天后色泽可恢复正常，若48小时
未有第二次出血，则再出血的可能明显减少。呕血病人再出血机会较仅有黑便者多。如下列征象，提示继续出血或再次出血：①反复呕血或黑便
次数增加，呕出物转为暗红色，肠鸣音亢进;②虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善;③血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积
继续下降;④网织红细胞计数及血尿素氮持续增高。药物手术治疗方法1一般急救措施：卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血块吸入引
起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间应禁食。严密观察生命体征，观察呕便血情况，定期查血红蛋白等指标，必要时老年患者根据情况进行心电监
护。2积极补充血容量：立即查血型和配血，建立有效的静脉通路，尽快补充血容量。一般输红细胞，严重活动性大出血时考虑输全血。紧急输血
指针，1）改变体位时出血晕厥，血压下降和心率加快2）失血性休克3）血红蛋白低于70g/L，后红细胞比容低于25%.输血量视周围循环
动力学及贫血改善而定，尿量是有效的参考指标。3止血措施：1）食道，胃底静脉曲张破裂大出血。药物
止血：血管加压素（垂体后叶素），三甘氨酰赖氨酸加压素,生长抑素及其拟似物（奥曲肽）
气囊压迫止血：三腔二囊管内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或粘合剂至曲张的静脉，或皮圈
套扎外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术
2）非曲张静脉上消化道大出血：以消化道溃疡所致出血最为常见。药物如下图，上消化道大出血的急救应立即安慰病人静卧，消除其
紧张情绪，注意给病人保暖，让其保持侧卧、取头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，呕血时，病人的头要偏向一侧，以免血液吸入气
管引起窒息。开通两条静脉通道，补充血容量，必要时输血。定血型，抽血交叉，备血肝硬化食管静脉曲张破裂出血，应配备三腔管做好急
救措施，备好各种抢救药品及物品，吸引器检测生命体征，观察皮肤，尿量，及神志变化，观察出血量，色及时记录失血性周围循环衰竭出血
量４００ｍｌ以内可无症状，出血量大、出血速度快时可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力、心悸、出汗、尿少突然起立可产生晕厥、口渴，
肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量３０－５０％（约１５００－２５００ｍｌ）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，
四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到（收缩压小于90mmHg），脉压差缩小及脉搏快而弱（HR大于120次/分）等，若处理
不当，可导致死亡;失血性周围循环衰竭的救治.抢救与护理.1?一般护理?立即将患者去枕平卧头偏一侧。.2?
迅速扩充血容量?建立两条静脉，快速地输血输液。同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于
90/60mmHg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度3?保持呼吸道通畅并合理给氧?失血性休克均有不同
程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部呕吐物，以防吸入气管引起窒息。
?4纠正酸中毒?由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或1
1.2%的乳酸钠。.5?改善心功能?由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当
应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。.6?应用血管药物?辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，
使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。7?去除休克病因?
.8?一般护理1?）密切观察病情?注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15～30min一次，并详细记录各
项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情
况，准确记录液体出入量。.2?）观察尿量?尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置
尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20ml/h，提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿
量可恢复，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。3?）注意观察微循环的改变?患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗
、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。4）?严格执行无菌操作原则?防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。?护理问题PC1休克PC2出血P1营养失调P2有受伤危险1再障2慢性失血性贫血（消化道溃疡肿瘤等）1急性失血性贫血（外伤）失血3物理化学生物因素引起溶血性贫血2机械性溶血性贫血1免疫性溶血性贫血2获得性（阵发性睡眠性血蛋白尿）1遗传性（海洋性贫血）红细胞破坏过多1红细胞内在缺陷2红细胞外在因素4铁粒幼细胞性贫血3骨髓性贫血2慢性疾病引起贫血（尿毒症，肝病）2巨幼红细胞性贫血1缺铁性贫血红细胞生成减少1造血物质缺乏2骨髓造血障碍2.8.5 |
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