肾功能不全者降尿酸治疗JClinRheumatol2005;11:129–33ArthritisCare&resea
rch.2012,64(10):1431对于肾功能不全的评估，应该采用Ccr，一般不用血肌酐来评估。对于2－5级CKD或者终末
期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗。痛风石者：血尿酸＜300umol/l（5.0mg/dl
）治疗目标血尿酸＜360umol/l（6mg/dl）高尿酸血症流行病学与危害性高尿酸血症的诊断与分型高尿酸血症治疗
痛风的治疗急性期的治疗间歇发作期及慢性期的治疗主要内容迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉
积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风。
痛风治疗目的理想血尿酸值＜300umol/L（5.0mg/dl）痛风的治疗路径2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家
共识高尿酸血症流行病学与危害性高尿酸血症的诊断与分型高尿酸血症治疗痛风的治疗急性期的治疗间歇发作期及慢性期的治疗
主要内容秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素是急性关节炎发作的一线治疗药物；急性痛风发病后24小时内，应该
给与药物治疗；及早、足量使用，症状缓解后减停。急性发作期的治疗ArthritisCare&research.2012,
64(10):1447秋水仙碱的使用秋水仙碱应该在痛风发作36小时内开始使用。开始负荷剂量为1.0mg，1小时后服用0.
5mg，12小时后最多可用到0.5mg，tid。剂量较以前明显减少，可以增加患者的耐受性，减少不良反应，而疗效并不受到影响。A
rthritisCare&research.2012,64(10):1447糖皮质激素的使用1~2个大关节受累者可予
关节腔内注射。多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松。口服泼尼松推荐的剂量为0.5mg/kg，两种方法:连续用
药5－10天，停药。用药2－5天，7－10天内逐渐减量，停药。不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙。应注意糖皮质激素的
不良反应。ArthritisCare&research.2012,64(10):1447NSAIDs的使用可选用
传统NSAID药物如奈普生、双氯芬酸钠缓释剂等。选用COX-2抑制剂，推荐选用依托考昔(etoricoxib)；但如果使用塞来昔
布（西乐葆），应该使用大剂量，且风险/受益尚不确定，故应慎用。应注意消化性溃疡、出血等不良反应。ArthritisCare
&research.2012,64(10):1447联合使用对于严重以及顽固的病例，可以联合使用：糖皮质激素＋秋水仙
碱NSAIDs＋秋水仙碱不推荐糖皮质激素与NSAIDs的联合。ArthritisCare&research.2012
,64(10):1447药物选择原则视觉模拟评分法（VAS）：临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表白
己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数，临床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“
可”，＞“8”分为“差”。ArthritisCare&research.2012,64(10):1447急性发作期，
已经使用的降尿酸药可以继续使用。既往认为，急性发作时一般情况下不开始ULT，应在急性发作平息至少2周后方可开始，理由是急性痛风发
作期采用降尿酸治疗可能会加重痛风的症状。但美国2012年ACR痛风治疗指南和2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识指出，在急
性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后（即在有效抗炎药物“保护”下），可开始ULT。急性发作期的降尿酸治疗（ULT）2013年
高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识ArthritisCare&research.2012,64(10):1431高尿酸
血症流行病学与危害性高尿酸血症的诊断与分型高尿酸血症治疗痛风的治疗急性期的治疗间歇发作期及慢性期的治疗主要内容间
歇发作期及慢性期的治疗长期甚至终身ULT。应继续坚持所有的治疗手段（包括饮食、生活方式干预及药物治疗），以保证血尿酸长期维持在
目标值以下（＜6.0mg/dl或痛风石者＜5.0mg/dl）。监测降尿酸药物不良反应。血尿酸监测血尿酸监测对于痛风
治疗是必需的，是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次。在达标后（
血尿酸<6mg/dl或5.0mg/dl），每6个月测定一次。ArthritisCare&research.2012,64
(10):1431预防急性痛风发作的用药口服秋水仙碱和小剂量NSAIDs是预防痛风发作的一线药物。在开始降尿酸药物治疗时
，首选秋水仙碱0.5mg，qd或bid，或者服用小剂量萘普生250mg，bid，并合用质子泵抑制剂。上述药物无效时，可以采用
小剂量糖皮质激素，泼尼松≦10mg/d，可作为二线药物。ArthritisCare&research.2012,64(10
):1447预防急性痛风发作的用药——时间与疗程对于有痛风活动征象者，用药持续6个月。痛风活动征象包括：①体检发现痛风石
；②近期急性痛风发作；③慢性痛风性关节炎和/或血尿酸水平未达标。或者对于降尿酸治疗患者，持续用药至血尿酸达标后3个月（无痛风石者
）或6个月（有痛风石者）。ArthritisCare&research.2012,64(10):1447痛风患者阿司
匹林的使用小剂量阿司匹林可以抑制肾小管对尿酸的排泌，被认为是引起高尿酸血症的重要诱因。对于痛风患者合并服用阿司匹林者，既往建议
患者服用其他的抗凝药物作为替代。美国2012年痛风治疗指南提出，对于已经发生痛风的患者，阿司匹林所起的负面作用是可以忽略的，因此
不必中止用药或换药。ArthritisCare&research.2012,64(10):1431总结HUA是多种
心血管危险因素及相关疾病的独立危险因素。HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。对于无症状的HUA，也应予以积极地分
层治疗。重视对患者宣教的重要性。HUA与痛风最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗，根据病情采用相应的治疗措施，同时应注意药物的副作
用。痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制SUA在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。痛风
患者开始ULT同时，应进行预防发作的抗炎药物治疗。谢谢！①在急性炎症及应激情况下，SUA作为急性期反应物临时降低；②在
急性期肾脏排泄尿酸增加；③还有些患者在痛风发作时停止了一些引起HUA的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒。视觉模拟评分法（
VAS）:临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数，临
床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“可”，＞“8”分为“差”。临床治疗前后使用同样的方法即可较为
客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。此方法简单易行，相对比较客观，而且敏感。高尿酸血症与痛风的治疗高尿
酸血症流行病学与危害性高尿酸血症的诊断与分型高尿酸血症治疗痛风的治疗急性期的治疗间歇发作期及慢性期的治疗主要内容
目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。目前我国HUA的患病率已达到10%-20%。在
代谢病患者中，合并HUA的患者更多：糖尿病患者中有25%合并患有HUA；高血压患者中约35%患有HUA。高尿酸血症的流行形势严峻
2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识尿酸盐沉积于关节，会造成痛风性关节炎，最终导致关节变形；尿酸沉积于肾脏，会导致痛风
性肾病及尿酸结石，最终会引发尿毒症；尿酸盐结晶会刺激血管壁，导致动脉粥样硬化，最终引发冠心病、高血压、脑卒中；尿酸盐沉积于胰岛
，可导致β细胞功能损害，诱发和加重胰岛素抵抗，引发糖代谢紊乱，最终导致糖尿病。高尿酸血症的危害性HUA是2型糖尿病发生发
展的独立危险因素。HUA与冠心病患病率及死亡风险的增加存在显著相关性；也是缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。随着血尿酸（SU
A）的增高，慢性肾病、糖尿病肾病的患病率显著增加，而生存率显著下降。SUA也是急慢性肾衰发生的强有力的预测因素。高尿酸血症的
危害性IoannouGN,etal.Atherosclerosis,2013,226:220-227ChenJH
,etal.ArthritisRheum,2009,61:225-232ViazziF,etal.Diab
etesCare,2011,34:126-128高尿酸血症流行病学与危害性高尿酸血症的诊断与分型高尿酸血症治疗
痛风的治疗急性期的治疗间歇发作期及慢性期的治疗主要内容高尿酸血症的诊断与分型诊断标准：是正常嘌呤饮食状态下．非同日两次空
腹血尿酸水平： 男性＞420μmol/L(7.0mg/dl)； 女性＞360μmo
l/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成组织学改变。2013
年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高尿酸血症的诊断与分型HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平
和尿尿酸排泄情况分为3型：90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸每分钟尿量/SUA）2
013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识痛风的定义定义：持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸
钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。分类：原发性
与继发性高尿酸血症≠痛风5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发
作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病
高尿酸血症流行病学与危害性高尿酸血症的诊断与分型高尿酸血症治疗痛风的治疗急性期的治疗间歇发作期及慢性期的治疗主要内容
综合防治措施采用非药物治疗和药物治疗的综合防治措施重视对患者进行宣教的重要性对患者进行饮食指导，提倡良好的生活方式，告
知患者治疗的目标。要让患者认识到HUA的危害性及治疗的长期性。要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有效的ULT，
才能达到理想疗效。要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，患者应知晓基本处理原则。ArthritisCare
&research.2012,64(10):14312013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识HUA治疗路径2013年
高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识生活方式的指导和适当碱化尿液积极治疗与HUA相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升
高的药物应用降低UA的药物高尿酸血症的治疗建议改善生活方式饮食控制：研究证据显示饮食治疗大约可以降低10%～18%的
SUA或使SUA降低70～90μmol/L低嘌呤饮食多吃新鲜蔬菜、水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！包括白
酒和烈酒，红酒适量）戒烟HUA饮食建议2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识改善生活方式多饮水：每日饮水量
保证每日尿量达2000ml以上,以增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重：每周保证150分钟中等强度的运动，尽量控制体重在正常范围内。
积极治疗与HUA相关的代谢性危险因素高血糖高血脂症高血压肥胖吸烟以上因素应作为HUA治疗的重要组成部分。在
降糖、降压、调脂的同时，建议优先选用具有一定的降尿酸作用的药物：二甲双胍、氨氯地平、氯沙坦、非诺贝特、和阿托伐他汀。2013年
高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识ArthritisCare&research.2012,64(10):1431避免应
用使血尿酸升高的药物如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应
用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。
ArthritisCare&research.2012,64(10):1431为防治尿酸结石的重要措施，适当碱化尿
液可使尿酸结石溶解。尿液pH<5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少pH>6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存
在将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。适当碱化尿液——碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—
黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮非诺贝
特和氯沙坦促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶：普瑞凯希降尿酸药物增加尿酸排泄的药物
苯溴马隆：为代表药物丙磺舒：仅用于肾功能正常的HUA患者非诺贝特和氯沙坦：不单独用于HUA治疗，与黄嘌呤氧化酶抑制剂如别嘌醇
合用促尿酸排泄药—苯溴马隆作用机制：抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄而降低血尿酸。成人起始剂量50m
g(1片)每日一次，1-3周后根据血UA水平调整为至50或100mg/d，早餐后服用。苯溴马隆长期使用对肾脏功能没有影响，可用于
Ccr＞20ml/min的肾功能不全患者,但有肾功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg/日。促尿酸排泄药—
苯溴马隆注意事项：应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时
保证每日饮水量1500ml以上。该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。疗效：
通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。抑制尿
酸合成药物别嘌呤醇：嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制Febuxostat：非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成药——别嘌呤醇
作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶的作用，减少尿酸的合成。小剂量开始（别嘌醇相关的严重药疹与药物剂量相关），成人初始剂量一次50mg，
一日1～2次，每2-5周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，最大量不得大于600mg/日。Ccr<6
0ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/日；Ccr<15ml/min禁用。ArthritisCare&rese
arch.2012,64(10):1431注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏反应如剥脱性皮炎。重度过敏者（迟发性血管炎
、剥脱性皮炎）常致死，禁用。别嘌呤醇相关的严重药疹与HLA-B5801密切相关已经得到肯定。中国汉族人该等位基因阳性率为6～
8%，比白人高（仅为2%），建议用药前快速PCR检测HLA-B5801，结果阳性者禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用
时应注意监测。抑制尿酸合成药——别嘌呤醇2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识SomkruaR,etal.BM
CMedGenet.2011;12:118ArthritisCare&research.2012,64(10)
:1431抑制尿酸合成药物Febuxostat（非布索坦）为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂(2009年FDA批准),
目前认为适用于痛风患者慢性期的治疗，不推荐用于无症状高尿酸血症患者的治疗。ArthritisRheum2008;59:154
0其它降尿酸药物促尿酸分解药：尿酸酶——普瑞凯希（Pegloticase）研究显示，普瑞凯希不仅有溶解痛风石的作用，
还可改善慢性痛风性关节炎的症状、体征。对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可考虑使用。但该药为生物制剂，且
价格昂贵，被推荐为“二线药物”。ArthritisCare&research.2012,64(10):1431N
EnglJMed2005;353:2450降尿酸的联合治疗若经单药治疗后SUA仍不能达标，可以采用联合治疗：一种抑制尿酸合成药物与一种促尿酸排泄药物联合使用，如别嘌醇(或非布索坦)+苯溴马隆或丙磺舒或氯沙坦等ArthritisCare&research.2012,64(10):1431①在急性炎症及应激情况下，SUA作为急性期反应物临时降低；②在急性期肾脏排泄尿酸增加；③还有些患者在痛风发作时停止了一些引起HUA的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒。视觉模拟评分法（VAS）:临床使用时将有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表白己疼痛程度的相应位置，医师根据病人标出的位置为其评出分数，临床评定以“0～2”分为“优”，“3～5”分为“良”，“6～8”分为“可”，＞“8”分为“差”。临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。此方法简单易行，相对比较客观，而且敏感。 |
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