心电图系列讲座泰安市第一人民医院心脏中心李敦恒主任医师个人主页:http://laotry.
360doc.comAVR导联法鉴别宽QRS心动过速30年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程
，也仅90%的宽QRS波心动过速能获准确诊断目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广
宽QRS波心动过速鉴别诊断概况宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，心率>100bpm的心动过速起源于心室
不同部位的室速，约占总病例的80%室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过
速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。宽QRS心动过速的主要类型宽QRS波心动过速的
诊断依据病史体检实验室12导联心电图至今仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方
法和标准心律的特征：房室分离50%的室速存在房室分离另50%存在着1:1室房逆传（30%）和室房文氏或2:1逆传（20%
）体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%~40%心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准QRS波的图形特征
室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS波
显示出很强的图形特征心电图宽QRS波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方
法和标准QRS波的图形特征“无人区电轴”是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向正
常时，窦性心律的心电轴多为0°~110°左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过-90°右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超
过180°无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在心电图鉴别宽QRS波心动
过速常用的方法和标准QRS波的图形特征胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS
主波均直立或均为负向负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别心电图鉴别宽
QRS波心动过速常用的方法和标准心电图鉴别宽QRS波心动过速常用的方法和标准Wellens流程（1978年）①QRS
波时限>140ms②电轴左偏③V1导联：QRS波呈RS或RSr（兔耳征）型，V6导联：QRS波呈rS或QS型④房
室分离及心室夺获Kindwall流程（1988年）①V1、V2导联的r波时限>30ms②V1、V2导联S波降支
有切迹③V1、V2导联的rS间期>60ms④V6导联有q波或Q波⑤QRS波时限≥160msBrugada流
程（1991年）①胸前导联无RS型QRS波②RS间期>100ms③房室分离④具有室速QRS波的图形特征为进一步
鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4步流程的基础上补充了另外的3步流程：①V4~V6导联以负向波为主；②V4~V6导联有q
R波；③房室分离。Vereckei流程（2007年）①房室分离②AVR导联QRS波起始为R波③QRS波无右
束支或左束支阻滞图形④Vi/Vt值≤1AVR导联的特点AVR导联轴与左室除极的综合向量几乎平行记录的图形稳定AV
R导联的QRS波图形AVR导联的特点AVR导联的特点记录的图形稳定心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的
转位，例如膈肌的抬高或降低心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的
影响更大aVR导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠AVR导联的特点AVR单导联诊断的4步新流程
在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，
新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。aVR新流程新流程的新理念aVR单导联新流程的4步诊断Vi/Vt值≤
1AVR新流程①QRS波起始为R波时诊断室速，否则进入第二步②QRS波起始r波或q波的时限>40ms为室速，
否则进入第三步③以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步④QRS波的Vi/Vt值≤1为室速，Vi/Vt
值>1为室上速AVR新流程新流程的新理念省略房室分离及QRS波的图形标准房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指
标无一例外地被用在各个诊断流程，但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响新aVR流程的敏感性和准确性。仅用aVR
单导联诊断仅选择了aVR一个导联进行宽QRS波心动过速的鉴别，这和aVR导联轴与QRS波除极的综合向量几乎平行有关，其
能敏感地反应心室除极主体向量的变化新流程的新理念室速在aVR导联的两种类型①起始R波型室速：这是指起源于心尖部、左室基
底侧壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS波除极的起始或总体除极向量面对aVR导联的探查电极，故形成QRS波的起始R波。②
起始非R波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS波起始不是大R波而为r、q或Q波三种图形，QRS波起始为r
或q波的室速，因起始除极缓慢而使r或q波时限>40ms，对于QS波者，因起始除极缓慢而表现为QRS波起始部位的顿挫。
AVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波AVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R
波机制与意义：正常时，aVR导联的QRS波多以Q波起始，形成QS、Qr型，少数情况出现起始r波时也不会形成初始R波
窦性心律或室上性激动合并束支阻滞时，aVR导联不可能出现起始R波，借此可鉴别室上速和室速当QRS波初始为R波时，提示其初
始除极向量指向右上方，因面对探查电极而形成R波AVR单导联新流程的4步诊断第一步：QRS波起始为R波临床评价：敏
感性为38.9%特异性为98.2%正确诊断率为98.6%AVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q
波时限>40ms心电图诊断标准：当QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，r或q波的时限>40ms时诊
断为室速，否则进入第三步流程AVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限>40msAVR单
导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起始r波或q波时限>40msAVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波
起始r波或q波时限>40ms机制与意义aVR导联的QRS波起始除极向量多数背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗
死时才有起始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波时限已增宽，但起始除极向量r波的时限<40ms
当QRS波起始r或q波时限>40ms时，说明该心室的起始除极缓慢AVR单导联新流程的4步诊断第二步：QRS波起
始r波或q波时限>40ms临床评价敏感性为28.8%特异性为91.8%正确诊断率为87.8%AVR单导联新流程的
4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫心电图诊断标准：当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始
到QS波最低点之间）存在顿挫时为室速，否则进入第四步流程AVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫
AVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫AVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿
挫机制与意义室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或间隔基底部室上速合并束
支阻滞的激动先在希氏束及希浦系统中快速传导，最后到达心室肌细胞，造成中间或最后的电活动变得缓慢，其心室除极的基本模式为先快后慢，在
QRS波上也能表现出起始除极速率快，中间或最后除极缓慢室速的心室除极模式与上相反，表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞的除极并在
心肌细胞之间缓慢传导，随后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，这种心室除极的特点在QRS波上表现为起始部分存在着顿挫，说明QRS
波的除极速率起始缓慢AVR单导联新流程的4步诊断第三步：QS波起始部位有顿挫临床评价敏感性19.9%特异性95%
准确诊断率为86.5%AVR单导联新流程的4步诊断第四步：Vi/Vt值≤1心电图诊断标准：第四步流程需先计算Vi
和Vt值后再进行两者结果的比较。当Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）≤Vt值（QRS波终末40ms的激动速率）时
为阳性，即Vi/Vt值≤1诊断为室速，Vi/Vt值>1诊断为室上速。AVR单导联新流程的4步诊断第四步：Vi/
Vt值≤1AVR单导联新流程的4步诊断第四步：Vi/Vt值≤1机制与意义此步流程的基本理念是，室速时心室除极模
式为先慢后快，除极始于心室肌细胞，经心室肌细胞间缓慢传导后才逆行进入希浦系统，结果Vi/Vt值≤1室上速合并束支阻滞时相反，心
室除极先快后慢的模式使Vi值高、Vt值低，结果Vi/Vt值>1AVR单导联新流程的4步诊断第四步：Vi/Vt值≤
1临床评价准确率为89.3%敏感性为90.7%特异性为95%AVR新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用Vereck
ei的aVR新流程还能用于房颤或其他心律伴有的单次或多次宽QRS波发生机制的鉴别诊断房颤时绝对不整的QRS波中，经常出现
宽大畸形的宽QRS波，其可能是室早，短阵室速，也可能是室内差传等aVR单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标
准完全相同AVR新流程在房颤伴宽QRS波诊断时的应用AVR新流程的评价aVR单导联诊断新流程的优势诊断正确率高诊断
准确率高于Brugada流程更适合急诊应用AVR新流程的评价AVR单导联诊断新流程尚存的问题流程的盲区宽QRS波
心动过速时，aVR导联的QRS波振幅很低而近似等电位，使其不能应用本流程鉴别预激性心动过速仍不能鉴别预激性心动过速是指旁道
前传、房室结逆传的房室折返性心动过速，从某种意义上说，其心室激动的模式与真正室速几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区AV
R单导联诊断新流程尚存的问题误诊分析一项482例的研究中，新流程误诊40例，误诊率8.3%。误诊中将室上速误为室速者居多数，约70%，将室上速误为室速者仅30%有待进一步验证结束语宽QRS波心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战，同时对其发生机制做出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义aVR单导联诊断新流程具有简单、省时等明显优势，但并不排斥其他流程在临床的继续应用当宽QRS波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽QRS波心动过速。临床处理这种情况时，应当将其做为室速处理。 |
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