急性恶性心律失常的识别
与与处理
河南省人民医院
楚英杰
?缓慢性心律失常缓慢性律失常
?快速性心律失常
?室上性快速性心律失常
室性快速性律失常?室性快速性心律失常
?室速室速
?室颤、室扑
主要内容
?导言
诊断?
治疗?
?病例分享
第一篇:导言第一篇导言
定义
?室性心动过速：发生于
希氏束分叉以下的快速希氏束分叉以下的快速
心律失常
?频率过100次/分
?连续3个或以上(自发)
?连续6个或以上(诱发)
分类
?按基础心脏病有无分类
继发性室速?
?冠心病（急、慢性心肌梗塞）
?心力衰竭
?心肌病（扩张型、肥厚型、右室发育不良型等）
?瓣膜病
长短间期综合征?长、短QT
?Brugada综合征
?Ⅲ度AVBⅢ度
?其它：先天性心脏病、高血压性心脏病等
?特发性室速
分类
?按心电图特征分类按心电图特征分类
?单形性室速
?多形性室速
?尖端扭转性室速
双向性室速?双向性室速
单形性室速
心电图上QRS波群一致
多形性室速
心电图上QRS波群形态多变、RR间期相对不整
尖端扭转型室速
1QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转；1.QRS～；
2.多见长短周期现象
3.多有QT间期延长
双向性室速
电学基质不稳定的心电图特征
?T波电交替波交替
?J波与J波电交替
?Brugada波
?长、短QT间期
长短周期象?长短周期现象
AMI-ECG图形特征新见：J波
AMI-ECG：QT间期缩短
AMI-ECG：QT间期缩短
第二篇诊断第二篇:诊断
宽QRS波心动过速ECG鉴别要点
1.室房分离
2室性融合波室上性夺获.室性融合波、室上性夺获
3.QRS波（负向）同向性
4QRS波时限4.QRS波时限
5.无人区电轴、avR导联直立无人区电轴、导联直立
6.Vi/Vt
7.QRS波形态
8.食道导联
9.确实搞不清楚…
室房分离室上性夺获和室性融和波室房分离、室上性夺获和室性融和波
胸前导联负向同向性
QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT
R
RR
间
期期规
规
整
性
危险分层
?基础心脏病的相关情况
有或无若有轻重程度如何?有或无，若有，轻重程度如何
?可否治疗、逆转
?心功能状况(EF值、心胸比)心功能状况值、心胸比
?心律失常的相关情况
?血流动力学稳定与否流动力学稳定与否
?蜕变为室颤的概率大小
?对药物的反应如何
?频率、形态
危险分层
z目前认为Lown氏分级对急性冠脉综合征、、
AMI伴发室早时的危险分层有实用价值
z对扩张性心脏病、心衰患者室早的危险分层、
缺乏共识
z对正常人的室早没有预测价值
z不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早
进行危险分层显然是错误的。
猝死相关的五型快速性心律失常
?心室率230>次/分的持续性单型性室速
?心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和/或
室颤趋势者
?室速伴血流动力学障碍如晕厥功能不全和低血
压者
多形性（包括尖端扭转型）室速?（）
?室扑/室颤
室性心律失常危险度评估
?良性室性心律失常——缓解症状；心理疏导或药物
无器质性心脏病的室早?
?短阵室速
特发性室速?。
?有预后意义的室性心律失常——改善预后；病因和基础心脏病的
治疗
?器质性心脏病基础上发生的室早、短阵室速。
?恶性或致命性室性心律失常——降低死亡率；ICD
?无心肌梗塞证据的猝死，多由室颤造成
?特发性室颤
第三篇治疗第三篇:治疗
治疗：基本原则
?复律
?药物
?电复律
?病因治疗
诱因祛除?诱因祛除
?先后顺序、孰重孰轻：个体化
复律
?抗心律失常药物
?胺碘酮
?异丙肾上腺素异丙肾上腺素
?美托洛尔
利多卡因?利多卡因
?经胸电复律
胺碘酮
?胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物，，
但并非包打天下、战无不胜、攻无不克。
?临床价值已为指南确立、为医生接受、
（畏惧—接受—偷懒—合理应用）
应用剂量和方法在指南中也有明确建议?
?如何最大获益、减少风险仍是关注热点
异丙肾上腺素
z增快心率,缩短心室复极时间
z适用于获得性ＱＴ延长综合征心动过缓所致尖、
端扭转型室速而没有条件行心脏起搏者
z但可能使部分室速恶化为室颤
z用法：1-4μg/min，静滴，随时调整剂量，
使心室率维持在较高水平
双刃剑：正确使用—一剑封喉：
错误使用—火上浇油
美托洛尔
广谱抗心律失常药
z三“负”作用：负性变时、负性变导、负性肌力
z抗心肌缺血作用
z抑制交感激活，治疗交感风暴
z提高室颤阈值50％～90％，降低猝死率％
关键时不可或缺
利多卡因
适应证：室性快速性心律失常
用法及特点：（1）每次用剂量50mg～100mg
（2）快速推注：反复给3～5次
维持剂量1mg～4mg/min
（3）起效时间20s，维持20min，每5min可给一次。（），，每次。
老树开新花
复律：经胸电复律
?室颤、血流动力学不稳定的持续室颤、血流动力学不稳定的持续
性多形性室速应迅速非同步电复
律
性单性室痛肺?持续性单形性室速伴心绞痛、肺
水肿低血压应尽早同步电复律水肿、低血压应尽早同步电复律
祛除诱因
?电解质紊乱、酸碱平衡失调
?心功能不全！！！
?药物
抗心律失常药物致心律失常作用?抗心律失常药物致心律失常作用
?洋地黄中毒
?其它药物
治疗病因
?心动过速发作期病因的治疗应着重于与心律失常发
生和维持有关的、可逆性病因，比如
?心衰！！！心衰！！！
?急性闭塞的冠脉血管
缓慢性心律失常?缓慢性心律失常
?中毒
?其它
第四篇:病例分享第四篇病例分享
病例一
药酒中毒
一般情况
?2009年5月1日，五位村民同饮一瓶药酒被紧
急送往我院急救中心
?其中两位患者在120急救车上发生了多次室
颤，经急救医生进行反复电除颤才得以坚持颤，
到医院。
入院后又反复发生了数十次的室速、室颤，?、，
反复电除颤达三十余次。抢救期间足量应用
可达龙、利多卡因等抗心律失常药仍有室速、、、
室颤发生，最后联合应用阿托品、β-受体
阻滞剂、补钾、补镁后心动过速再无发作。、、。
概要
?药酒中毒（乌头碱中毒）
?反复室速、室颤、阿斯发作、及时电复律而
幸存
?结论：应用包括胺碘酮在内的多种AAD均不
能控制恶性心律失常的发生，真正的有效药
物是阿托品。
?乌头碱主要作用于心肌，并兴奋迷走神经中
枢，致心律失常发生。枢，。
病例二
Brugada综合征
一般情况
?患者，男，49岁
?主诉：间断胸闷心悸3月，突发晕厥3次
?患者3月来无明显诱因出现胸闷，心悸，，，
未予特殊处理，1天前突发意识丧失，数
分钟后恢复意识，急诊至我院抢救间并，
再次出现2次意识丧失，心电监护示为室
颤，给予电除颤后恢复窦律。颤，。
?既往体健，否认类似家族病史。
概要
?诊断：Brugada综合征：
?ICD是唯一证实有效的治疗方法
禁忌用Ic类抗心律失常药?
?胺碘酮和β受体阻滞剂无保护作用β
病例三
ＡＭＩ并ＶＦ：交感风暴并
一般情况
?患者，男，52岁，
以“心前区闷痛小时”为主诉入院?以“1”
2008年3月24日晚上8时许因情绪激动出现心前
区闷痛，持续性压榨样，向左肩、颈部放射，
含化速效救心丸不缓解。呼120接诊。途中意
识丧失，心电监护示室颤，立即给予电除颤后
神志转清，给予胺碘酮治疗。
?有高血压病、冠心病史
抢救间再次室颤后心电图四大变化：
基本节律变为房颤
缺血性J波消失；；
压低ST段恢复
出现室性早搏
分析
概要
?胸痛、120接诊、途中阿斯、电复律、幸存
?诊断AMI
?尽管应用了胺碘酮，仍反复ＶＦ，但电复律，
有效；给予以下治疗后达成满意疗效
?β-受体阻滞剂β
?镇静
为什么室颤反复发生？？
为什么平素有效的药物此时无效？？
几乎所有的医生都会认为：：
?患者的基础心脏病太重
?患者的心律失常太严重
交感风暴
定义
?24小时内自发2次或2次以上的室速或室
颤，需要紧急治疗的临床症候群，称为颤，，
交感风暴
交感风暴的临床特点
?室速和室颤反复发作，发作间隔时间有逐渐缩短的趋，
势，室颤每次发作前窦性心率有升高的趋势。
?平素可能有效的抗心律失常药，包括一些被称为“化
学除颤”的药物，如胺碘酮等可能无效或疗效不佳。
胺碘酮+βBs+镇静治疗是最有效的方法?-镇静治疗是
?缺血相关的反复VT:血管重建术极其重要
病例四
先天性长Q-T间期综合征
一般情况
?女，21岁，学生
以“发作性意识丧失26小时”为代主诉入院?以“”
2008年8月31日上午8时许因情绪激动出现晕倒，呼
之不应，小便失禁，四肢抽搐，家人立即给予胸外按，，，
压，并急呼120，4-5分钟后120赶到给予胸外电除颤
后意识恢复。
既往史：1年前曾经发生过类似情况，在外院诊断为?：，
“先天性长Q-T综合征”，给予倍它乐克50mgBid口
服。2008年8月30日（发病前一天）患者漏服一次，服。年月日（），
发病当日漏服一次。
?血钾：2.7mmol/L
一般情况
?患者于9月1日下午6点左右频繁出现持续性/短
阵室性心动过速、间断出现室早二联律，患者、，
烦躁多动.
1.加强补钾补镁
2.静推美托洛尔，在血压心率允许情况下应
用至15mg。。
3.加强镇静，静推咪达唑仑10mg后患者入睡，
一晚未再次发作室速，偶有室早发生。
心电监护（200809011812）心电监护（--：）
概要
?先天性长Q-T间期综合征
?阿斯发作、及时电复律而幸存
患者极度焦虑、恐惧?、
?每次发作均与月经周期有关
?尖端扭转型室速+室颤反复发作
?交感风暴：镇静、β-受体阻滞剂：、β
?胺碘酮是禁忌
病例五
获得性长Q-T间期综合征
一般情况
?患者，女，53岁
?“发作性晕厥8小时”为代主诉入院。8
小时前站立说话时突然出现黑朦、头晕，、，
蹲下时出现意识丧失，口唇发绀，肢体
抽动，小便失禁。约数秒后恢复。当地，。。
行心电图示高度房室传导阻滞并QT间期
延长，转诊。，。
?2年前有晕厥病史。
长短周期现象长短周期现象
线X线
概要
?房室传导阻滞并Q-T间期延长
?频发室性早搏构成长短周期现象而反复诱发尖
端扭转性室速
?多次阿斯发作，或自行终止或电复律而终止，
?分析
异丙肾上腺素、阿托品?、
?永久性或临时性快速起搏
抗心律失常药物：胺碘酮？?：？
病例六
特发性室速
一般情况
?患者，男，21岁，男，岁
?主诉：间断胸闷心悸1年
患者1年来无明显诱因出现胸闷，心悸。?，。
曾在当地医院做心电图提示室速。
?既往体健，否认类似家族病史。
概要
?绝大多数预后良好
药物治疗首选维拉帕米，普罗帕酮、胺碘酮也?，、
有效
若是右室流出道室速，则lkβlk腺?，则Ca-Block、β-Block、腺
苷均可考虑，普罗帕酮、胺碘酮也有效
胺碘酮非首选药物?
?顽固者可用电转复或心室超速起搏
?射频消融可根治
病例七
多形性室速
一般情况
?男,46岁,冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后3d,
IABP辅助循环。反复晕厥,心电示波多形性室。
速,需反复电除颤。非发作期,HR90-100次/
分,BP100/60mmHg。血钾>4.0mmol/L。心电分BP。。
图未见急性缺血。静脉胺碘酮900mg/24h,同
时静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速不能控制,、、。
仍反复发作。因胺碘酮无效,疑为Tdp,拟停
胺碘酮。。
?QT间期正常
?室速发作前基础心率偏快
往往是个早搏后直接诱发多形性室速?一个早搏后直接诱发多形性室速，
无长短周期现象
处理:
?增加胺碘酮剂量,最大3000mg/24h,
静脉维持用药达6d
?静脉加口服β受体阻滞剂
?补钾补镁,保持血钾>4.5mmol/L
小结小结
?正确诊断是关键
?依据指南合理用药是原则，
?根据病情个体化治疗至关重要，
Thankyouforyourattention！youyourattention！
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