目录血糖升高与胰岛功能改变早于糖尿病诊断冠心病的“警钟”在糖尿病诊断之前已经敲响在IGT阶段大血管病变就已经存在《冠心病患者高血糖诊治中国专家共识》提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群常规检测空腹血糖当空腹血糖<7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖目录高血糖的构成HbA1c不能反映血糖变化的全貌目录降糖药的心血管安全性降糖药与心血管有关的副作用低血糖水钠潴留体重增加可能的心血管事件增加低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究VADT：低血糖是糖尿病预后的危险因素DCCT和UKPDS的经验:强化血糖治疗有效，但是以低血糖为代价强化与常规组低血糖发生率比较降糖药物与低血糖各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果胰岛素强化治疗达标导致低血糖发生1型或2型糖尿病患者为期一个月胰岛素治疗的结果UKPDs73研究：二甲双胍治疗的低血糖发生风险较低ACCORD研究不合理的降糖方案使肥胖患者体重增加大部分T2DM口服药会增加1-5公斤体重，而二甲双胍不会增加体重利拉鲁肽葡萄糖浓度依赖性降糖，低血糖发生少利拉鲁肽可降低体重达3.2kg利拉鲁肽可降低收缩压达6.7mmHg反之，首先需要肯定的是，伴随体重的降低，可以带来诸多获益。这是在不同研究中对伴随体重降低的心血管事件和糖尿病风险的评估。体重降低约10%可使全因死亡降低20%，糖尿病死亡风险降低30%，肥胖相关的肿瘤风险降低40%。Williamson1995年研究：前瞻性研究，在1959-1960年通过问卷入选美国43,457例白人女性超重受试者，问卷内容包括体重变化方向、变化数量、时间间隔和意向性问题。于1972年确定了受试者的关键生存状况。随访前3年死亡的受试者被排除。结果显示，20.3%的女性报告了有意的减重，报告体重减少1-19磅（0.5-9.0公斤）和>20磅（9.1公斤）的比例几乎相等。减重组与体重无变化组相比，全因死亡降低20%，肥胖相关癌症的死亡风险降低40-50%，糖尿病相关死亡风险降低30-40%。减重>20磅（9.1公斤）组获益更多。谢谢您的聆听！2009年ADA年会上报告的WhitehallIIStudy指出:糖尿病患者FBG/PPG/InsulinSenstivity/InsulinResistance在糖尿病诊断前十几年就与正常人有显著差异,其中FBG和PPG在糖尿病诊断前的2~6年突然升高。2002年的一项研究证实在临床诊断糖尿病之前心血管疾病发生风险就已经明显增加，也进一步证实在糖尿病前期大血管病变就已经存在OBJECTIVE—Toexaminewhethertheriskofcardiovasculardisease(CVD)iselevatedbeforeclinicaldiagnosisoftype2diabetesinwomen.RESEARCHDESIGNANDMETHODS—Atotalof117,629femalenursesaged30–55yearswhowerefreeofdiagnosedCVDatbaselinewererecruitedin1976andfollowedfor20years.RESULTS—Atotalof1,508womenhaddiagnosedtype2diabetesatbaselinein1976.During20yearsoffollow-up,110,227womenremainedfreeofdiabetesdiagnosisand5,894womendevelopedtype2diabetes.During2.2millionperson-yearsoffollow-up,wedocumented1,556newcasesofmyocardialinfarction(MI),1,405strokes,815fatalcoronaryheartdisease(CHD),and300fatalstrokes.Amongwomenwhodevelopedtype2diabetesduringfollow-up,theage-adjustedRRsofMIwere3.75(95%CI3.10–4.53)fortheperiodbeforethediagnosisand4.57(3.87–5.39)fortheperiodafterthediagnosis,comparedwithwomenwhoremainedfreeofdiabetesdiagnosis.ThemultivariateRRsfurtheradjustingforBMI,smoking,andothercardiovascularriskfactorswere3.17(2.61–3.85)and3.97(3.35–4.71).Theriskofstrokewasalsosignificantlyelevatedbeforediagnosisofdiabetes(multivariateRR=2.30[1.76–2.99]).Furtheradjustmentforhistoryofhypertensionorhypercholesterolemiadidnotappreciablyaltertheresults.CONCLUSIONS—OurdataindicateasubstantiallyelevatedriskofCVDbeforeclinicaldiagnosisoftype2diabetesinwomen.Thesefindingssuggestthataggressivemanagementofcardiovascularriskfactorsiswarrantedinindividualsatincreasedriskfordiabetes.糖尿病的一级预防是指在高危人群中进行预防避免发生糖尿病;二级预防是指预防糖尿病相关并发症的发生.研究显示,在IGT阶段大血管病变就已经存在,因此,从IGT阶段开始,就应该进行糖尿病的二级预防.《冠心病患者高血糖诊治中国专家共识》提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群，并提出三个常规：常规检测空腹血糖;当空腹血糖<7mmol/L，常规检测OGTT;已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖也强调了OGTT的重要性欧洲心脏调查结果显示，因急诊事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%。如果仅检测FPG，将会漏诊2/3的高血糖患者。2005年由胡大一和潘长玉教授等领导完成的中国心脏调查（theChinaHeartSurvey）结果显示中国人群中冠心病合并糖代谢异常的形势更加严峻。所有入组患者中，约80%存在不同程度的糖代谢异常。如果单纯检测空腹血糖（以5.6mmol/L为切点），将漏诊80%的糖尿病患者和70%的空腹血糖受损和/或糖耐量减低者。上述研究结果表明，在冠心病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊断。单纯检测空腹血糖，将漏诊多数高血糖个体。调低空腹血糖的正常界值（5.6mmol/L）并不能有效提高糖代谢异常的诊断率。因此，OGTT应成为冠心病患者的常规检测项目。如图所示，随着每一次进餐，就会相应出现一次餐后血糖高峰，而且与空腹血糖相比，餐后高血糖更容易被监测到。如图所示1天24小时中大部分时间处于餐后状态（红色）或吸收状态（黄色）。在不同的糖化血红蛋白水平,空腹血糖和餐后血糖对其的贡献率有所不同.当HbA1c小于7.3%时，餐后血糖的水平对HbA1c影响较大.随着HbA1c升高,空腹血糖对HbA1c的贡献逐渐增加,HbA1c>8.5%后空腹血糖水平对HbA1c影响较大.图中所示为两个不同个体的血糖变化情况。尽管二人的平均血糖水平和血红蛋白水平均一致，但其血糖波动情况则相差较大。HbA1c仅反映平均血糖水平，不能反映血糖变化的全貌。对心血管疾病患者的降糖药，降了要有效降糖以外,我们最重视的就是其安全性众所周知，高血糖是心血管预后的危险因素，但对于血糖多高算是有危害以及是否低血糖对冠心病住院患者有危害仍是未知数。而且血糖的数值能否作为衡量冠心病患者预后的预示因子我们仍未有确切的证据。KosiborodM等人发表在circulation上的这篇将为我们揭开上述问题的答案，至少是给我们提供一些警示：低血糖是需要警惕的，而且危害不小于高血糖。研究纳入16871名因急性心肌梗死住院的患者，按照有无糖尿病史分为2组，统计三个时间窗内（入院24小时，48小时，整个住院事件）每例患者的平均血糖，结果发现平均血糖≥120mg/dL（6.7mmol/L）开始，每增加10mg/dL，死亡率就随之而增加，OR=1.8P=0.003;当血糖降低至70mg/dL（3.9mmol/L）时，死亡率也逐渐升高，OR=6.4p=0.01，绘出的图形如幻灯中所示。从两边看，像两个相对的“J”，因此，研究者形象的称之为J型曲线。此外，通过这个图形我们了解到，低血糖较高血糖死亡率上升，曲线更加陡峭，而且从OR值的比较来说，低血糖显现出比高血糖更大的危险性。所以我们说，低血糖和高血糖均是冠心病预后的预示因子，而低血糖更为危险，其阈值可能为3.9mmol/L。另一项说明低血糖是心血管危险因素的研究来自美国这是一个小样本研究，说明低血糖较高血糖心血管事件发生率高在很多大型研究中，强化降糖都会使低血糖的发生率增加，并伴随心血管事件的增加。而这些心肌缺血事件是否与低血糖相关，学术界并没有一个明确的说法，为此，DesouzaC等人收集21名CAD患者，这些患者均合并有2型糖尿病，并应用胰岛素治疗，血糖控制良好。对这些患者进行持续血糖监测，并在皮下装有HOLTER检测心肌缺血的情况，另外还有口头记录胸痛及低血糖的症状的况。结果表明，21名患者中，19名患者的数据有效。可以从此表中看到，共有54次低血糖发作，其中有10次诱发胸痛，6次有明确的心肌缺血的心电图证据。相反高血糖的发生次数为59次，胸痛仅诱发一次，而且没有心电图支持，两者间有明确的统计学差异（p<0.01）。研究者又将低血糖组细分为有临床症状及无临床症状各为26及28次，10次胸痛全部出现在症状性低血糖亚组，4次有心电图支持。结论：低血糖与诱发心肌心肌缺血相关，而且较高血糖更为明显。这些数据提示我们在已知冠心病患者不必追求强化降糖，这样可能诱发心肌缺血事件，而比单纯高血糖严重的多。下面是原摘要：Associationofhypoglycemiaandcardiacischemia:astudybasedoncontinuousmonitoring.DesouzaC,SalazarH,CheongB,MurgoJ,FonsecaV.DepartmentofMedicine,SectionofEndocrinology,TulaneUniversityHealthSciencesCenter,NewOrleans,Louisiana,USA.OBJECTIVE:Insomestudiesintensivediabetestreatmentinpatientswithtype2diabetesmaybeassociatedwithincreasedcardiovascularevents.Itisnotclearwhethertheseeventsarerelatedtohypoglycemicepisodes.Todeterminewhetherepisodesofhypoglycemiaweremorelikelytobeassociatedwithcardiacischemiathannormoglycemiaorhyperglycemia,wecarriedoutastudyin21patientswithcoronaryarterydisease(CAD)andtype2diabetestreatedwithinsulinwhohadgoodglycemiccontrol.RESEARCHDESIGNANDMETHODS:Wecarriedout72-hcontinuousglucosemonitoringalongwithsimultaneouscardiacHoltermonitoringforischemia.Patientsalsorecordedsymptomsofcardiacischemia(chestpain)andsymptomsofhypoglycemia.RESULTS:Satisfactorycontinuousglucosemonitoringsystemrecordingswereobtainedin19patients.Werecorded54episodesofhypoglycemia(bloodglucose<70mg/dl;26oftheseweresymptomatic)and59episodesofhyperglycemia(bloodglucose>200mg/dl;nonesymptomatic).Ofthe54episodesofhypoglycemia,10wereassociatedwithsymptomsofchestpain,during4ofwhichelectrocardiographicabnormalitiesweredocumented.Incontrast,only1episodeofchestpainoccurredduring59episodesofhyperglycemia.Nochestpainorelectrocardiographicabnormalitiesoccurredwhenthebloodglucosewaswithinthenormalrange.Thedifferencebetweenthefrequencyofischemiaduringhypoglycemiaandthefrequencyduringbothhyperglycemiaandnormoglycemiawasstatisticallysignificant(P<0.01).Therewere50episodesduringwhichthebloodglucosechangedby>100mgovera60-minperiod,andischemicsymptomsoccurredduring9oftheseepisodes(P<0.01comparedwithstablenormoglycemiaorhyperglycemia).CONCLUSIONS:Hypoglycemiaismorelikelytobeassociatedwithcardiacischemiaandsymptomsthannormoglycemiaandhyperglycemia,anditisparticularlycommoninpatientswhoexperienceconsiderableswingsinbloodglucose.Thesedatamaybeimportantintheinstitutionofinsulintreatmentandattemptingnear-normalglycemiainpatientswithknownCAD.Furtherresearchisneededtodeterminestrategiestopreventischemiaassociatedwithhypoglycemia.方法：研究纳入14，670例CAD患者，分为四组：低血糖组69mg/dl，低于正常组(70–79mg/dl);正常组(80–109mg/dl);空腹血糖受损(IFG)(110–125mg/dl);交界低血糖(126–139mg/dl);糖尿病>140mg/dl.校正变量后发现，低血糖组死亡率显著高于血糖正常组(P<0.0001)。MethodsThestudyincluded14670CADpatientsaged45–74,dividedintosixgroups:(1)hypoglycaemic(upto69mg/dl);(2)lownormal(70–79mg/dl);(3)euglycaemic(80–109mg/dl);(4)impairedfastingglucose(IFG)(110–125mg/dl);(5)borderlinediabetics(126–139mg/dl);(6)diabetics(Z140mg/dl).Afteradjustmentforvariables,asignificantlyhighermortalityratewasseeninhypoglycaemicswhencomparedwitheuglycaemics(P<0.0001).这是2009年ADA年会上对VADT结果的汇总，可以看出严重低血糖是全因死亡、心血管事件等终点事件的危险因素。VADT（退伍军人糖尿病研究）VADT研究是在美国进行的一项前瞻性、双组、随机临床试验，目的是比较强化血糖控制（HbA1c目标值<7%）与标准血糖控制（HbA1c目标值为8%~9%）对复合心血管事件终点（心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡）的影响。共有n=1791例平均年龄60岁的2型糖尿病（T2DM）患者参加此项研究，经过5~7.5年随访后，于2008年5月31日正式结束试验。UKPDS研究随访6年的结果。各种治疗方案低血糖发生危险的比较。如图，二甲双胍组发生率为2.4%，磺脲类药物为3.3%，胰岛素组发生率为11.2%。这是在英国苏格兰地区开展的一项研究，研究对267例1型或2型糖尿病患者采用胰岛素治疗一个月，以考察发生低血糖的危险。每例患者均前瞻性记录1月内中重度低血糖的发生情况。结果表明在155例患者中发生572次低血糖事件。其中82％的1型糖尿病患者发生了低血糖事件，45％的2型糖尿病患者发生了低血糖事件。血糖异常是心血管事件发生及死亡的独立危险因素，心血管疾病合并糖尿病患者的心血管事件的发生率会显著增加。我们来看一下GAMI研究的结果：1，GAMI(GlucosetoleranceinPatientswithAcuteMyocardialInfarctionstudy）：急性心梗患者的糖耐量研究。在瑞典进行，该研究纳入了168例之前无糖尿病，且入院时血糖水平<11.0mmol/L的心梗患者，其中55例糖耐量正常，113例糖耐量异常。随访34个月。随访的主要心血管事件包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中或严重心力衰竭。结果发现，糖耐量异常的患者的复合终点事件发生率（17%）显著高于血糖正常组（2%）（P=0.003），各终点事件的发生率也显著高于血糖正常组。2，该研究证：糖耐量异常是影响心梗预后的重要危险因素，应该作为新的二级预防的目标。除了提高心血管事件发生率外，下面我们看一下血糖异常对心血管死亡率的影响。澳大利亚糖尿病、肥胖和生活方式研究(AusDiab)在1999年至2000年间检测了10428例受试者，平均随访5.2年。以正常糖耐量为参照，已知糖尿病患者的心血管死亡率明显提高，危害比为2.6，新诊断糖尿病患者的危害比也达到了为1.8。该研究证明：1，糖代谢异常与心血管死亡率之间的强相关性。2，与糖耐量正常者相比，已知糖尿病患者的心血管死亡率增加2倍以，空腹血糖受损和糖耐量降低患者风险增加50％～60％也许在提起OGTT时我们还会有相对繁琐的印象，实际上简化OGTT是方便易行的，它只需抽空腹静脉血后立即在5分钟内饮入300毫升含75克葡萄糖的糖水，从饮第一口糖水开始计时，120分钟后再次抽静脉血查血糖即可。综上所述，我们可以得出这样的结论，重视高血糖要从做OGTT开始。.尽管人胰岛素治疗存在着较高的低血糖风险，但是很多糖尿病患者对于低血糖的认识和重视程度远远不够的。这是一项问卷调查研究，对126例糖尿病患者低血糖的发生状况、自我管理现状及认知方面进行调查，结果显示超过60%的患者不知道低血糖的发病原因，一半的患者不知道低血糖的症状，约70%的患者不知道低血糖值的范围；将近80%的患者外出不自备急救卡或食物，绝大部分被调查的患者运动前后不监测血糖，约60%的患者不知低血糖发作时的血糖值。由此可见，大部分糖尿病患者对低血糖认识还是很模糊，也不够重视。甚至还有患者认为低血糖没什么大不了，就是晕一下，多发生一次和少发生一次没什么关系。首先，我们来看一下，什么是低血糖，低血糖又是怎么发生的。低血糖是指血糖浓度过低并出现相应的症状及体征，根据美国糖尿病学会对低血糖诊断标准,血糖水平≤3.9mmol/L(70mg/dl)即可诊断为低血糖。低血糖发生的原因有多种，但总结起来无外乎就是两类：第一，因为胰岛素水平与血糖水平的平衡被打破，如胰岛素过量、运动量过大、进食少等造成胰岛素水平较高，血糖水平过低而出现低血糖；第二就是因为患者对低血糖的生理性防御反应机制受损，对低血糖的的反应逐渐丧失，血糖水平低时无法做出有效的调节，导致低血糖的发生。低血糖的发生，不仅影响了血糖达标的稳定性，也直接危害了糖尿病患者的机体健康。低血糖发生最先影响的是中枢神经系统，持续严重的低血糖将诱发心脑血管意外导致不可逆的脑损伤，将可能会抵消长期血糖稳定所带来的益处。血糖最严重的危害是心血管系统，主要是激发了交感神经兴奋所带来的一系列后果：心率增加、心律失常，血压增加等，对一些有潜在冠心病的患者来说可能会导致心绞痛的发作，甚至是心梗的发作。低血糖对眼睛，尤其是眼底视网膜都有影响，低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平，加剧缺血视网膜的损伤。严重低血糖可出现眼压突然下降，引起眼底动脉破裂出血，导致失明；此外低血糖对肾脏也是不利的，低血糖减少肾小球滤过率，急性低血糖可减少约22％的肾血流；降低19％的肾小球滤过率，加剧肾脏损害首先我们来了解一下左图的图表该研究设计：纳入290例2型糖尿病患者，空腹8:00am和餐后11:00am,2:00pm,5:00pm监测血液葡萄糖浓度。计算曲线下面积增量。研究结果：餐后血糖增量对HbA1c的贡献值从最高的70%到最低的30%不等，P<0.001;空腹血糖增量对HbA1c的贡献从最低的30%到最高的70%不等，P<0.001。结论：HbA1c水平相对低时，餐后血糖贡献较大，HbA1c水平相对高时，空腹血糖贡献较大。接下来看一下右图的图表背景：HbA1c反应过去的2-3月内整体血糖的变化情况，其值由空腹血糖和餐后血糖水平共同决定。研究表明，HbA1c达标需对餐后高血糖特别关注。研究设计：这项为期3个月的前瞻性干预研究旨在评估控制空腹血糖和餐后血糖对HbA1c达标的贡献。164例血糖控制不佳(HbA1c≥7.5%)的2型糖尿病患者(90例男性，74例女性)被纳入研究，且采用个体化强化治疗方案进行治疗。研究结果：我国目前的糖化的控制达标标准＜7%。糖化小于7%时，有64%患者空腹达标，有94%患者餐后达标，说明糖化小于7%时，餐后贡献更大或者将餐后控制达标有助于糖化达标去年霍普金斯大学发表的一项回顾性研究进一步证实了二甲双胍能够有效控制2型糖尿病患者的体重。这项系统回顾检索了Medline、Embase和Cochrane协作网2006年1月以前的原文和2005年11月以前的系统回顾，共纳入216项关于二甲双胍的对照或队列研究及2个系统回顾性研究进行评估，在这些入选的研究中，患者服用经典的降糖药二甲双胍或磺脲类药物治疗，以及服用新型的噻唑烷二酮、α-糖苷酶抑制剂或氯茴苯酸类药物治疗。研究发现，与噻唑烷二酮和α-糖苷酶抑制剂等这些较新型的降糖药相比，使用长达50多年的二甲双胍具有相同的降糖效果。更为重要的是，大部分2型糖尿病患者服用其它口服降糖药治疗后体重出现增加。这张图显示的是二甲双胍及其它口服降糖药物对患者体重的影响，我们可以看出，这些统计数据都对二甲双胍有利，其它降糖药物使患者体重平均增加1-5公斤，而仅有二甲双胍不会增加患者的体重。阿卡波糖与优降糖联合使用，不但可以改善协调控制，同时减少低血糖发生危险。研究比较安慰剂、阿卡波糖＋优降糖、阿卡波糖、优降糖四组的血糖控制和低血糖发生情况。研究纳入84例2型糖尿病患者(FPG：120-180mg/dl；餐后血糖140-240mg/dl)。研究在2家中心进行。双盲、安慰剂对照。阿卡波糖剂量为100mg/日;优降糖剂量为3.5mg/日。阿卡波糖＋优降糖可降低餐后血糖(23.7+/-17.3mg/dl)（与阿卡波糖组相比，58.4+/-31.6mg/dl）、（与优降糖组相比，56.9+/-42.8mg/dl）、（与安慰剂组相比，101.6+/-49.2mg/dl）；均达到统计学意义的差异。与优降糖组相比，联合使用拜唐苹反而可以降低低血糖的发生危险。拜唐苹与预混人胰岛素合用治疗82名1型糖尿病患者时，低血糖的发生率是25％，而单用预混人胰岛素治疗时低血糖的发生率是86％，P<0.001，有显著统计学差异。即拜唐苹?与胰岛素合用可减少低血糖发生。在亚洲进行的DECODA研究，研究总共有6817例的受测者，随访5到10年，发现心血管事件与餐后两小时的血糖水平呈现线性的关系，最新发表在《美国医学会杂志》上，由宁光教授完成的一项以2010年的一个具有全国代表性的成年人样本为基础的横断面研究显示，中国成年人有近12%患有糖尿病，而糖尿病前期的患病率大约为50%。另外，糖尿病的发病率随着经济的发展而增加，并在体重超重及肥胖人群中有所增加。从图中可以看到，随着肥胖程度的加重，T2DM的发病率也成增长之势：BMI<25kg/m2的糖尿病发病率为8.3%，(糖尿病前期发病率为48.1%)；BMI≥30的糖尿病发病率则增加至24.5%，(糖尿病前期发病率增加至54.6%)；（如图所示）。而以腰围为衡量肥胖尺度来看，同样可见随着腰围的增加，DM的患病率也相应增加：男＜90，女＜80cm的糖尿病发病率为7.9%，（糖尿病前期发病率为48.5%）；男≥90，女≥80cm的糖尿病发病率则增至19.1%，（糖尿病前期发病率增至53.6%）；肥胖与糖尿病两者由于具有共病机制，因此糖尿病与肥胖常常形影相随，犹如“孪生兄弟”。而糖尿病患者如果同时合并肥胖则会严重影响患者生活质量。这是对2003年英国健康调查（HSE）数据库进行的多因素回归分析，结果发现，约50%的2型糖尿病患者伴有肥胖。单纯2型糖尿病或单纯肥胖的患者健康相关生命质量(HRQoL)已显著下降；而对糖尿病合并肥胖的患者HRQOL下降程等于两者的和。因此，对糖尿病合并肥胖的患者应加强管理。而基于腰围的分析研究，结果还发现：随着腰围的增加，患者心血管事件和死亡风险增高HOPE研究：是对8802例(男性6620例，女性2182例）稳定性CVD不伴CHF的患者，测量其BMI、腰臀比和腰围，共随访4.5年，评估肥胖程度与心血管事件终点的相关性。主要终点包括CVD死亡、心梗、卒中、CHF住院及全因死亡。结果显示，校正BMI、年龄、吸烟、性别，心血管疾病、糖尿病、HDL-C及总胆固醇等因素，将腰围进行三等分，随着腰围的增加，心血管死亡、心梗及全因死亡风险均相应升高。AbdominalobesityandincreasedriskofcardiovasculareventsThisanalysisfromtheHeartOutcomesProtectionEvaluation(HOPE)studyevaluatedtheeffectsofabdominalobesity(tertilesofwaistcircumference)ontheriskofall-causeorcardiovasculardeath,ormyocardialinfarctionin6620menand2182womenfollowedforanaverageof4.5years.ResultswereadjustedforBMI,age,smoking,sex,previousMI,stroke,peripheralarterialdisease,microalbuminuria,useofantiplateletagents,diuretics,lipid-loweringagents,andanti-hypertensives,historyofhypertension,diabetes,ortotalcholesterol>5.2mmol/L,orHDL<0.9mmol/L.Theriskofcardiovasculardeath,MI,ordeathfromanycauseincreasedinlinewithincreasingtertilesofwaistcircumference.Thesedatafromthismajorinterventionstudyaddtothegrowingdatabaseofevidencelinkinghighwaistcircumferencewithaclinicallysignificantincreaseintheriskofanadversecardiovascularoutcome.DagenaisGR,YiQ,MannJF,BoschJ,PogueJ,YusufS.Prognosticimpactofbodyweightandabdominalobesityinwomenandmenwithcardiovasculardisease.AmHeartJ2005;149:54-60.糖尿病患者对低血糖的认识程度和重视程度较低徐红波,等.中华现代护理杂志2008;14(31):3285-3288.患者比例(%)n=126糖尿病患者运动前后不监测血糖不知发作时的血糖值患者比例(%)外出不自备急救卡或食物对低血糖的认识程度低对低血糖的重视程度低不了解低血糖症状不了解低血糖血糖值范围不了解低血糖原因反复发作的低血糖严重危害患者各器官的功能低血糖杨毅,等.实用医院临床杂志.2010;7(14):8-13氨基酸脱氨增加代谢性酸消耗增加乳酸形成减少脑神经元水肿、坏死pH升高认知障碍脑血管疾病神经系统损伤甚至死亡脑交感神经血管痉挛内皮细胞损伤心血管事件活性反应性增强玻璃体中的葡萄糖水平显著降低眼压下降，眼底动脉破裂、出血眼视力障碍或失明缺血视网膜的损伤加剧肾小球滤过率降低肾功能障碍肾衰少尿、无尿肾低血糖使心肌梗死患者死亡率增加0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027Circulation2008;117:1018-1027n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L——心肌梗死~血糖的“J”形相关性总事件胸痛/心绞痛事件心电图异常低血糖54106?有临床症状26104?无临床症状28—2高血糖5910美国19例72小时血糖检测研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.P<0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比低血糖时发生急性冠状动脉综合征多于高血糖FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004;11(2):135-43.P<0.0001死亡率（％）低血糖n＝131血糖正常n＝93080246810121416RRP值1.0080.0400（1.029，3.432）3.7260.0117（1.340，10.366）6.3700.0001（2.570，15.790）主要终点CVD死亡全因死亡近期严重低血糖对主要终点、心血管死亡及全因死亡的预测结果汇总有利不利注：主要终点为发生任一大血管事件，包括心肌梗死、卒中、充血性心力衰竭新发或加重、缺血性坏疽截肢、冠心病干预治疗或周围血管病和心血管死亡。Duckworthw.NEnglJMed2009;360:129-39UKPDS(2型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853DCCT(1型糖尿病)研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组低血糖事件数量(100人年)40%ADVANCE研究数据来源：44届EASD低血糖发生率（％）87%轻微低血糖事件严重低血糖事件双胍类：二甲双胍抗高血糖药：噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮单独应用不引起低血糖?-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹?）胰岛素D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈可能引起低血糖磺脲类降血糖药：Diabetes1995;44:1249-12582.43.311.201020二甲双胍磺脲类胰岛素低血糖发生比例（％）N=42090204060801001型糖尿病患者2型糖尿病患者低血糖发生比例（％）82％45％DiabeticMedicine2005;22(6):749-75505101520253035所有低血糖2-4级低血糖低血糖年发生率（%）二甲双胍饮食磺脲类基础胰岛素基础+餐时胰岛素JournalofDiabetesanditsComplications,?2006;20(:395-401阿卡波糖与磺脲类药物合用减少其低血糖发生率（84例2型糖尿病患者）RosakC,etal.DiabetesNutrMetab.2002Jun;15(3):143-51低血糖发生次数阿卡波糖与胰岛素合用可减少低血糖发生(n=82)沈云峰.实用临床医学2004;5;6:7-9.“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”——PhilpECryerPhilpECryer医学内分泌教授CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1910.肥胖与T2DM犹如“孪生兄弟”JAMA.2013;310(9):948-958随着BMI增加，中国DM的患病率相应增加糖尿病+肥胖：患者生活质量“雪上加霜”伴T2DM或肥胖者的HRQoL显著下降；而糖尿病合并肥胖者的HRQoL为两者之和Diabetes?MetabSyndrObes.?2009Nov3;2:179-84.欧洲五维度健康量表(EQ-5D量表)糖尿病患者生活质量下降指数肥胖患者生活质量下降指数BMI<30无糖尿病BMI<30糖尿病肥胖无糖尿病肥胖伴糖尿病0-0.01-0.02-0.04-0.05-0.06-0.03HRQoL，健康相关生命质量DagenaisGR.;etal.AmHeartJ2005;149:54-60.分层1分层2分层3男性女性<9595–103>103<8787–98>98腰围分层(cm)HOPE研究，n=8802随访4.5年，校正BMI，年龄，吸烟，性别，心血管疾病，糖尿病，HDL-胆固醇，总胆固醇等因素随着腰围的增加，患者心血管事件和死亡风险增高校正影响因素后的相对风险11.171.161.141.291.271.350.811.21.4心血管死亡心梗全因死亡11体重增加带来CV风险，挑战药物安全性BMI每增加1kg/m2，致死和非致死冠心病风险增加13%1体重增加引起肥胖，增加胰岛素抵抗3体重增加影响患者依从性和生活质量41.Pi-SunyerFX,etal.PostgradMed.2009;121(5)94–107.2.Eeg-OlofssonK,etal.Diabetologia.2009Jan;52(1)65-73.3.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6)1364-79.4.McEwanP,etal.DiabetesObesMetab.2010May;12(5)431-6.体重每增加5kg冠心病风险增加30%1卒中风险增加11%2心血管风险增加13%2全因死亡风险增加27%2伴随体重的降低，患者多方面获益体重降低10%可以带来的益处%全因死亡糖尿病死亡风险肥胖相关肿瘤风险空腹血糖1.WilliamsonDF,etal.AmJEpidemiol1995;141:1128-412.LeanMEJ,etal.DiabeticMed1990;7:228-333.Andersonetal.JAmCollNutr2003;22:331–9多数传统治疗随时间延长可导致体重增加ADOPT:5年增加4.8kg罗格列酮二甲双胍格列苯脲5体重(kg)年012349692880100UKPDS:12年增加8kg 常规治疗组(n=411);饮食控制,若FBG>15mmol/L则加用SU，Met和/或Met格列苯脲(n=277)随机后年胰岛素(n=409)二甲双胍(n=342)体重变化(kg)015036912876432UKPDS34.Lancet1998:352:854–65.n=atbaseline;Kahnetal(ADOPT).NEJM2006;355(23):2427–43使用率91.7%77.3%86.6%3种增加体重的降糖药物使用率至少77.3%强化组近30％患者体重增加10kg以上NEnglJMed2008;358:2630-33.MARCH研究：阿卡波糖显著降低中国新诊断2型糖尿病患者体重2.52kgP=0.02P=0.005基线ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LSmean(最小均方差)70.1070.6870.1070.68治疗24周和48周后，两组体重减轻有显著差异阿卡波糖优于二甲双胍体重相对于基线变化值-ITT人群中国新诊断患者：阿卡波糖100mgtid降低体重优于DPP-4抑制剂潘长玉等，中华内分泌代谢杂志，2009；25(4):386-90.一项多中心、随机、双盲、平行对照研究，入选601名亚洲患者，60名欧洲患者，给予DPP-4抑制剂(100mg/d,N=441)vs阿卡波糖(300mg/dN=220)，治疗24周P<0.01阿卡波糖组体重降低1.8Kg优于DPP-4抑制剂组0.5KgShariBolen,MD,etal.AnnInternMed.2007;147:386-399.亚组，平均值超重患者体重变化（kg）随机化后时间（年）-505100246810氯磺丙脲常规格列本脲胰岛素格华止UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重ADOPT:二甲双胍控制体重kg086100969498929088罗格列酮vs二甲双胍 6.9(6.3to7.4),P<0.001罗格列酮vs格列本脲 2.5(2.0to3.1),P<0.001格列本脲二甲双胍罗格列酮012345时间(年)动物胰岛素磺脲类双胍类人胰岛素噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂人胰岛素类似物格列奈类GLP-1受体激动剂DDP-4抑制剂新型降糖药也不断涌现，为治疗提供了更多选择种类时间基于肠促胰素治疗的新一代药物，因其独特的作用机制和多重有益作用为糖尿病的治疗带来希望。西格列汀沙格列汀基于人GLP-1结构利拉鲁肽利格列汀Dulaglutide阿格列汀Semaglutide基于Exendin-4结构 艾塞那肽阿必鲁肽利艾塞那肽OW基于肠促胰素治疗的药物主要有两类 基于肠促胰素的治疗GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂不同HbA1c控制水平时的低血糖发生率LEAD1-6荟萃分析N=3967低血糖事件/患者-年Goughetal.Diabetes2010;59(Suppl.1):A208(764-P)利拉鲁肽1.8mg利拉鲁肽1.2mg格列美脲26周HbA1c水平体重变化(kg)0.0-0.5-1.0-1.5-2.051%43%-2.5-3.0-3.52.52.01.51.00.5+1.1+1.6+0.6-2.9+1.0+2.1联合SULEAD-1联合MetLEAD-2联合Met+TZDLEAD-4联合Met+SULEAD-5单药治疗LEAD-3联合Met和/或SULEAD-6安慰剂利拉鲁肽1.8mg利拉鲁肽1.2mg格列美脲罗格列酮甘精艾塞那肽全部患者；与对照相比具有显著差异Marreetal.DiabetMed2009;26;268–78(LEAD-1);Naucketal.DiabetesCare2009;32;84–90(LEAD-2);Garberetal.Lancet2009;373:473–81(LEAD-3);Zinmanetal.DiabetesCare2009;32:1224–30(LEAD-4);Russell-Jonesetal.Diabetologia2009;52:2046–55(LEAD-5);Buseetal.Lancet2009;374:39–47(LEAD-6)-1.8-2.0-2.6-2.1-2.5-1.0-2.8-3.2+0.3-0.2Marreetal.DiabetMed2009;26;268–78(LEAD-1);Naucketal.DiabetesCare2009;32;84–90(LEAD-2);Garberetal.Lancet2009;373:473–81(LEAD-3);Zinmanetal.DiabetesCare2009;32:1224–30(LEAD-4);Russell-Jonesetal.Diabetologia2009;52:2046–55(LEAD-5);Buseetal.Lancet2009;374:39–47(LEAD-6)SBP变化(mmHg)联合SULEAD-1联合MetLEAD-2联合Met+TZDLEAD-4联合Met+SULEAD-5单药治疗LEAD-31-5-6-7-4-3-2-10-0.7-2.80.4-2.6-2.8-6.7-5.6-4.00.5-0.9-2.3-2.1-3.6-2.5-2.0联合Met和/或SULEAD-6-1.1全部患者。p<0.0001p<0.001p<0.05，与基线相比。安慰剂利拉鲁肽1.8mg利拉鲁肽1.2mg格列美脲罗格列酮甘精艾塞那肽赣南医学院第一附属医院内分泌科赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名心血管疾病合并糖代谢异常的管理原则高血糖管理的首要原则—早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全ESC/EASD共识指出：糖尿病与心血管疾病好似一枚硬币的两面LarsRyde′n,etal.EuropeanHeartJournal2007;28:88-136.GAMI研究：伴有糖尿病或IGT患者心脑血管事件发生率显著增加纳入了168例之前无糖尿病，入院时血糖水平<11.0mmol/L的心梗患者Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-7.P=0.003随访34个月血糖异常增加心血管死亡率ElizabethL.M.Barr,etal.Circulation2007;116;151-157澳大利亚糖尿病、肥胖及生活方式研究(AusDiab)心血管疾病死亡的累计发生率已知的糖尿病HR2.6（1.4~4.7）新诊断的糖尿病HR1.8（0.9-3.6）空腹血糖受损葡萄糖耐量降低正常葡萄糖耐量时间（年）1999年至2000年间检测了10428例受试者，平均随访5.2年β-细胞衰竭胰岛素水平胰岛素抵抗空腹血糖餐后血糖糖尿病时间（年）肥胖糖耐量受损糖尿病不能控制的高血糖血糖（mg/dL)相对功能（%）AdamGTabak.Lancet,June8,2009HuFB,etal.DiabetesCare2002;25:1129–34.从未诊断诊断前诊断后基线研究时12.823.715.02相对危险6543210临床诊断糖尿病前后心肌梗死与卒中的风险糖尿病的自然病程IGT糖尿病糖耐量正常微血管并发症大血管并发症JankaHU.FortschrMed1992;110:637-41.一级预防二级预防无症状并发症少具有逆转的可能三个常规口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中国2型糖尿病防治指南2010年版两点法空腹8～10小时于晨7～9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：意义诊断糖尿病或糖尿病前期状态注意事项血标本尽早送检前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7天试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动时间0min30min60min120min糖代谢分类?静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷后2h血(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类(WHO1999)IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）中国2型糖尿病防治指南2010年版OGTT能够发现更多的高血糖人群人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查仅检查空腹血糖漏诊2/3中国心脏调查仅检查空腹血糖漏诊80％BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.高血糖管理的首要原则——早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–686血浆葡萄糖浓度(mg/dl) 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00时间(小时)餐后血糖迁移空腹高血糖正常餐后状态约占全天时间的2/3早餐午餐晚餐8:00am11:00am2:00pm5:00pm0:00am4:00am为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间餐后状态吸收后状态空腹状态ADA,PostprandialBloodGlucose,Diabetescare,APRIL(4),2001,775-778餐后高血糖的危害:餐后血糖是2型糖尿病患者心血管事件的预测因子餐后高血糖与2型糖尿病患者下列因素独立相关仅餐后血糖是2型糖尿病患者心血管事件的预测因子2011年IDF餐后血糖管理指南餐后高血糖的危害视网膜病变癌症老年T2DM患者的认知功能受损颈动脉内膜中层厚度增加心肌血容量和心肌血流的减少氧化应激、炎症和内皮功能障碍心血管病变2-hPG和心血管疾病死亡风险之间的关系:DECODA心血管疾病死亡风险2-hPG(mmol/L)<7.87.8-11.0?11.1<6.16.1-6.9?7.0FPG(mmol/L)p<0.001p=0.83n=17,512Adaptedfrom:Nakagami,T.,TheDECODAStudyGroup.Diabetologia47:385-394,2004DiabetesCare2003;26:881-885.贡献率(%)HbA1c(%)不同的HbA1c水平，不同血糖组分贡献不同餐后血糖是HbA1c达标的重要影响因素1.MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26:881-885.2.WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77(2):280-5.50%70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3/8.48.5/9.29.3/10.2>10.2HbA1C的范围对HbA1c的贡献(%)1空腹血糖餐后血糖HbA1c水平相对低时，餐后血糖贡献较大HbA1c水平相对高时，空腹血糖贡献较大我国现在对糖化的控制达标标准：＜7%仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者糖化血红蛋白不能达标餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者糖化血红蛋白水平不达标135mg/dl135mg/dlHbA1c7.8%HbA1c7.8%Time平均血糖水平相同HbA1c水平相同血糖波动情况不同高血糖管理的首要原则——早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗原则全面控制血糖心血管安全OAD对心血管危险因素的作用CardiovascularDiabetology?2010,?9:452013ADA年会：降糖同时应关注BMI和低血糖风险低血糖●低血糖是指血糖浓度过低(≤3.9mmol/L)，并出现相应的症状及体征●非糖尿病患者低血糖:血糖≤2.5-3.0mmol/L1.中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识.中华内分泌代谢杂志.2012;28(8):619-6132.杨毅,等.实用医院临床杂志.2010;7(14):8-13ACCORD,ADVANCE和VADT研究提示：重度低血糖事件随治疗强化而增加p<0.01p<0.001p<0.001ACCORD1VADT2ADVANCE31.TheACCORDStudyGroup.NEJM2008;358:2545–59;2.Duckwothetal.(VADTStudygroup)NEngJMed2009;360:120;3.TheADVANCECollaborativeGroup.NEJM2008;358:2560–72重度低血糖事件发生率（％）重度低血糖事件发生率（％）每100患者/年Sheet1
Chart1
心衰
再梗死
卒中
任何事件
糖耐量正常
心血管死亡
复合终点
糖耐量异常
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
（糖尿病或IGT）
糖耐量正常
糖耐量异常
发生率
心衰
心衰
再梗死
再梗死
卒中
卒中
心血管死亡
心血管死亡
任何事件
任何事件
复合终点
复合终点
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
Sheet1
Chart1
系列1
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不了解病因
不了解症状
不了解范围
0.00
0.00
0.00
系列1
61.9%
50.0%
71.4%
不了解病因
不了解症状
不了解范围
0.00
0.00
0.00
Sheet1
Chart1
系列1
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.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
系列1
76.9%
97.6%
57%
.00
.00
.00
0.00
0.00
0.00
Sheet1
Chart1
FPG达标患者
PPG达标患者
.00
.00
HbA1c达标(<7.0%)时患者比例2
FPG达标患者
PPG达标患者
.00
.00
Sheet1
Chart1
系列1
类别4
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格列本脲组
阿卡波糖+
格列本脲组
阿卡波糖组
.00
.00
.00
.00
低血糖发生比例（％）
系列1
格列本脲组
阿卡波糖+
格列本脲组
阿卡波糖组
.00
.00
.00
Sheet1
Chart1
系列2
系列3
类别3
类别4
列1
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预混人胰岛素+阿卡波糖
预混人胰岛素
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.00
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0.00
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.00
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.00
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P<0.001
列1
预混人胰岛素
预混人胰岛素+阿卡波糖
0.00
0.00
Sheet1
Chart1
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25-29.9
<25
≥30
DM
.00
.00
.00
DM
<25
25-29.9
≥30
.00
.00
.00
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