從病人調查看醫院的品質表現PatientSurveyandHealthcareQuality台大衛生政策與管理研究所鄭守夏教授06/02/2006,和信醫院CHI報告大綱醫療品質與民眾觀點由病人調查檢視醫療品質研究目的與調查方法測量內容—人際面、技術面與醫療表現結果呈現–院際比較結論與建議為什麼要談醫療品質(WhyQuality?)醫療是一種複雜的服務，且良莠不齊醫療消費的結果常具有明顯不確定性醫療直接用在人的身上，其影響受重視醫療服務並非單以價格做競爭醫療服務提供的口碑很重要資訊傳播快速，醫療市場日趨競爭台灣醫院診所的品質差異台灣光復初期，密醫隨處可見，其後則是所謂總統牌的退伍軍醫轉一般執業的問題，醫療訓練背景差異極大。台灣自1988年實施專科醫師制度，到目前有20個專科，但以2000年資料顯示，仍有30%醫師未取得任何一個專科資格。台灣自1978年實施教學醫院評鑑，自1987由衛生署負責，至1999年逐漸委由醫策會負責。在1999年底時，在全部700家醫院中有170家未通過評鑑，都是小型醫院。什麼是醫療品質(WhatIsQuality?)一種增加個人或群體理想照護結果可能性的程度，且此程度應與現有的專業知識一致-IOM,1990運用現有的醫療知識，使醫療過程能增加病人理想醫療照護結果可能性的程度，及減少不當醫療結果發生的機率-OTA,1988做該做的事，而且一次就把它做好Dotherightthingrightatthefirsttime醫療品質提升的三個途徑臨床專業自律→體系與自我管制醫院評鑑、臨床指引、品管圈活動保險財務誘因→健保支付制度申報審查、支付誘因、論質計酬市場競爭壓力→民眾選擇提供醫療品質與價格資訊民眾對醫療院所的選擇由於醫療的專業與複雜性，民眾對於醫療品質或品質測量的知識仍有限在台灣因為醫院醫療設施完備性的差異大，醫院規模成為醫療技術與品質的表徵民眾往往會依照病情的需要選擇方便的診所，或者多方打聽最專門的醫院或醫師因病情需要或生命攸關時，醫療價格並非重要的考量Patients’knowledgeofcommonlyusedqualityindicators（inpercentage）醫療品質資訊-重要性在醫療經濟學的研究上，因為市場資訊嚴重不足，無法達到有效的競爭醫病間專業知識不對等加上醫療市場上品質與價格資訊缺乏，成為典型的聲譽財(reputationgoods)。醫院的品質口碑是市場競爭的重要基石，而採購貴重儀器的軍備競賽被視為品質的代表美、英等國已致力於提供品質相關資訊做為民眾選擇之參考LeagueTableReportCard日本提供醫院排名資訊病人觀點的醫療品質-重要性根據美國研究，民眾選擇健康保險公司的最主要考量，是該公司的合約醫師／醫院是否具有高品質美國與台灣的研究亦指出，病人在選擇醫院或醫師時，最主要的消息來源是親友的經驗與口碑隨著醫療體系的發展與全民健保的開放，醫院間的競爭加劇，以病人為中心(patient-centered)的服務模式將成主流病人為醫療處治的接受者，病人不滿意的地方，正是醫院管理者尋求改進的方向病人觀點的醫療品質–常見構面以流程分：入院手續、每日照護、生活安排、醫療照護、護理照護、醫院環境、出院收費等以部門分：住院品質、門診品質、急診品質、門診手術品質以內容分：醫療提供者的技術能力、醫療構的設備與環境、醫療照護者的態度與行為、醫療機構的社會文化氣氛等整體而言，人際技巧和技術品質是有效且可信的二大構面；另外，病人對於醫療照護面的重視程度通常高於舒適面或方便性病人觀點的醫療品質–新近發展制式量表的開發SERVQUAC,PZB,1988.5個面向，22題，適用門診PJHQ,Nelson&Wareetal,1990,共106題，其中46題為療照護相關，共分為9個構面LGHS,Carey,1993.含住院品質44題，門診品質32題QPP,Wildedeal,1994.共56題，含4大構面，17個因素有愈來愈更多學者強調病人的觀點及經驗感受，是評估醫療品質中重要的一環醫療品質資訊的提供美國已發展的報告工具-PJHQ,QPP,CAHPSetc.美、英等國已致力開發、公佈品質資訊指標，供醫療保險及醫療服務購買者參考HEDIS的ReportCardsystem或AMImortalityrate.PickerReportfortheNHSCAHPS2.0(ConsumerAssessmentofHealthPlanStudy)withNCQAinUSPickerInstitutePickersurveyresultssystemPickerSurveyinformation問卷內容1987贊助哈佛團隊研發以病人為中心出發，強調測量病人的經驗(病患接受療程中之過程及事件)，而非病患的滿意度問卷內容包含醫療照護可近性；是否尊重病患的價值、偏好和需要；照護的連結與整合；溝通與教育；是否提供生理上的舒適感；對於病患恐懼和焦慮給予情緒支持；強化病患家屬和朋友的參及連續性的照護等八大部分。目前引用單位美國CAHPS、WHOresponsiveness、英國NHS病人問卷ProblemScoreSummary出院病人調查(Dischargedpatientsurvey)自1999-2000年起，與健保局合作進行了第一次出院病人調查，2002與2004調查由病人來報告在住院其間接受的服務，藉以檢視醫院的表現，嘗試建立一套輔助性的醫療品質資料研究背景1經濟理論與實證研究指出，健康保險或醫院加強醫療成本控制可能的後果醫院可能會向民眾收取額外的自付費用減少醫療服務內容，導致醫療品質的降低健保局於2002年7月開始實施醫院總額制度，在支付大餅固定情形下，是否會有上述情形的產生？研究背景2醫療品質的多重面向結構面、過程面與結果面臨床技術面、醫病人際面與空間舒適面專業判斷vs.病人感受財團法人醫策會推動醫療品質指標的標準化(TQIP)，目的在協助醫院提升醫療品質病人為醫療處治的接受者，對品質的評估有其不可替代性專業的醫療品質指標，消費者不易暸解，經驗口碑是民眾主要的決策依據研究目的由病人報告資料比較醫院總額實施前後醫療品質與醫院收費的變化情形建立『病人報告醫院表現』指標，從病人觀點評比醫療品質之優劣，並進行醫院間比較嘗試利用調查資料與申報資料來分析臨床指引執行程度，並進行醫院間比較提供初步分析結果供醫院做改善之參考，以及未來如何提供資訊給民眾之討論基礎出院病人調查方法1樣本選取六種常見診斷/手術：闌尾切除、剖腹產、糖尿病、肺炎、中風、氣喘選取地區教學以上且樣本數較多之醫院(共108家)在醫院總額實施前後針對上述出院病人各實施一次郵寄問卷調查：前測2002年1~3月、後測2004年3~5月調查方式與中央健保局合作，各分局協助抽樣、病人資料取得、問卷郵寄以及電話催覆出院病人調查方法2抽樣方法依每家醫院每一疾病，由申報檔中隨機抽取1/2個案每家醫院每一疾病每月抽樣以不超過15個個案為原則資料串檔問卷回收後，由台大研究室進行coding,key-in與除錯再請健保局協助提供問卷受訪者的住院申報資料，將問卷資料與醫院申報資料進行串檔並作分析問卷調查回收情形研究變項之測量1人際面品質表現護士態度友善呼叫護士回應護士和病患溝通醫師是否記得做過醫療處理醫師診療態度醫師詢問且重視病患意見技術面品質表現護士專業能力醫師醫術醫院儀器設備病房環境是否滿意治療結果與預期比較對診療或藥物有無清楚說明跨院比較之病例佔率調整由於各家醫院6種診斷的樣本組成不同，為了作醫院間比較，我們運用「直接標準化死亡率」的方法，將醫院6種疾病別的組成比例視為一加權，再以疾病別平均分數與其加權量做調整後，才得到最終的調整後分數。公式如下：其中，i：疾病別Wi：各疾病別的母群體總數ai：各疾病別所有個案數的總分Ni：各疾病別的個案數病例佔率調整舉例研究變項之測量2住院天數與收費情形平均住院日數全程住健保病房比例(%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用覺得收費貴的比例(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)滿意度與推薦情形住院整體滿意度不滿意的比例(%)會向親友推薦不推薦的比例(%)醫師每天探視比例(%)剖腹產與闌尾切除之傷口發炎手術人數發炎比率(%)研究變項之測量3臨床指引的執行程度：以氣喘為例是否安排後續照護計畫是否提供書面衛教資料是否告知氣喘過敏原及如何避免是否給予全身性類固醇參考Becknall等人2000年的研究及本研究資料可得性各個項目以「有/無」計分研究發現研究發現(一)：總額前後(02vs.04)比較研究發現(二)：病人報告醫院表現研究發現(三)：臨床指引執行度：以氣喘為例研究樣本基本描述研究發現(一)總額前後比較病人人際面與技術面評分住院日數與感受長短醫院收費與感受整體滿意與推薦程度小結1總額前後比較(2004vs.2002)人際面與技術面品質表現提升滿意度略增、醫師每天探診比率上升、手術傷口發炎比率則下降住院日數略增、全程住健保病房比率上升整體而言，醫院總額的實施對民眾感受的醫療品質並無明顯負面影響研究發現(二)病人報告醫院表現醫院人際面品質表現醫院技術面品質表現住院情形與醫院收費病人滿意與推薦情形小結2病人報告醫院表現因為6種疾病樣本分佈與回覆率差異大，評鑑等級與地區別之間的醫院表現指標，不應直接相互比較樣本醫院間的表現，在病人評分、收費與滿意度各方面都有明顯差異透過與全國平均、各評鑑等級平均、以及地區別平均值的比較，可瞭解自身醫院的品質表現並據以改善研究發現(三)臨床指引執行程度--以氣喘為例小結3氣喘臨床指引執行程度全國醫院的整體表現尚有改善空間，例如有給書面資料的只佔49%，有告知過敏原的只有63%各醫院之間的表現差異十分明顯整體而言，評鑑等級越高，執行比率越高透過與均值的比較，醫院內部可進行改善結論結果顯示台灣醫院的表現在病人眼中存在明顯的差異（小醫院還不在樣本中）醫療品質的確保與持續提升，有賴正確與敏感的品質指標之發展與資料蒐集由病人的經驗可以反應對醫院在照護表現上的評價，這類資訊正可以作為個別醫院內部改進的參考台灣醫院病人組成與疾病嚴重度差異很大，建構品質指標必須加以校正建議二代健保規劃報告中，提供醫院品質資訊供民眾參考是既定政策，醫院應及早準備醫院參加評鑑或加入TQIP,THIS計畫，應該可以累積追求標竿的經驗做為醫院間比較的品質資訊必須能反應各院病人組合的差異，公開資訊才不會有反效果台灣目前並沒有機構負責病人調查的工作，衛生署或健保局應加以考慮～謝謝大家敬請指教～100830.19120.764氣喘112731622中風169330.93556.7418肺炎123728.28113.124糖尿病69136.51464剖婦產31.7796931.3732.23193.386闌尾切除B醫院100830.19211.337氣喘11273146515中風169330.93309.310肺炎123728.28282.810糖尿病69136.573020剖婦產31.7796932.2332.2364.462闌尾切除A醫院Adj_MeanMean疾病別Hosp_id15.2%16.9%24.8%18.8%9.9%14.4%6020912101814951131597867200215.3%17.9%21.9%19.4%9.1%16.4%6736103312041478130661311022004總數氣喘中風肺炎糖尿病剖腹產闌尾切除24.463.824.324.233.944.243.912004年24.353.884.254.243.894.213.872002年醫師詢問且重視病患意見(1-5)醫師診察時的態度良好(1-5)醫師是否記得做過醫療處理(1-5)護士和病患的溝通(1-5)呼叫護士回應快慢(1-5)護士態度友善(1-5)加總前6項之人際面得分(滿分30)人際面總額實施前後之人際面品質表現23.193.943.873.623.774.043.952004年22.883.873.803.593.753.403.892002年對診療或藥物有無清楚說明(1-5)治療結果與預期相比(1-5)對病房是否滿意(1-5)醫院的儀器設備(1-5)醫師的醫術(1-5)護士的專業能力(1-5)加總前6項技術面得分(滿分30)技術面總額實施前後之技術面品質表現14.1626.63%9513.613.817.6641.247.902004年9.4026.37%8585.213.027.1138.977.412002年要求購買不給付之藥品或檢查(%)覺得收費貴(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔)(元)自覺住院日數太短(%)自覺住院日數太長(%)全程住健保病房比例(%)平均住院日數(日)住院日數與付費住院天數與收費情形10.0016987.996.983.553.553.802004年11.1016083.777.443.536.333.692002年發炎比率(%)手術人數(人)剖腹產與闌尾切除之傷口發炎醫師每天探診比率(%)不推薦比例(%)會向親友推薦(1-5)不滿意比例(%)住院整體滿意度(1-5)住院情形滿意度與推薦情形16.8620.3921.8720.397.7412.76878東區16.4715.2322.3419.976.6019.401773高屏12.4919.2323.0419.7710.2615.212018南區16.9516.1321.7517.1312.0116.042207中區15.2018.6525.4519.867.5313.312059北區14.8116.8823.9718.7910.4215.133821台北依地區分14.8315.0730.6418.628.5712.272030地區教學15.5217.8923.5019.778.0015.327617區域醫院14.8617.7918.0417.7913.7317.793109醫學中心依評鑑等級分15.2517.4223.3119.109.4915.4412756全國平均值氣喘(%)中風(%)肺炎(%)糖尿病(%)剖腹產(%)闌尾切除(%)各疾病別佔例樣本數樣本數及各疾病佔率24.283.834.294.163.914.183.92東區24.193.824.234.143.894.273.84高屏24.353.824.274.203.924.253.89南區24.343.864.284.213.904.223.87中區24.093.814.284.193.864.163.79北區24.623.894.334.243.984.253.93台北依地區分24.053.804.274.163.834.183.80地區教學24.353.854.294.213.914.233.86區域醫院24.603.874.294.214.004.273.95醫學中心依評鑑等級分24.363.854.294.203.924.233.88全國平均值醫師詢問且重視病患意見(1-5)醫師診察時的態度良好(1-5)醫師是否記得做過醫療處理(1-5)護士和病患的溝通(1-5)呼叫護士回應快慢(1-5)護士態度友善(1-5)加總前6項且依病例佔率調整之人際面得分(滿分30)人際面人際面品質表現23.284.053.973.633.714.003.92東區22.823.823.793.573.783.953.92高屏23.063.943.773.673.773.963.94南區23.043.893.803.643.794.023.90中區22.693.893.843.523.663.943.83北區23.283.933.883.613.804.093.98台北依地區分22.333.853.783.463.503.923.83地區教學22.923.903.833.593.704.003.90區域醫院23.823.973.883.744.094.104.03醫學中心依評鑑等級分23.043.913.843.603.764.013.92全國平均值對診療或藥物有無清楚說明(1-5)治療結果與預期相比(1-5)對病房是否滿意(1-5)醫院的儀器設備(1-5)醫師的醫術(1-5)護士的專業能力(1-5)加總前6項且依病例佔率調整之技術面得分(滿分30)技術面技術面品質表現8.7726.318,72114.698.3134.978.26東區8.4023.077,22714.787.0544.227.06高屏12.7825.229,17913.337.6337.007.42南區13.3726.018,40711.467.6745.676.80中區10.8825.357,75313.607.4339.787.38北區12.2029.6811,00213.647.0735.678.60台北依地區分12.1222.176,84312.177.8848.826.61地區教學11.1724.908,37513.677.5640.037.70區域醫院11.9733.1912,20413.706.6931.788.27醫學中心依評鑑等級分11.5226.499,06713.447.4039.427.66全國平均值要求購買不給付之藥品或檢查(%)覺得收費貴(%)自付費用(病房/伙食/藥費/部分負擔)(元)自覺住院日數太短(%)自覺住院日數太長(%)全程住健保病房比例(%)平均住院日數(日)住院日數與付費住院天數與收費情形10.5618086.106.723.555.693.75東區14.1046185.347.953.536.203.70高屏10.1251487.076.543.565.853.75南區8.8961983.877.293.535.123.75中區10.9642985.048.503.435.543.71北區9.3297682.786.543.604.923.78台北依地區分8.9842386.7510.693.365.963.69地區教學11.15177685.207.053.525.463.75區域醫院9.4998078.805.283.715.023.78醫學中心依評鑑等級分10.35317984.607.203.545.433.74全國平均值發炎比率(%)手術人數(人)剖腹產與闌尾切除之傷口發炎醫師每天探診比率(%)不推薦比例(%)會向親友推薦(1-5)不滿意比例(%)住院整體滿意度(1-5)住院情形滿意度與推薦情形2.530.620.620.490.81東區2.610.840.610.440.72高屏2.700.810.590.540.75南區2.690.850.610.490.75中區2.620.760.610.450.80北區2.850.860.680.530.78台北依地區分2.560.800.600.420.74地區教學2.670.810.610.480.77區域醫院2.850.830.680.570.77醫學中心依評鑑等級分2.700.810.630.490.77全國平均值有無給全身性類固醇治療告知氣喘過敏源有無給予詳細書面資料有無討論出院照護計畫加總前4項之指引分數(滿分4)氣喘臨床指引指標(N=85)氣喘臨床指引執行比率851.330.250.330.330.4212H85841.710.940.240.060.4717H84831.830.450.380.310.6929H83822.100.900.600.100.5010H82812.150.650.500.400.6020H81802.180.770.500.230.6822H80792.180.680.450.410.6422H79782.200.600.500.400.7010H78772.250.830.420.500.5012H77762.360.790.500.290.7914H76…………………………………………103.030.910.710.560.8534H1093.061.000.560.630.8816H0983.090.820.820.590.8534H0873.090.820.730.640.9111H0763.100.930.670.600.9042H0653.170.900.800.700.7730H0543.270.820.910.640.9111H0433.290.900.810.650.9431H0323.310.890.800.740.8935H0213.380.920.920.620.9213H01RankGuideline執行(總分4分)全身性類固醇治療告知過敏源詳細書面資料討論出院照護計畫個案數醫院氣喘臨床指引執行程度排序：前十名與最後十名(共85家)-ChengandHo,2002黑客密碼嚴重的資訊不透明43.5%46.7%回收率67366725有效回收問卷1548114408有效寄出問卷2004年2002年各題採LikertScale1-5分，分數越高表現越佳出院病人評估醫院「人際面與技術面」品質分數散佈圖
資料來源：2002年與2004年出院病人調查資料，共108家醫院經病例組合校正後之計分。
人際面
技術面
●醫學中心
●區域醫院
●地區醫院
3層級
地區圖
區域圖
醫學圖
Sheet1
地區醫院
區域醫院
醫學中心
Score_0204
Chart1
Sheet2
Sheet3
Chart3
Score_0204
hosp_id
NObs_Sum
adj_score_Sum
HP_NAME
0101020017
0101090028
0101120012
0101150010
0101180027
0101180036
0102020011
0102080017
0111070010
0112040016
0117030010
0121050011
0131060029
0132010014
0135010016
0136010010
0143010011
0145010019
0146010013
0221010019
0231010012
0401180014
0421040011
0439010518
0501010019
0501110514
0502030015
0502080015
0511040010
0512040014
0532090029
0536190011
0601160016
0602030026
0617060018
0632010014
0633030010
0641310018
1101010021
1101020018
1101100011
1101110017
1101150011
1101160017
1102110011
1111060015
1121010018
1122010012
1122010021
1131010011
1131090019
1132070011
1133060019
1135050020
1136200015
1137010024
1137080017
1138020015
1139030015
1141310019
1142100017
1143010012
1145010010
1145010038
1146010014
1202080010
1231030015
1231050017
1232010026
1234020011
1240030514
1241040014
1301170017
1301200010
1302050014
1317040011
1317050017
1339060017
1343030018
1434020015
1501190031
1502040021
1502080105
1517010026
1517070022
1521031104
1532010031
1532040066
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●地區醫院
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1543010145
1543030049
hp_name
自述住院日數
滿意度
不滿意比例
推薦
台北市立仁愛醫院
台北市立中興醫院
台北市立忠孝醫院
台北市立陽明醫院
台北市立婦幼醫院
台北市立和平醫院
高雄市立聯合醫院(原婦幼)
高雄市立民生醫院
衛署基隆醫院
衛署新竹醫院
衛署台中醫院
衛署台南醫院
衛署台北醫院
衛署桃園醫院
衛署苗栗醫院
衛署豐原醫院
衛署屏東醫院
衛署花蓮醫院
衛署台東醫院
台南市立醫院
板橋醫院
台大醫學院附設醫院
成大醫學院附設醫院
台大雲林分院（原衛署雲林醫院）
國軍松山醫院
三軍總醫院
國軍左營醫院
國軍高雄總醫院
國軍基隆醫院
國軍新竹醫院
國軍桃園總醫院
國軍台中總醫院
台北榮總醫院
高雄榮總醫院
台中榮總醫院
桃園榮民醫院
竹東榮民醫院
永康榮民醫院
台安醫院
國泰綜合醫院
馬偕紀念醫院
國泰醫院內湖分院
新光吳火獅紀念醫院
振興復健醫學中心
高雄市立小港醫院
長庚醫院基隆分院
新樓醫院
嘉義基督教醫院
聖馬爾定醫院
亞東紀念醫院
恩主公醫院
長庚醫院林口分院
仁慈醫院
為恭紀念醫院
仁愛大里綜合醫院
彰化基督教醫院
彰基二林分院
埔里基督教醫院
若瑟醫院
奇美總醫院
長庚紀念醫院高雄分院
屏東基督教醫院
慈濟醫院
門諾醫院
馬偕醫院台東分院
天主教聖功醫院
耕莘醫院永和分院
耕莘醫院
聖保祿醫院
羅東聖母醫院
慈濟大林分院
新樓醫院麻豆分院
臺北醫學大學附設醫院
萬芳醫院
高雄醫學大學附設中和紀念醫院
中山醫學大學附設醫院
中國醫藥大學附設醫院
中醫北港附設醫院
輔英科技大學附設醫院
羅東博愛醫院
西園醫院
健仁醫院
阮綜合醫院
澄清綜合醫院
（台中）林新醫院
（台南）郭綜合醫院
敏盛綜合醫院
怡仁綜合醫院
敏盛龍潭分院
壢新醫院
（新竹）東元綜合醫院
（苗栗）大千綜合醫院
苑裡李綜合醫院
（苗栗）重光醫院
李綜合醫院大甲分院
光田綜合醫院
童綜合醫院
（台中）清泉醫院
秀傳紀念醫院
（彰化）漢銘醫院
（彰化）伍倫綜合醫院
（南投）佑民綜合醫院
（南投）竹山秀傳醫院
（雲林）慈愛綜合醫院
（嘉義）華濟醫院
（屏東）寶建醫院
（屏東）安泰醫院
不推薦比例
滿意比例
推薦比例
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日本人看醫生醫院有排行榜93年3月21日
台視新聞宣聖芳在東京報導
日本最近幾年醫護人員和醫院水準參差不齊，醫療糾紛不斷，由專家學者所組成的醫療評鑑單位，最近公佈全日本醫療機構排行榜，提供民眾選擇醫生和醫院的參考。這項醫療評鑑目前只公布優良排行榜，成績欠佳的醫療院所資訊則不公布。不少人希望下一次能公布最差的醫療單位的排行榜，確實發揮監督功能。
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