医疗纠纷实例分析外科医疗纠纷一外科医疗事故的常见原因（一）诊疗方面因素1、责任因素①术前未认真检查－－诊断不明确－－术中发现诊
断有误－－仓促变更手术方案或手术无法进行；②手术预案不具体，对可能遇到的意外情况和手术难度估计不充分－－临危措手不及、处理失
误；③术中只重视术前诊断和手术预案，没认真检查其它可能的病情即仓促结束手术－－未彻底解决病情；④手术步骤粗糙、大意－－未严格
按程序操作、缝扎不牢靠、止血不彻底等；⑤麻醉准备不充分－－效果不理想、改变麻醉方式－－影响手术进程和手术效果；⑥其他：手
术器械、纱布遗留胸腹腔，术后观察不仔细、用药不当或换药不及时、发现异常情况处理失误等。2、技术因素①不顾医疗设备
、技术条件限制，盲目扩大手术范围，开展力所不能及的手术；②手术适应证掌握不当，在病人尚不具备手术条件时实施了手术
；③对新开展的手术准备不充分，未经动物实验或实例验证而仓促上马；④术前技术准备不充分，如对应用解剖、手术步骤、
应急处理措施不熟悉等；⑤低年资医生培养不到位，盲目放手让其独立手术。（二）医患沟通方面因素①不按规章制度履
行必要的签字手续，尤其是因熟人、亲友而简化手续；②未向病人或家属交待清楚手术的必要性、治疗效果、难度、危险性、
可能出现的意外情况，以及因病情需要可能变更手术方案等；知情同意权！患方期望值！③服务态度：如态度生硬、说话不注意场合
、分寸等；④术前未尽可能消除病人或家属对手术的疑虑，未取得其对手术医师的信任；⑤对可能发生的失误以及如何取
得病人或家属理解缺乏预见等。（三）社会因素案例情况简介：患者男，2岁，2003年7月
19日因“发现心脏一年余”入住某院，诊断为“先心病、动脉导管未闭（窗型）”。行PDA直视缝合术，术后出现血压下降，重新开胸发
现PDA缝合处有活动性出血，压闭主动脉间断褥式修补，其间压闭主动脉时间1小时15分，术后双下肢瘫，诊为“脊髓缺血缺氧性脑病”。
目前双下肢肌力0－Ⅰ级。协和医院曾于02年5月7日彩超报告“动脉导管未闭（管型），左肺动脉与降主动脉间可见长1.4cm
、直径0.6cm管道”。据反映：“术前管床医生告知病人家长此手术就象阑尾手术一样”。病历摘要：1、某院住院病历记载
：入、出院日期03年7月19日－03年8月29日。入院查体：呼吸平稳，口唇及四肢末端无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前
区触及震颤，心脏不大，胸骨左缘第2肋间闻及Ⅳ/6级收缩期杂音、中度舒张期杂音，双下肢无水肿。入院后于03年7月31日在
全麻低温体外循环下行PDA直视闭合术（正中开胸），荷包缝合，关胸过程中患者血压下降，重新开胸发现PDA缝合处有活动性出血，予间
断褥式修补3针，检查缝合严密，安置引流管，常规关胸。麻醉记录单反映：再次开胸修补历时1小时15分，其间未上体外循环。
术后入ICU病房，出现胃出血、肠粘膜剥脱、消化道大出血、低血容量休克；待患者清醒后，观察发现其双下肢无运动
，肌张力正常，胸10以下深浅反射消失，双上肢运动、感觉正常。出院时神清，窦性心律，心音有力。双下肢深浅反射消失，肌力0
级，肌张力中等，下肢感觉恢复可。转湖北省妇幼保健院行康复治疗。2、于04年7月23日－8月2日入协和医院住院治疗，出院时神清
语利，大小便不能控制，双下肢肌肉及臀肌萎缩，肌力Ⅰ－Ⅱ级，肌张力减退，感觉减退，膝反射、踝反射消失，提睾反射、肛门反射消失。
争议焦点：①是否院方手术失误造成瘫痪？②院方是否淡化手术风险？讨论及结果：①治疗原则及手术方式的选择未违反医疗常规；②患
者术中出现未闭动脉导管缝合处出血后，院方对可能出现的手术风险预计不足（未上体外循环），以致压迫止血时间过长，造成脊髓不可逆损伤；
③患者双下肢瘫主要因自身病情手术风险高造成，但院方上述过失与该损害后果间有一定因果关系。④属二级丁等医疗事故，院方负轻微责任。
经验教训：①术前未充分考虑手术风险：不能因手术相对容易而轻视，否则出现意外往往措手不及；②术中出现意外处理有误：因再次手
术压闭主动脉时间过长，应再次上体外循环；③说话要注意场合、分寸，要正确履行告知义务。案
例分析案例情况简介：2002年7月26日患者因“前列腺肥大”入住河南某县
中医院，7月29日行前列腺摘除术，术后阴茎体前部感染、破溃，目前致尿道下裂、阴茎勃起障碍。病历摘要：1、河南某县中医院伤病诊
断证明载（2002年8月27日）：患者因尿频、排尿不畅两年、饮酒后出现尿潴留一天余于2002年7月26日按前列腺肥大伴急性尿潴
留入院，经积极术前准备后行前列腺摘除术，术后阴茎体前1/3处水肿感染、破溃，经抗炎、换药治疗欠佳。无药敏试验纪录。2、第一
军医大学附属南方医院出院小结载（病案号307797）：患者因“阴茎糜烂、疼痛30天”于2002年8月29日入院。入院体检：阴茎
背侧皮肤糜烂，有黄色脓性分泌物，距冠状沟约3cm至尿道口间尿道溃破至皮肤，皮肤溃疡面积约4cm×3cm，有黄色分泌物及脓苔。
阴囊无肿胀，部分皮肤糜烂，有渗液。于2002年12月24日－03年1月6日再次入院，诊断为：尿道瘘，阴茎皮肤缺损，尿道
内口结石。03年1月2日在腰麻下行膀胱钳夹碎石、阴茎炎症疤痕切除及阴茎下屈矫正术。3、武汉大学中南医院门诊病历载（2004年
10月11日）：注射HMCH-31.0ml，阴茎无勃起反应。诊断：外伤性尿道下裂，阴茎勃起功能障碍。4、同济医学院附属同
济医院NEVA检查：2004年10月26日及27日阴茎基线上体积百分率变化均为0%；提示动脉供血严重不足，反应不好。5、04
年10月27日法医学活体检查见：一般情况尚好。阴茎向后下弯曲，阴茎龟头后部及皮肤缺损；阴茎后近根部处至龟头可见一不规则条状疤痕
，长约4cm，近根部处见尿液外漏。睾丸质地、大小可。争议焦点：医疗行为是否有失误？阳痿是否存在及与院方是否有因果关系？
讨论及结果：①患者术前未发现尿道及阴茎感染，术后发生阴茎感染并逐步加重，属院内感染；②术后由于阴茎感染未得到及时有效控制（未
做药敏试验和及时转院），是造成尿道瘘和阴茎缺损的直接原因；③器质性阳痿诊断成立，分析认为其阳痿与某县中医院医疗行为有直接因
果关系；④构成三级戍等医疗事故，医院全责。经验教训：①作为一个中医院，开展了力所不能及的手术；②对术后可能发生的情况
缺乏预见，以致术后出现异常情况（感染）时处理失误：如未做药敏试验导致用药不当或换药不当，该院条件不足以处理而未及时转院等。
案例情况简介：2001年2月13日上午9时许，患者不慎自五楼坠落，致全身
多发伤，急入当地市医院救治，急诊行脾切除术，术后血压进行性下降，告病危。家属坚决要求转同济医院，再次剖腹探查后愈复。病历摘要
：1、某市医院首次病程录记载（01年2月13日）：患者一小时前不慎自五楼坠落，腹部、头部及右上肢多处受伤。查：P120次/分
，R24次/分，BP0Kpa。神志清，瞳孔等大等圆，光敏，左额头皮裂伤，左面部青紫。双肺呼吸音清晰，腹部稍膨隆，腹肌紧，全腹压
痛、反跳痛，肠鸣音减弱。右上肢畸形，有骨擦音。诊断：脾破裂，头部外伤，右肱骨骨折。处理：补液、输血、急诊手术。该院当
日手术记录记载：麻醉成功后取左侧切口打开腹腔，见腹腔内积血1000ml，脾近胰尾处破裂出血。结扎切断脾蒂，移去脾。探查肝及小肠
未见异常，清理腹腔，置引流管。骨科作骨牵引。术后病人生命体征不稳，呼吸欠佳。当日下午4时30分行胸腔闭式引流；当日
下午7时病程录载：CT检查示脑内有2个小血肿，中线居中，胸腔积血小－中量，无明显积气。建议转上级医院治疗。但因血压下降，生命
体征不稳，暂回病房，待生命体征稳定后转上级医院。7时25分病程录载：血压0，休克状态，人工呼吸，因损伤脏器多且严
重，已无康复可能。将病情向家属交待。8pm转同济医院。2、同济医院手术记录记载（2001年2月14日0时10分）：入院后
急入手术室，取原切口入腹，见上腹部大量凝血块约1000ml，并有大量积血约1000ml；血凝块主要位于脾窝，探查见脾蒂无明显出
血，胃短韧带和脾肾韧带处较多渗血，予缝合、电凝止血。探查肝、胃、小肠无异常，降结肠有长约3cm浆肌层撕裂伤，间断缝合修补。观察
左胸腔引流欠通畅，于原处重置引流管。争议焦点：医疗行为过程中是否有过错？术后抢救是否得力？讨论及结果：①损伤诊断明确，治
疗原则及措施得当；②有转上级医院治疗建议，并将病情告知家属；③术中结扎不牢靠、止血不彻底；④手术中探查不彻底，未发现降结肠浆
肌层撕裂伤(虽然不是出血的主要原因)；⑤术后病人生命体征不稳，血压持续下降，在颅脑、胸部损伤并不严重的情况下，从病程录上未发
现院方考虑腹腔内再次出血的可能；⑥病程录未见对引流管引流内容的记录，此点对病情判断很重要。如量大、色红、速度快，应再次剖腹
探查。经验教训：①手术应仔细、小心，探查、止血要彻底；②对术后可能出现的意外情况要有充分的考虑，以便及时采取应对措施；③
病程记录应尽可能完善，尤其是涉及对病情的准确判断及选择处理措施时；④学好理论知识，提高理论水平，有利于提高实际工作能力。
案例情况简介：2001年1月21日车祸受伤，伤后左下肢坏死，血管造影检查为股动脉栓
塞。2月3日行截肢术。病历摘要：1、某县人民医院住院病历载（01、1、21）：车撞击致头面部、左下肢功能障碍10分钟入院。入
院查体：P100次/分，R24次/分，Bp110/60mmHg，神志模糊，抬入病房。头颅无畸形，双瞳等大等圆，光敏，面部、下颌
及右耳后多处皮肤裂伤，右耳道流血不止。腹稍膨隆，下腹部压痛。左大腿中下段畸形，末梢循环差，左下肢麻木、感觉丧失。X
线示右颞骨骨折，左股骨下段粉碎性骨折；B超示中等量腹腔积液。治疗计划：①积极术前准备，急诊行剖腹探查术；②进一步完善检
查；③抗炎、止血、抗休克；④对症、支持、治疗。该院手术记录载（01、1、22）：腹腔中等量积血，肠管、肝、脾无异常，膀
胱底部有一约4cm长裂口，流血不止，回肠末段肠系膜撕裂，修补膀胱及肠系膜裂口，置引流管。1月22日9Am病程录载：左膝以
下皮肤感觉丧失，足趾不能运动，足背动脉搏动摸不清。上级医院医生会诊考虑为坐骨神经及股A损伤。嘱暂不宜搬动。尽快到上级医院造影
检查及手术治疗。局麻下行胫骨结节牵引术。1月23日病程录载：患肢暂行牵引，全身情况较差，无法考虑手术。患肢预后很难确定，
若全身状况一直较差，估计有截肢可能。向患者交待病情同时要求其转上级医院治疗。地区医院医生建议转武汉协和医院治疗。
1月24日病程录载：患肢末梢循环不良，小腿外侧及足趾呈紫色，建议到地区医院行左股A造影及转院治疗，但患者因经济原因拒
绝转院。2、地区中心医院出院小结记载：入、出院日期01年2月2日－2月9日。入院时患者头部及腹部伤情已稳定，左膝以下肢体坏死
，动脉造影显示：左股动脉于腹股沟部栓塞。于2月3日行左大腿截肢术。争议焦点：①医院是否存在误诊？②医院是否延误治疗时机？
讨论及结果：①误诊不能成立：当日检查发现左下肢麻木、感觉丧失；完成抢救生命手术后即请上级医院医生会诊；1月23日交待病情
并建议转院等。说明院方对其右下肢损伤重视，且考虑到股A损伤。②延误治疗时机不成立：患者为复合伤，院方首先以抢救生命治疗正确；
当时患者全身情况不佳，暂未手术治疗符合医疗常规；股动脉损伤有很高的截肢率，因此必须修复，但对技术、医疗条件和医生能力要求高
，难度、风险大，县医院不具备实施手术条件（地区医院不一定胜任）；多次要求患者转院并交待病情，因经济等原因未转院。经
验教训：①严格、规范按医疗原则进行治疗；②病历书写要详细、规范，对重病人要及时记录病情变化，病人执不执行医嘱均要记录在案。
③治疗要力所能及，否则考虑转院。复习案例情况简介：患者，男，19岁，2001年12月2
1日下午6时许，因所乘车与另车相撞而受伤，致右股骨下段骨折，右胫骨上段骨折。在当地县医院行清创缝合、夹板固定及右跟骨牵引，后
出现右下肢疼痛、肿胀，继之出现肢端麻木，发凉、苍白及足趾屈曲障碍，2001年12月23日因右小腿出现“骨筋膜室综合征”转入协和
医院治疗，给予切开引流。因左小腿肌肉坏死，症状不能控制，转解放军四五七医院，2002年1月10日急诊在硬膜外麻醉下行右小腿扩
创探查术、右大腿下段截肢术。病历摘要：1、某县人民医院病历载（2001年12月21日）：车祸伤40分钟入院。入院
检查；神清，痛苦面容，头部、胸腹部未见明显异常。右大腿及小腿肿胀明显，压痛及纵扣痛（＋），有骨擦音及骨擦感，末梢血循环可。门诊
拍片示：右股骨下段骨折，右胫骨上段骨折，予夹板外固定。收入院。予抗炎、止血、对症、支持、骨牵引处理。2001年12月22
日8：30AM病程录载：患者一般情况可，诉右下肢疼痛明显。检查见右下肢肿胀，足背动脉搏动较弱，调整固定。2001年12月
22日9PM病程录载：患者仍诉右下肢疼痛剧烈。继续上述治疗。2001年12月23日9AM病程录载：患者情况无
明显异常，诉右下肢疼痛减轻，但有麻木感。检查见右足背动脉搏动弱，右足肿胀，继续固定。2001年12月23日10PM病程
录载：患者右下肢肿胀明显，右足背动脉搏动不能触及，肢端凉，苍白。家属要求转院治疗。转协和医院。2、协和医院病历记载（2001
年12月23日）：车祸伤三天。检查见：右下肢肿胀明显，肢端苍白，皮温低，足趾活动障碍，切开减压。左小腿肌肉坏死，转院截肢。
3、解放军四五七医院病历载（住院号69434）：入、出院日期2002年1月10日－2月1日。患者于2001年12月21日因车
祸伤及右下肢当即送往当地医院行清创缝合及右跟骨牵引，当地拍片示右股骨下段骨折，右胫骨上段骨折。2001年12月23日因右小腿出
现“骨筋膜室综合征”转入协和医院治疗，给予切开引流。因左小腿肌肉坏死，症状不能控制转至我院。于2002年1月10日急诊在硬膜
外麻醉下行右小腿扩创探查术、右大腿下段截肢术，术中顺利，术后予以抗炎、止血、消肿、对症支持等治疗。出院时一般情况尚可，右大腿下
段截肢切口愈合良好。注意以下问题：①院方诊断是否明确？该病人早期能不能诊断？②医疗过程中有无失误？如存在失误请简要说明
之，并说明与损害后果有无因果关系。注意复习骨筋膜室综合症的临床表现和治疗原则；骨筋膜室综合征是肢体骨筋膜间隔区
肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征，是临床常见且较严重的创伤并发症。复习案例情况简介：某男，18
岁，03年5月8日晚10时左右因纠纷被人用刀、钢管等致伤头部、背部，当即昏迷。被急送当地县三医院救治，未行颅脑CT检查。后于5
月14日15时10分死亡。病历摘要：１．该院首次病程录记载（5月8日11pm）：患者于1小时前被人用刀、钢管等致伤头部、背
部，当即昏迷，头部伤口流血不止。急送入本院。PE：神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。右侧颞顶部见一约6cm烈口，活动性
出血。心肺腹未见异常。背部散在皮肤淤斑，面积约10×8cm，四肢活动可。初步诊断：脑外伤、头皮裂伤，多处软组织挫伤；初步治疗计
划：①完善相关辅助检查；②抗炎、止血、脱水、对症治疗；③行清创缝合术；④根据病情变化及时对症处理。（有家属同意签名）5月
9日0:30am病程录记载：清创缝合后送入病房。双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。但患者出现烦燥不安，疑有脑外伤，建议患者家属行头
颅CT检查，但患者家属因经费不足未作。现严密观察病情变化，及时对症处理。（有家属自负责任签名）5月9日2am病程录记载
：患者仍烦燥不安，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。肌注安定10mg，患者烦燥不能缓解，脑外伤可能性较大。再次建议患者
家属行头颅CT检查，但患者因经费不足未执行。严密观察病情变化，根据病情变化及时对症处理。（有家属自负责任签名）5月9
日5:30am病程录记载（补记）：患者呼吸骤停，双侧瞳孔散大固定，光反射消失。及时肌注呼三联并作胸外按压辅助呼吸。请主任查看病
人并行气管切开。测P118次/分，Bp70/40mmHg，无自主呼吸，继行胸外按压辅助呼吸，肌注呼三联一组，肌注多巴胺20mg
，持续低流量给氧，保持导尿管通畅并记24小时出入量，保持呼吸道通畅，严密观察病情，积极抢救治疗。（有家属签名）5月9日8
:30am病程录记载：患者经气管切开、保持呼吸道通畅后高流量给氧，持续人工呼吸及呼吸兴奋剂、脱水等一系列治疗，仍无自主呼吸
。疑有严重脑外伤、脑疝形成。暂时不易搬动，应就地抢救并维持患者生命体征。根据病情及时调整治疗计划。5月9日4pm病程录记
载：患者仍无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，光反射消失。建议作CT检查，提示：右侧颞顶部硬膜外血肿，SAH，右侧颞骨骨折。作头颅C
T后未返病房，自动转入人民医院。２．县人民医院病历载：死亡时间5月14日15时10分；诊断：特重型颅脑损伤并晚期脑疝形成，呼
吸中枢功能衰竭；右侧颞顶部硬膜外血肿；严重脑挫裂伤、脑水肿脑肿胀。问题：①某县三医院的医疗行为是否违反卫生管理法律、行
政法规及诊疗、护理常规？简要说明之。②医疗行为与后果之间有无因果关系，是否属医疗事故？简要说明。③你认为医方医疗过程中存在
不足吗？如有请说明。案例鉴定剖析鉴定项目：医疗诊疗行为有无过错及其与损害后果的关系；
伤残等级，后期治疗费用。被鉴定人：男，39岁（1966年7月4日出生）情况简介：据被鉴定人自诉：2004年7月
6日，从约2米高处坠落，头部着地，致颅脑外伤。被送往XX医院诊治，期间共使用激素33支（13天）。2005年2月开始，出现双侧大腿
内侧压痛，5月份到同济医院拍片发现双侧股骨头坏死。现受XX区人民法院委托，对委托项目行法医学鉴定。病历摘要：XX医院出院
小结记载（住院号为445250）：入、出院日期2004年7月6日~2004年8月27日。患者因“头部摔伤后头痛伴伤口
出血1个半小时”入院。入院时神清，GCS15分，右眉弓5cm伤口，活动性出血，左面颊烫伤。给予清创缝合及抗炎、止血、脱水等对症、支
持治疗。7月15日行头颅CT检查示“右额叶血肿（吸收期）”，给予改善脑血供及营养神经治疗。后患者诉
右眼视物模糊，眼科会诊示右侧视神经损伤。8月24日复查CT示额叶血肿明显吸收。目前患者生命体征平稳，右眼视物模糊有所好转，准予出院
，嘱院外行右眼康复治疗。最后诊断：II级脑外伤：右额叶血肿、颅底骨折，鼻骨骨折，左面颊烧伤，右眼视神经损伤。送检
长期医嘱单地塞米松用量及日期：2004年7月7日5mg/q8h；7月8日~10日5mg/Bid，7月11日~12日2.5mg/Bi
d；7月16日~7月18日2.5mg/q8h，7月19日开始执行地塞米松2.5mg/q8h，但无停止日期；7月2
2日重整医嘱记录为地塞米松2.5mg/Bid，停止日期7月23日。住院费用清单共计有地塞米松30支。合计用量105
mg。临时医嘱单记录请眼科会诊日期分别为2004年8月11日及8月24日。2004年7月15日CT
扫描报告（号83247）：右侧额叶见高密度影，边缘模糊，周围见低密度水肿带，右侧脑室稍受压，中线略向左偏移。意见
：右额叶血肿（吸收期改变）。2005年8月31法医学活体检查见：一般情况尚好，拄双拐入门诊。双股上端外侧轻压痛，髋关
节功能活动轻度受限伴疼痛，以内旋、外展时明显，“4”字试验（+），双下肢肌力、肌张力可。自诉右眼视神经萎缩但放弃眼部伤情检查。
指定其到同济医院拍片复查（片号2005年8月31日77440号），报告双股骨头密度欠均匀，可以少许囊状透光及硬化改变，
双颈干角加大。意见：双股骨头无菌性坏死可能。同日220137号CT扫描报告双侧股骨头骨质密度减低，其内可见多个
小囊状透亮区，双侧股骨头星芒状结构尚存在。鉴定法医与放射科专家共同阅前述X光片及CT片，见双侧股骨头缺血性坏死，
I-II期。鉴定思路：1.临床诊断及“双侧股骨头缺血性坏死”诊断是否成立？2.若诊断成立，要熟悉及分析其常见原因。3.院方
医疗过程中有无过错或不当之处？着重分析用药方面－激素。4.院方医疗行为与目前后果有无因果关系？（综合分析论证做出结论）
5.伤残等级和后期医疗费评估1．据法医门诊检查所见及特检片（X光片及CT）显示征象，认为被鉴定人“双侧股骨头缺血性坏
死（AVN）”断成立，按Ficat分期属I-II期，即股骨头缺血性坏死早期。2．关于股骨头缺血性坏死的原因：从理论上来说，
引起股骨头缺血性坏死的原因很多，但大体上可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性AVN是由于髋部外伤后，股骨头或颈
骨折，髋关节脱位，或既没有骨折、也没有脱位的血管支损伤，均可造成股骨头局部缺血，进一步发展为坏死。非创
伤性AVN可见于长期或大量使用激素，过度饮酒（酒精中毒），痛风、血友痛、类风湿关节炎、骨关节病等疾患，减压病等。
而激素型AVN在非创伤性AVN中所占比例很大（有研究报道超过总发病率的57%），其发生与摄入激素的途径和剂量有
关，也与个体差异和敏感性有关。激素型AVN的发生机制，有人认为由于激素可引起脉管炎及骨质疏松，是造成骨坏死的原因；也有人认为应用激
素后，使人体内脂肪代谢紊乱，形成高脂血症，可以在股骨头血管内造成脂肪栓塞，从而导致AVN等。3．被鉴定人高坠伤后造成脑
挫裂伤（右额叶血肿）、颅底骨折等脑外伤，并有脑水肿及中线结构偏移。因地塞米松能改善伤后受损血脑屏障通透功能、增加损伤后脑血管的血流
量、稳定细胞膜的离子通道，从而能防治脑水肿、降低颅内压以及减轻临床症状（如头痛、恶心、呕吐等），因此，院方应用地塞米松有确切的适应
证。其次，地塞米松冲击疗法防治脑水肿时，每日用量可达20~40mg，院方仅在被鉴定人受伤次日用
量最大，为15mg/日，第二天至第四天每日用量10mg，第五、六天每日用量5mg，故其每日用量在正常范围内，使用方法上也符合逐步减
量的原则。但是，地塞米松在临床上治疗脑外伤时，用药时间一般不超过一周，特别是2004年7月15日CT复查血肿已为吸收期
改变及脑水肿减轻时，于7月16日始再次使用地塞米松（7天，量50mg）值得商榷。应该考虑到可能出现AVN、溃疡、低钠、低钾等并发症
而慎用。因无病历主观部分送检，对院方再次使用地塞米松的原因不得而知，但对于已使用地塞米松六天、且血肿处于吸收期、脑
水肿减轻的患者，再次使用激素，在应用时间上偏长，即使同时考虑有视神经损伤、脑水肿未完全吸收。同时激素强调早期应用，
否则治疗效果明显降低，因为伤后六小时左右神经细胞和轴索即可明显缺血、水肿和变性，12~24小时后药物即难以逆转变性，故从病理学角度
，再次使用激素作用已不大，且导致并发症的风险增加。综上所述，院方对被鉴定人的医疗过程中应用地塞米松有适应证，每
日用量在正常范围，使用时逐步减量也符合用药原则，但2004年7月16日再次使用地塞米松7天（量50mg）欠妥当。4．被鉴
定人双侧股骨头缺血性坏死可以明确诊断，可能与激素应用、外伤、个体差异等有关。确切原因虽然不能判定，但与激素应用的因果关系不能否认。
5．AVN的治疗归纳起来可分为三大类，即非手术治疗、姑息性手术治疗（如髓芯减压术+单纯骨移植术，髓芯减压术+血管束植
入或带血运骨植入术，介入性治疗等）及人工关节置换。对被鉴定人这类AVNI-II期（早期）的患者，理疗上可采用非手术治疗和姑息性手
术治疗，但疗效不确切，如不能控制其坏死进程，最终需行人工关节置换。前两者所需费用难以评估，如行人工关节置换，按
目前费用，每侧约需人民币4~5万元（包括材料、手术费等），一次置换使用年限约15年，即双侧髋关节人工关节置换约需8~10万元，使用
年限约15年（具体赔付金额及次数，建议由职能部门依据国家有关法律法规裁定）。6．因已考虑了双侧髋关节行人工关节置换
的费用，因此，应以术后情况来评定伤残等级。但因目前尚难以评估术后双下肢功能状况，故伤残等级难以确切评定，建议比照GB/T16180
-1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准g）七级32条，“四肢大关节人工关节术后关节功能好”，评为七级残；或待术后行法医学
重新或补充鉴定。结论：1.院方地塞米松的应用有确切适应证，但2004年7月16日再次使用地塞米松欠妥当；
不能否认被鉴定人双侧股骨头缺血性坏死与激素应用有因果关系；2．伤残等级暂不能评定，建议按七级伤残处理；3．双侧人工关节置换术费
用约8~10万元，使用年限约15年。法医学鉴定人：XXX
XXX
2005年11月28日妇产科医疗纠纷四川省医
学会共接到要求鉴定的医疗事故500余起，到目前为止，已经鉴定了380余起，其中39.4%是属于医疗事故。其中妇产科和儿科发生的
医疗事故率位居第一。山东省医学会受理的168起医疗事件中83起构成医疗事故，事故率达48．81％。妇产科、普外科、骨科
为纠纷高发科室，从事故构成比率来看，妇产科事故率最高，为75．5％。哈尔滨市03年3月5日至04年11月13日，共受理
案件280例，其中投诉有关骨科、妇产科方面的案例约占总数的三成。一妇产科医疗事故的常见原因1．误诊误治：
该收的病人没有及时收入院，结果出现院外分娩或路上分娩的事件；不该出院的病人，由于床位紧张让其出院，结果母婴健康甚至生命都受到
了严重威胁，于是纠纷就难以避免。另外，由于妇产科病情较其他科室的病情要变化的快,妇产科医师因思路跟不上病情的变化而导致的误诊
误治不在少数。2．违章操作：分娩的刻不容缓性要求妇产科医生必须具备紧急应变能力和熟练的操作技巧，否则在病情突变需紧急抢
救时，就容易出现手忙脚乱违章错误操作的局面。3．用药不当：对于过期妊娠，催产素的使用可以促使其尽早临产，以避免
胎死宫内事故的发生。可催产素的应用时机不对或剂量上出现错误，则可能对产妇产生严重的不良影响。妊高症的治疗。4．病人及家属缺乏
医学知识导致的医疗纠纷：由于有些患者缺乏医学知识，对某些原本不是医院责任的事件也误认为是医院的过失所致。如羊水栓塞是产妇死
亡的主要原因之一，据文献报道，死亡率约在70％～80％。5.社会因素：孕产妇期望值高，经济、文化状况，社会舆论等。二妇
产科医疗事故认定(1)推诿、拒收危重病员、孕产妇，导致宫外孕休克、难产、出血、胎儿宫内窒息、产房外分娩等，造成不良后果的。
(2)违反操作规程，非紧急情况在手术室产房以外进行手术、接产；子宫口未开全使用催产素、麦角、胎头吸引、产钳助产等手段结束分娩
；不进行产后观察，过早地将产妇移往病房引起软产道严重损伤、产后出血、感染、婴儿产伤及其他不良后果者。(3)在手术、接产及其
他诊疗工作中，不听从上级医师指导或下级人员建议，主观臆断，造成不良后果者。(4)操作粗暴，造成病员、产妇严重组织器官损伤、
婴儿骨折、残废等不良后果者。(5)非紧急情况不适当地快速输血输液，引起病员心肺功能衰竭死亡或使用宫缩剂后不严密观察，导致子
宫破裂，造成母婴死亡、残废者。(6)工作不负责任，粗心大意，导致诊断治疗错误，使孕产妇的身心健康受到严重影响者。(7)
对于未婚女性擅自做内诊，使患者的精神受到严重伤害者。(8)妇科手术中不负责任，错将子宫、卵巢一并摘除，导致患者女性功能丧失
者。(9)出现医疗差错不及时报告，贻误抢救时机，引起不良后果者。以下属医疗意外及并发症：(1)确因病情危重，如产妇胎
盘早期剥离，自发性子宫破裂，羊水栓塞等，需紧急抢救的病员，虽经认真治疗，精心手术，仍发生死亡或有不良后果者，属医疗意外。
(2)在助产中，观察仔细认真，但因病人配合不好或因会阴条件差(如外阴发育不良、发炎、水肿、肿瘤等)；因急于抢救胎儿或难产发生会
阴三度裂伤，常规进行修补后无不良后者，属并发症。(3)感染性流产、滞留流产、有手术疤痕的子宫或患有恶性葡萄胎、绒癌、子宫
体腺癌等病员，其子宫上原有病灶可增加穿孔机会，如按操作规程刮宫仍穿孔者，属并发症。(4)正常分娩、剖腹产、盆腔内手术，引
起髂血管或下肢血栓形成或栓塞者，属并发症。三案例分析
案例1事情经过：患者未婚、未育。1997年5月6日因盆腔肿块入某省肿瘤医院住院，97年5月14日行子宫＋左侧附件切除术，诊
断子宫肌瘤。病历摘要：1997年5月6日首次病志：患者因经量增多12年，发现腹部包块3年，上腹部疼痛2个月入院。体检：专
科情况：下腹扪及肿块，左下腹肿块约14×13×12cm，质硬，活动可，边清，无压痛，右下腹扪及肿块大小同左，质中。肛查：可扪
及包块下界。B超示：盆腔内巨大非均质性实块伴部分钙化灶形成，多考虑来源于子宫。血常规：Hb7.4g/L，WBC+Pc正常。
入院诊断：1.盆块待查，a卵巢肿瘤（恶性?），子宫肌瘤；2.贫血（中级）。1997年5月13日术前小结：患者因盆块3年，
上腹部疼痛2天，97年5月6日入院。入院后行一系列检查，肝肾功能均正常，Hb9.8g/L，拟明日上午在连硬外麻下行剖腹探查术
，术中行快速切片，如为恶性，则行子宫广泛切除＋盆腔淋巴结清扫术，如为肌瘤，先行肌瘤剜除，必要时切除子宫（谈话记录中无），术前与
家属谈话，谈清术中、术后可能出现的问题，并签字为证。1997年5月14日术后病志：今上午在连硬外麻下行子宫全切除术＋
左侧附件切除术。术中见子宫增大如孕5月大小，其左侧壁突起一肿瘤约8×8×9cm3，质硬，表面光滑，术中诊断：子宫肌瘤（多发性
），双侧附件外观正常，按常规行子宫全切术及左侧附件切除术，手术顺利。1997年5月20日病理检验报告：1.子宫体平滑肌
瘤，2.慢性宫颈炎，3.宫内膜及附件无特殊。争议焦点：子宫全切术有无过错？医疗行为有无失误？讨论及结果：①患者巨大型多
发性子宫肌瘤诊断成立。当时年龄为43岁，伴月经量过多，继发性贫血等方面综合分析，具有手术指征；其肌瘤大，多发，且临床症
状明显，从治疗效果来看，选择子宫全切术应优于肌瘤切除术，因单纯肌瘤切除后复发率较高，且可发生盆腔粘连，故选用子宫全切术，保留
一侧附件，为最可靠、最彻底的治疗方法，符合治疗原则。子宫全切无过错。②从病人未婚角度考虑，应在术前及术中考虑周全，与病人及
家属协商好，订出详细方案。如术前向病人及家属交待如为子宫肌瘤，是只剜除肌瘤，保留子宫，还是行子宫全切术，若要求保留子宫，则要
交待以后肌瘤复发可能，这些在手术同意书上未反映出来（病程录上有）；术中也未与病人及家属商量是否保留或切除子宫问题；
案例2情况简介：患者女，28岁。2002年12月12日以“孕足月、妊高症”收入某区中
医院。当晚8：30即行剖宫产术，娩出一健康男婴，9：40返回病房。术后血压仍高，为200/140mmHg。12月13日5：30
AM出现抽搐等症，呼之不应，P76次/分，Bp为0。紧急处理后病情控制不理想。12月14日下午5时许死亡。病历摘要：某区
中医院病历载（2002年12月12日5Pm）：因第一胎孕39W＋4、视物模糊2天，伴下腹坠胀约13小时，以“孕足月、妊高症”收
入院。入院体检：T36.80C,R20次/分，Bp190/130mmHg。双下肢凹陷性水肿。尿蛋白＋＋＋，潜血＋＋＋，ROA。
给予硫酸镁解痉（5g）、降压、给氧处理（未查肝、肾功能及电解质）。8：10Pm入手术室，在连硬麻下行剖宫产术，娩出一
健康男婴，9：40Pm安返病房。约15分钟后，患者出现呕吐一次，为胃内容物，并诉头痛明显，测血压为200/140mmHg
，立即给予降压、解痉（硫酸镁5g）处理，血压逐渐降至正常。03年12月13日5：30Am，家属反映病人正在“抽筋”。检
查见患者烦躁不安，抽搐，手足强直，鼾声呼吸，呼之不应，R19次/分，P76次/分，Bp0。立即予以升压、扩容、纠酸及对症治疗。
术后一直持续少尿，200－400ml/24h；查电解质K＋升高，血清肌苷升高；术后用氨苄青霉素抗炎治疗；于12月14日7：2
0AM死亡。争议焦点：家属认为①剖宫时间仓促，术前准备严重不足；②医护人员玩忽职守，术后六个小时无护理查房，拖延了救治时间
；③产妇无尿未引起重视，且用了肾功能不全时慎用药物氨苄青霉素；④没有及时向家属告知病情；⑤未及时转院。讨论及结果：
①诊断：妊高症，多器官功能衰竭，先兆（产后）子癎，高钾血症等；②术前准备不充分：未有效解痉、降压、扩容，检查不充分（如电
解质、肝肾功能），对病情估计不足，在病情尚未控制时即进行手术，导致术后出现危机生命的并发症；③术后未按妊高症处理，观察、护理
不仔细；④病历中未书面告病危，未告知家属病情的严重性；⑤未及时请上级医生会诊或转诊。⑥一级甲等医疗事故，院方负主要责任。
经验教训：①术前准备要充分：应有效控制病情（解痉、降压、扩容，完善检查）；②审慎选择手术时机；③不具备检查和治疗条件时
要及时请上级医生会诊或转诊；④病历书写要规范、完善；⑤多与患者和家属沟通，及时告知病情。内科医疗事故
一内科医疗事故的原因和特点1、诊断上的特点：初诊时容易误诊漏诊。这是因为内科范围广，病种繁杂疑难，不仅包括人体
脏腹、内分泌等内科疾病，也常常涉及外科、五官科、妇科等疾病；此外内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一
定难度，因此漏诊误诊容易发生。这就给以后的治疗以错误的导向，如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。????2、治疗认
识上的特点：多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中。这类病人给治疗带来的困难是时间紧迫，难以抓住抢救时机；
有时为了抓紧抢救，来不及做更多的检查，靠症状、体征和少量化验结果推测判断，这时很可能有考虑不周甚至是错误的地方。事后病员或其
家属可能会对抢救治疗中的细节提出异议加以追究。????3、治疗上的另一个方面是治疗方式多样复杂，见效慢，矛盾多：
例如为控制复杂感染用抗菌素可能引发二重感染；许多病员要用激素却可能诱发结核、溃疡病；肝硬化不用蛋白周身水肿，用蛋白又
诱发昏迷；肝素可溶栓但又会引发出血等等。如果病员对医疗后果没有心理准备，不能理解医药正副作用的矛盾，就会以自己
的思维推测去追究医生的责任。避免这类纠纷是要经常耐心地向病员解释，把治疗方案和用药的利弊关系、可能出现的不良后果交待清楚，使
病员能给予充分的理解和配合。????以下情况属医疗意外或并发症：1、最常见的医疗意外是注射各种药物引起的过
敏反应。按操作规程进行皮肤过敏反应试验，阴性者注射后造成过敏反应；药典中并未规定作皮肤过敏试验的药物，或由于病人的特异性体质发生过
敏反应，造成死亡等严重不良后果的，属医疗意外及并发症。?2.某些内科疾病的诊断、治疗技术操作，常伴有不同程度的危险性，如在心脏插
管、心脏直搏或是电转复时，可造成心律失常、心跳停止、心力衰竭、静脉血栓形成、感染等。经认真选择、严格按技术操作规程进行，仍可发生心
律失常、心跳骤停及心力衰竭等，属医疗意外及并发症。3.某些内科危重疾病，虽诊断明确、治疗及时，但仍可出现意外的病情变化，造成死亡
或其它严重不良后果，也属内科医疗意外及并发症。案例1情况简介：患者因反复间断性心悸、
气促于95年4月20日入某市第一人民医院住院治疗，出院诊断为“原发性高血压病（Ⅱ期）”。2000年9月20日再次入住该院，查
血肌酐、尿素氮高，肾图提示肾功能中度受限，B超示双肾集合系统结构紊乱，诊断为“慢性肾炎、慢性肾功能不全、肾性高血压”等。现患
者认为某市第一人民医院在诊疗过程中存在失误，要求行法医学鉴定。1.某市第一人民医院第一次住院病历首次病程录载（住院号188
89，95年4月20日）：患者，男，33岁，因反复间断性心悸、气促半年，复发十天伴咳嗽于今天9Am第一次步行入院。查：Bp17
/11kPa（治疗前150/120mmHg），P98次/分，呈一般病容，双肺呼吸音清晰，心脏各瓣膜触诊无震颤，心界扩大不明显。心
电图示左前分支阻滞，不完全性右支阻滞；心脏彩超：早期冠心病。入院诊断：原发高血压（Ⅱ期），高心病？支气管炎。4月22
日病程录载：小便常规可见WBC0－2/Hp，PR＋1，BL＋2，结合临床，意义不大。4月24日查血肌酐117.7umol/
L，尿酸368umol/L。4月28日病程录载：动态心电图回报正常动态心电图。眼科会诊意见：A：V＝1：2，静脉充盈，颞上支偶
见动静脉交叉驼背现象，支持入院诊断。5月12日病程记录载：查血压18/12kPa，24小时尿VMA正常（24.8umol），
排除肾性高血压。于6月3日出院，出院诊断：原发性高血压病（Ⅱ期）。住院期间主要用药：缓释异博定，巯甲丙脯酸，倍他乐克，林可霉
素，头孢氨苄，消炎痛，双氯灭痛，DHCT等。2.于2000年9月20日－12月23日再次入某市第一人民医院（住院号1085
84）。首次病志记载：因发现高血压5年、头痛、乏力半年入院。体检：P92次/分，BP100/90mmHg，慢性病容，口唇无发绀
，心界左下扩大，双下肢无浮肿。入院诊断：高血压病（Ⅱ期）。2000年9月21日检验报告：血肌酐256.8umol/L，尿
素氮12.25mmol/L。9月22日B超报告双肾集合系统结构紊乱。该院9月22日病程录载：青年男性，发现高血压5年，
以舒张压增高为主，波动在轻－中度。半年前出现脑血管病症，降压效果不满意，目前心界轻度扩大。根据病史、体征及现有资料分析，高血压
病（Ⅱ期）诊断成立。2000年10月9日肾功能检查报告：双肾功能轻度受损。11月10日阶段小结载：目前诊断
1.慢性肾炎，慢性肾功能不全，2.肾性高血压。治疗原则：注意休息，低盐、低脂及限蛋白饮食；积极控制高血压，预防使肾功能加重的
影响；积极保护肾功能，避免使用有肾损伤的药物等。出院诊断：1.慢性肾炎、慢性肾功能不全、肾性高血压；2.上呼吸道感染；3
.慢性前列腺炎；4.早期冠心病；5.脑动脉硬化；6.高粘滞血症。住院期间主要用药：科素亚，鲁南欣康，倍他乐克，潘生丁，波
依定，先锋Ⅵ，氧氟沙星，保肾康等。3.某市第人民一医院2002年1月4日B超：双肾实质损害。3月29日尿常规和沉渣分析：尿
蛋白++。12月12日检查：尿蛋白+2，BLD±；肾功能检查异常。争议焦点：经治医院对病人疾病诊治过程中有无过错？误诊对
其病情的影响如何？讨论及结论：①诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（氮质血症期）；肾性高血压。主要诊断依据如下：
①男性，年龄较轻，发现高血压时为33岁；②95年4月20日入院时血压150/120mmHg(治疗后17/11kPa)；尿蛋白＋，B
L＋2；③2002年9月再次入院时查血压为140/90mmHg，血肌酐256.8umol/L，尿素氮12.25mmol/L；肾图提
示肾功能中度受损；双肾B超示双肾集合系统结构紊乱；④2002年3月、4月查尿蛋白＋1，血肌酐222.8umol/L，血尿氮13.5
mmol/L，双肾B超示双肾缩小，实质回声强，集合系统结构紊乱等；2002年12月12日查尿蛋白＋2，尿素氮14.0mmol/L；
⑤从95年－2000年在血压控制尚好的情况下进展到肾功能不全，不符合原发性高血压肾损害的病程及表现。某市第一人
民医院在患者第一次住院及2000年9月第二次住院早期的医疗过程中存在误诊。②慢性肾小球肾炎的主要临床表现为“蛋白尿、血尿、水
肿、高血压及肾功能损害”，其肾功能损害呈慢性进行性，进展快慢主要与病理类型相关，但也与是否认真保养和治疗有关；在诊
断上，一般尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿等）、水肿及高血压病史持续达一年以上者，无论有无肾功能损害均应考虑此病。而原发性高血
压先有长期持续高血压，而后方有肾功能损害（一般发生在高血压病15年以上）；肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，一般
仅有少量蛋白、红细胞及管型，且常伴有高血压心、脑并发症。③在治疗上，肾性高血压与原发性高血压的基本原则没什么不同，但肾性高
血压在治疗高血压以外，还应注意原发病的治疗，并应注意保养，如限制食物中蛋白及磷入量，避免对肾功能损伤的因素发生（如感染、劳累
、应用肾毒性药物治疗等）。因慢性肾小球肾炎病因目前尚不清楚，因此尚无特效药物，也无根治办法。基于上述原则分析认为：
从送检病历记载可以看到，某市第一人民医院在被鉴定人第一次入院后，已注意到肾性高血压与原发性高血压的鉴别诊断，当时尿化验结果蛋
白＋1，BL2＋(量均少)，查血肌酐（117.7umol/L）正常范围，24小时尿儿茶酚胺检查正常（24.8umol），且有心
脏、眼底改变等，故由于95年患者住院时慢性肾小球肾炎症状不典型，所表现的临床症状、体征及检查结果，提示“原发性高血压病”可能性
大，因此某市人民医院当时诊断原发性高血压病有一定的依据，同时治疗用药在当时的病情下也无明显不妥。但因患者发现高
血压时年龄轻，且有少量尿蛋白及红细胞，不应完全放弃原发性高血压与肾性高血压的鉴别诊断，应嘱定期复查小便常规及肾功能等，以利尽
早确诊和及时调整治疗方案。另外在患者2000年9月20日再次入院，9月21日查血肌酐256.8umol/L，尿素氮12.25m
mol/L，且有肾功能损害等表现，诸多临床症状及检查结果已提示其高血压为肾性高血压，但住院早期院方仍未做出正确诊断存在失误，且
治疗用药上先锋6号、氧氟沙星应用欠妥（可能损害肾功能）；④慢性肾小球肾炎所致肾功能损害是一必然的慢性进行性过程，肾功能损
害发展快慢主要与病理类型有关，即在短时间内导致被鉴定人目前肾功能不全主要与病理类型有关（如系膜毛细血管性肾炎进展较快，膜性肾病
进展慢），而保养及治疗为次，且慢性肾小球肾炎病因不明，也无特效、根治药物，故虽然医院在诊疗过程中的失误与现存后果有关，但属次
要因素，医院所占责任比例小于25％。经验教训：①一定要注意鉴别诊断，并在病历上表现出来；②短时间内诊断
有困难的疾病，要有医嘱，嘱其定期复查、明确诊断等。案例2情况简介：2000年9月8日
，患者以“间断性大便时无痛性出血半年”至某市中医院就诊，经检查诊断为“混合痔（内痔Ⅱ期），肛乳头肥大”，并在门诊行外切内扎并
肥大乳头切除术，手术顺利。术后青霉素皮试无过敏后予800万单位量静脉滴注，后发生迟发性过敏性休克、昏迷，现遗有脑缺氧后痴呆。
病历摘要：1.某市中医院门诊病历载（2000年9月8日）：间断性大便时无痛性出血半年。专科检查：肛缘12、6点赘生物形成，无
肿胀及疼痛。肛门镜下见齿线距肛缘约1cm，2、6、9点粘膜隆起，包暗红，9点处有出血点，3、6、9点肛乳头肥大。过敏史：幼
时因上感在当地诊所肌注氨基比林加鱼腥草后出现皮疹，遗留疤痕（留有遗问，不知道是否注射该药物所引起？）诊断：混合痔、内痔Ⅱ期，肛
乳头肥大。术后抗感染、止血、止痛及对症。开具药物：甲硝唑、VitC、VitB1、安络血、去痛片、TAT、青霉素等。青霉素皮试
（－），TAT皮试（－）。2.某市中医院住院病历载（2000年9月8日）：患者于2小时前在我院内痔结扎切除术，术后门诊静点“青
霉素”预防感染治疗，于13：40分许在输液300多毫升时，巡视护士（实习护士一人）发现其呼吸异常，时见患者面色苍白、烦躁、口唇发绀，并诉感头晕、心慌、腹部隐痛，之前曾自服“去痛片”2粒，时查Bp90/60mmHg，心率约90次/分，呼吸浅促不整，拟诊“过敏性休克”紧急入院。处理：立即停用青霉素，更换输液器，维持静脉通路，立即吸氧，静注付肾素、可拉明，未能好转，突发呕吐，呕吐胃内容物约100多毫升，随之发现昏迷、抽搐、项强、口紧，呼吸、心跳骤停，即行胸外复苏术及药物抢救，至14:20许，病人恢复自主呼吸及窦律。既往史：有磺胺类药物、复方氨基比林、鱼腥草注射液过敏史。体格检查：T36℃,，P156次/分，R12次/分，Bp11/8Kpa。神志昏迷，急性重痛容，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，牙关略紧，已做气管插管，间断抽出大量粉红泡沫样痰，颈项无抵抗，两肺满布哮鸣音，心律整，心音弱，未闻及病理性杂音。腹软，肠鸣音减弱。肛周敷料无渗血，四肢腱反射减弱，病理反射未引出。该院抢救记录载（2000年9月8日14：20分）：……即嘱立即更换液体及输液器，以“5％GS”500ml维持静脉通道，重复应用心三联、碳酸氢钠等药物，于14:20分许，心电示波窦性心律恢复，呼吸基本规律。予以5％碳酸氢纳、多巴胺及间羟胺多路输液，保留尿管，记出入量，并加用20％甘露醇快速静点，减轻脑水肿，促进脑复苏，续以密切观察病情变化，随时调整治疗用药。争议焦点：某市中医院在输液过程中是否存在过错问题？对高敏体质，市中医院使用青霉素妥当？讨论及结果：①某市中医依据被鉴定人间断性大便时无痛性出血半年、肛缘12及6点处赘生物形成、齿线距肛缘约1cm处2、6、9、点粘膜隆起及3、6、9肛乳头肥大而诊断为“混合痔并肛乳头肥大”之诊断成立，治疗措施可行。术后常规应用抗生素预防感染，选用青霉素且经皮试试验为阴性，因此，该院应用青霉素治疗无原则错误。②患者使用青霉素静滴1个多小时后出现面色苍白、烦躁、口唇发绀，继之出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停等严重过敏反应，循环呼吸衰竭，该院诊断为“迟发性过敏性休克”正确。同时立即停用青霉素，并予以补液、注射肾上腺素、地塞米松、心肺复苏、气管插管、吸痰、吸氧、注射新心三联、呼吸二联针，心肺复苏后又给予脱水、镇静等处理，因此，某市中医院对患者的抢救得力，治疗原则亦是正确的。③医疗过程中尚有不足之处，主要表现在以下两个方面：a、病历记载，患者有多种药物过敏史，如磺胺类、复方氨基比林、鱼腥草注射液，医生在选用抗生素时应尽量选用过敏反应轻或无过敏反应的药物，避免选用青霉素，因此，该院在抗生素的选择上欠妥当；b、被鉴定人系在输液1个多小时后方发现过敏反应，属迟发性过敏反应，病情的发展应有一过程，尤其是其有多种药物过敏史，使用青霉素预防感染更应密切观察病人，这样可先于病人发现问题而及时处理。而送检许昌市中医院临床资料缺乏对患者病情的观察及生命休征变化的记录。经验教训：①对过敏体质的病人，选用抗生素要慎重；②医嘱要明确、完整，护理观察要细心。不该发生的差错！③为医院未充分考虑被鉴定人系未婚患者，而未与其协商子宫肌瘤手术方式，存在失误。经验教训：①患者的知情同意权；②术前谈话记录要完整。 |
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