家庭系列亲子篇之家长课前问卷
姓名：性名：年龄：日期：
每一页：对孩子的看法
Ⅰ.我认为孩子应该ABCD
1.听我的话○○○○
2.不与大人顶嘴○○○○
3.不说谎话○○○○
4.不再犯同样的错○○○○
5.对所有的人友善○○○○
6.不乱发脾气○○○○
7.应该做的事必定做好○○○○
8.不会做任何不对的事○○○○
9.做好了该做的事才玩耍○○○○
10.愿意帮忙做家务○○○○
11.对家长的威严表示敬畏○○○○
Ⅱ.我认为—ABCD
1.孩子的学业成绩好，将来才能有好的人生○○○○
2.只要是对的事，便应对孩子坚持○○○○
3.只要是为了孩子好的，便应该坚持○○○○
4.孩子要乖、听话、不顽皮、才能有好的成长○○○○
5.玩耍是浪费时间○○○○
6.应该不让孩子冒险，这是保护孩子的安全○○○○
7.孩子应该学到忍让、维持和谐、避免冲突○○○○
8.孩子应该学到努力争取、不断追求胜利○○○○
9.孩子应该以超越同学的成绩为目标○○○○
10.在众人面前表现出负面情绪是软弱的表现○○○○
跟孩子关系的现况
我跟孩子关系的现况（请大约地计算一下）：
每周平均跟孩子在一起的时间有多少？
（同在屋内的时间减去睡眠时间，加上在屋外和孩子在一起的时间）在一起的时间：小时
其中有多少时间两人是在“可沟通”状况的？
（在一起时间减去不是面对、同时各自做自己的事的时间）可沟通时间小时
每周里真正跟孩子沟通的时间有多少？（在一起谈话、共同做一件事、为了两人在一起而刻意安排的时间）真正沟通时间：小时
我目前与孩子沟通的情况，在量与质的两个方面我满意吗？（100分为满分、80分为良好、60分为可以、40分为不合格）：
量：时间方面分质：沟通内容分
你对孩子了解多少？
5.孩子满意你跟他的沟通吗？○我知道○我不知道
6.你能说出来孩子最喜欢听你说的三句话吗？
⑴⑵
⑶
8.你知道孩子最喜欢你对他做的三件事吗？
⑴⑵
⑶
9.你知道孩子最不喜欢你对他做的三件事吗？
⑴⑵
⑶
10.你知道孩子最喜欢的
三种食物：⑴⑵⑶
三种活动：⑴⑵⑶
三件衣服：⑴⑵⑶
三本书：⑴⑵⑶
三个人：⑴⑵⑶
三件玩具：⑴⑵⑶
11.你知道孩子觉得最重要的
三件事：⑴⑵⑶
三个人：⑴⑵⑶
三件物品：⑴⑵⑶
12.你知道孩子记忆最深的
三件往事：⑴⑵⑶
三个故事：⑴⑵⑶
三处地方：⑴⑵⑶
13.你认为孩子知道你最喜欢他说的三句话吗？
○孩子知道○孩子不知道○我不清楚
14.你认为孩子知道你最不喜欢他说的三句话吗？
○孩子知道○孩子不知道○我不清楚
15.你知道孩子最喜欢你跟他一同做的三件事吗？
⑴⑵
⑶
16.我希望孩子成长后会怎样？他未来的人生会怎样？
问卷第一页B-E栏的提示：
B.请√自己能够做到的题目。
C．每一题都想一相，这点对孩子未来的人生真的重要吗？
D．你这样的认为，是为了你还是为了孩子？
E．课程结束时最后一次填写。
检讨本人的状况
1.我的生活里有很大的压力（轻微○中度○严重○）
压力的来源是轻微中度严重
工作○○○
经济○○○
婚姻（感情）○○○
孩子○○○
不满意自己○○○
2.我经常带有负面的情绪（轻微○中度○严重○）
这些情绪是
○愤怒○无奈○失望○不忿○不满
○悲哀○伤感○痛苦○焦虑○担心
○惭愧○后悔○内疚○困难○妒忌
○憎恨○讨厌○厌世○忧愁○绝望
○迷惘○疲倦○厌倦○无力感○其他
3.这些负面情绪来源是
○一些人对我不好○别人的不当说话行为
○不能控制一些人或事○事情不如我意
○希望的东西得不到○别人不接受我
○无法赚多些钱○不断努力但总无好结果
4.我处理负面情绪的方式是
○争吵○打架
○怒骂○憋在心里不做声
○购物、吃东西○喝酒
其它（请写出来）
5.我跟本人父母的关系冷淡一般可以良好
父亲○○○○
母亲○○○○
6.我有没有朋友○很少○只有普通朋友○很多好朋友
7.我业余的爱好○没有○很少○有、但没有跟家人一起做的
○有、包括跟家人一起做的
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