磁共振功能成像的临床应用

3131表皮样囊肿囊腔内为含有上皮碎屑、角蛋白、胆固醇结晶及其他脂质成分的豆渣样油腻液体，粘稠度极高，水分子弥散受限。蛛网膜囊
肿是脑脊液被包围在蛛网膜所形成的袋状结构，水分子运动相对自由，DWI呈低信号。4.在评价弥漫性轴索损伤中的价值
头部受到切线方向暴力时，脑组织绕中轴发生旋转运动，导致脑白质、灰白质交界区和中线结构等部位的撕裂和轴索损伤，主要累及皮髓质交界
区，胼胝体压部，深部灰质及脑干。其特点为：①广泛性白质变性，小灶性出血，②神经轴索回缩球，小胶质细胞簇出现，③常与其他颅脑损伤合
并，死亡率高。1、DWI和ADC均表现为高信号，提示病变为血管源性水肿，病变可逆。2、DWI高信号，ADC低信号，提示病变为
细胞毒性水肿，恢复困难。3、DWI、ADC表现各异，病变为各种不同时期的出血，预后较差。弥漫性轴索损伤：细胞毒性水肿，恢复困难
3535扩散张量成像DiffusionTensorImaging（DTI）基本概念3636均质介质中水分子
的运动是无序随机运动，即向各个方向运动的几率是相同，即具有各向同性（isotropy）在人体组织中，水分子的运动由于受到组织
细胞结构的影响，在各个方向弥散程度是不同的，具有方向依赖性，即具有各向异性(anisotropy)原理3737在神经纤
维组织，水分子因受髓鞘、轴索排列方式等影响，表现为沿纤维走行方向的扩散比与其垂直方向更容易。且在脑内不同组织的神经纤维上各向异性不
同，如胼胝体、椎体束、内囊前肢、半卵圆中心的各向异性依次降低，可以利用水分子弥散的各向异性来追踪纤维的走行。临床应用3838
白质纤维束示踪成像（fibertractography）3939显示白质纤维和肿瘤的相互关系，利于指导外
科手术，这是DTI技术最有临床价值和应用的前景。4040灌注加权成像PerfusionWeightedImaging
（PWI）基本概念4141脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)：指在单位时间内流经一定量组织血管结
构的血流量。脑血容量（cerebralbloodvolume，CBV）：指存在于一定量组织血管结构内的血容量。CBV=CBF
MTT：CBV降低=低灌注，升高=高灌注。平均通过时间(meantransittime,MTT)：指血液流经血管结构时
,包括动脉、毛细血管、静脉窦、静脉，所经过的路径不同，其通过时间也不同，因此用平均通过时间表示，主要反映的是对比剂通过兴趣区脑组织
的平均时间。峰值时间（Transittimetothepeak，TTP）：指从对比剂开始出现到对比剂达峰值的时间。rC
BF、rCBV、rMTT、rTTP原理4242注入顺磁性造影剂如Gd-DTPA，血管腔内的磁敏感性增加，在局部
产生梯度场，导致磁场不均匀，进而引起邻近氢质子共振频率改变，使质子自旋失相位，T2值缩短，从而使得T2WI信号强度降低。血脑屏障（
bloodbrainbarrier，BBB）存在时，Gd-DTPA不能通过毛细血管进入组织间隙，不影响组织的T1时间，因此不产
生T1增强效应。采用快速成像序列，获得对比剂首次通过受检组织前、通过中和通过后一段时间内的一系列动态图像，从而评价组织的血流灌注情
况。应用43431.短暂性脑缺血发作（transientischemicattacks，TIA）指症状持续时
间<24h的局灶性脑缺血事件，无任何脑梗死的证据。正常成年人：CBF降低到10～20ml/（100g·mi
n）或皮层CBF降低到正常的40%、或白质CBF降低到正常的35%时，就引起脑组织的缺血反应。约5
0%的TIA患者在发病12h内的PWI上存在异常灌注区，主要为TTP或MTT延长。灌注成像技术能发现早期脑缺血区及其血液
动力学改变，能在脑缺血后30min即清楚显示缺血区。44442.急性缺血性脑梗死（acuteischemiccereb
ralinfarction）PWI的各个参数均可用于急性缺血性梗死的判断，但其意义有一定的区别。CBV图上的异常低灌
注区多代表梗死核心，即最终梗死区；CBF图可提供CBV图不能反映的血流动力学改变区；CBF图上的异常低灌注区代表缺血组织；
MTT图和TTP图对组织的低灌注最敏感，可最大范围显示低灌注组织。急性脑缺血时，PWI参数图上异常范围大小顺序为：MTT>
CBF>CBV.发病后20h发病后20hCT平扫低密度区面积与各参数图低灌注区一致，1周后复查病灶不变，说明低密度区代表因血
流灌注减少所致的难以恢复的缺血脑组织。发病后2h发病后2hCBV-CBF↓MTT↑TTP↑CBF下降,CBV正常,说
明缺血脑组织仍有自身调节（autoregulation）功能,脑损伤轻,有可能恢复。CBF↓小动脉及毛细血管扩张CBV↑或正
常mismatch模型缺血半暗带（ischemicpenumbra，IP）：定义为围绕在不可逆性损伤区域之外的电生理活动消
失，但尚能维持自身离子平衡的脑组织。matchPWI=DWI，不存在缺血半暗带，不宜溶栓治疗，否则容易出现出血性脑梗塞。m
ismatchDWI显示左侧枕叶脑梗塞，PWI显示的病变范围与DWI完全不匹配，几乎整个左侧大脑半球都出现灌注不足。DWII,是理想的溶栓对象。mismatch包括如下几种情况：1.PWI＞DWI，即PWI所显示的异常区域明显大于DWI
所显示者。提示DWI所显示的异常区域可能代表梗死核心，而PWI所显示者可能包括了梗死核心和缺血半暗带。2.PWI异常，DWI正
常。提示血流已有障碍，但还没有下降到造成组织缺血性损伤的程度，若血流得不到恢复，则最终的DWI缺损区与PWI相等。3.DWI异
常，而PWI正常。提示PWI成像时栓塞等所致脑梗死的病因已自行解除，而不表现PWI灌注缺损。4.DWI＞PWI，即DWI显示的
异常区域大于PWI所显示者。提示可能为梗死核心产生的兴奋性毒物使周围组织发生继发性梗死所致。3.在脑肿瘤诊断中的应用肿
瘤细胞增殖活跃，导致细胞内葡萄糖降低和缺氧，诱导血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfact
or，VEGF）生成，形成肿瘤血管。新生成的血管迂曲，结构异常，使得肿瘤的CBV和CBF增加，MTT延长。PWI在脑肿瘤的诊断、分
级、鉴别诊断、预后评估方面具有重要作用。肿瘤术前分级从总体上看，肿瘤恶性程度越高rCBV值越大，即多形胶母>间变性星形细
胞瘤>低级别胶质瘤，灌注成像能够在活体上快速而几乎无创地量化反映组织的血管生成及分布情况，从而达到对胶质瘤分级的目的。
星形细胞瘤2级间变性星形细胞瘤3级低级别星形细胞肿瘤多为相对低灌注、高通透性；高级别星形细胞肿瘤多为高灌注、高通透性。敏感
度超过80%，特异度超过90%.5656磁敏感加权成像SusceptibilityWeightedImaging（S
WI）磁共振功能成像的临床应用TheclinicalapplicationoffunctionalMRI11
历史221945年由美国斯坦福大学的Bloch和哈佛大学的Purcell教授同时发现了磁共振的物理现象，即处在某一静
磁场中的原子核受到相应频率的电磁波作用时，在它们的核能级之间发生共振跃迁现象。1971年纽约州立大学的Damadian教授在
《Science》杂志上发表了题为“核磁共振信号可检测疾病”和“癌组织中氢的T1时间延长”等论文。1973年Mansfield
s研制出脉冲梯度法选择成像断层。1974年英国科学家研制成功组织内磁共振光谱仪。1975年Ernst研制出相位编码成像方
法。1976年，得到了第一张人体MR图像（活体手指）。1977年磁共振成像技术进入体层摄影实验阶段。fMRI分类33
磁共振功能成像fMRI扩散加权成像（DWI）和扩散张量成像（DTI）灌注加权成像（PWI）磁敏感加权成像（SWI）脑功
能成像技术（BOLD）磁共振波谱（MRS）44扩散加权成像DiffusionWeightedImaging（DWI）
基本概念55弥散（diffusion）：也称扩散，是描述小分子在组织中微观运动的物理概念，是分子等微观颗粒由
高浓度向低浓度弥散的微观移动，即布朗运动，单位为mm2/s。分为三类，即细胞外扩散，细胞内扩散，跨膜扩散。受限弥散（lim
iteddiffusion）：弥散运动将使溶液系统中的浓度梯度逐渐消失。但是，在生物体中细胞内外或小器官内外却能保持不
同的化学环境，这是由细胞膜的屏障作用决定的，也就是说，膜有阻碍分子自由通过的功能，从而使有些分子的跨膜弥散受到限制。受限弥散构成了
弥散成像的基础。66影响水分子弥散的因素膜结构的阻挡大分子蛋白物质的吸附微血管内流动血液的影响弥散系数（diffus
ioncoefficient，D）表示分子的弥散程度，是指水分子单位时间内弥散的范围，单位为mm2/s，D值
越大，弥散的速率越大，反之则变小。D值对许多物理和生理因素均十分敏感，在体内这个复杂的环境中心跳、脉搏、呼吸、血液灌注等自主或不
自主运动都可以引起DWI信号减弱，因而在临床实际应用中常用能够反应整体组织结构特征的表观扩散系数（ADC）来代替扩散系数D.
表观扩散系数(ApparentDiffusionCoefficient,ADC)在弥散加权成像上，弥散加权的
程度由弥散敏感因子（用b表示）决定，单位为s/mm2。ADC=Ln(S2-S1)/(b1-b2)，S1、S2是不同为弥散
敏感因子（b1、b2）下的信号强度，Ln为自然对数。ADC值增大，代表水分子弥散增加，而DWI信号降低，反之亦然。b值代表扩散
敏感系数；r代表磁旋比；Gi和Gj分别为i轴和j轴上的磁场梯度强度；δ代表梯度场持续时间；Δ代表两个梯度场间隔时间。b
值越高，扩散的权重越重b值越高，信号越弱b值越高，信噪比越差b值越高，相同TR内可采集的层数越少出现周围神经的刺激症状也限
制了太高的b值。较小的b值可得到的较高信噪比的图像，但对水分子扩散运动的检测不敏感因此，b值的选择非
常重要，用小b值进行DWI，在一定程度上反映了局部组织的微循环灌注，但所测得的ADC值稳定性较差，且易受其他生理活动的影响，不能
有效反映水分子的弥散运动；用大b值进行DWI，所测得的ADC值受局部组织的微循环灌注影响较小，能较好反映水分子的弥散运动，b=0时
产生无弥散加权的T2WI.原理1111人体中70%是水，通常所说的弥散主要指水分子或含水组织的弥散。在任一常规MR成像序
列中加入弥散梯度突出弥散效应即可行弥散加权成像，通过在常规自旋回波成像序列基础上，在180度聚焦射频脉冲前后各加上一个位置对称、极
性相反的梯度场，在梯度场的作用下，弥散中的水分子中的横向磁化发生相位位移，这种相位位移广泛扩散，相互干扰，导致MR信号衰减，从而形
成DWI上的信号。13131.自由水扩散自由，信号衰减多，呈低信号；2.结合水扩散受限，信号衰减少，呈高信号。错误
1414无创探测活体组织中水分子扩散的唯一方法信号来源于组织中的自由水结合水尽管活动受限，但仍不能产生信号不同组织对自
由水扩散限制程度不同产生DWI对比，是检测组织中自由水限制性扩散的程度自由水扩散越自由——信号丢失多，DWI信号越低自由水扩散
越受限——信号丢失少，DWI信号越高临床应用1515由于脑组织成分均匀，比其他部位发生的运动伪影少，因而DWI首先在脑
部应用。弥散成像已用于脑梗塞、脑肿瘤、多发性动脉硬化症以及其他病理变化的研究中。16161.脑梗塞脑梗死超急性期（
<6h），由于急性缺血、缺氧，钠-钾泵功能失调，水分子从细胞外进入细胞内，从而产生细胞毒性水肿，水分子弥散受限，ADC值下降，DW
I呈高信号。超急性脑梗死的ADC下降主要与细胞毒性水肿有关，要比反映血管源性水肿的T2WI高信号早得多。血管源性水肿是由于血脑屏障
破坏，血浆由血管内漏出进入细胞外间隙引起的。人脑脑梗死显示DWI上异常信号的最早时间11min.超急性期脑梗死（<3h）17
17脑梗死超急性期（<6h），常规MRI表现正常，而DWI高信号。急性期脑梗死（24h）1818脑梗死急性期（6h~3d
），T2呈稍高信号，DWI上梗死信号进一步升高，ADC值下降。亚急性期（10d）1919亚急性期（3d~3周），随着血管源
性水肿的加重及细胞裂解，细胞外间隙水分增多，弥散速度加快，直到与脑组织相同（10d左右），ADC值逐渐增加，达到并高于正常值，期间
在ADC图上梗死灶可以表现为等信号，出现“假性正常化”。慢性期（3m）2020慢性期（3周~3个月），梗死区发生软化，产生
快速弥散，ADC值可逐渐接近脑脊液，在DWI上表现为低信号，ADC图上类似脑脊液的高信号。脑梗塞的演变过程2121早期梗
死：ADC起决定作用，DWI为高信号。亚急性期：血管源性水肿明显，ADC有所升高，但T2对比度对DWI有很大作用。后期：T2
对DWI的贡献无变化，但ADC明显升高，使DWI的信号下降。22222.颅内环形强化病变的鉴别诊断脑脓肿和囊变、坏
死为主的胶质瘤和脑转移瘤在临床表现及常规MRI上有时缺乏特征性。二者均可表现为T1低信号，T2高信号，增强后囊壁呈均一或不规则的环
状强化，并有不同程度的占位效应均周围水肿，有时难以鉴别。2323脑脓肿脓液具有高度粘滞性，含有大量细菌、炎性细胞、细胞碎屑和蛋白复合物，限制了水分子的随机运动，DWI表现为高信号，ADC值降低。而肿瘤的坏死或囊腔内通常包含坏死肿瘤细胞的碎屑、细胞碎片、炎性细胞等，黏液性成分含量较少，富含浆液性液体，其内水分子扩散运动增加，DWI表现为低信号，ADC图为高信号。2424高英肺癌脑转移2727值得注意的是，文献中有转移瘤及放射性坏死DWI上呈高信号的个案报道，也有由于脓肿形成、成熟及液化，脑脓肿的DWI信号强度及ADC值明显变化的情况。尽管如此，DWI在鉴别脑脓肿和脑肿瘤囊变坏死仍有具有重要的价值。28283.颅脑囊性病变的鉴别诊断颅内表皮样囊肿和蛛网膜囊肿均可发生在鞍区、桥小脑角区、松果体区和脑室内，均可呈脑脊液信号，常规MR检查有时区别困难。2929蛛网膜囊肿表皮样囊肿3030蛛网膜囊肿表皮样囊肿