第七节脊柱疾病的康复太和医院康复科高峰二.脊柱稳定理论在生理负荷范围内，脊柱功能单位不发生异常变形、移位或异常的过度
活动，也不出现脊髓和神经系统功能损害脊柱不稳定由于脊柱功能单位或辅助结构损害，在正常生理负荷下，脊柱功能单位失去维持正常结构关
系的能力，发生异常活动、移位或引起进行性加重的畸形，或引起脊髓神经功能损害脊柱稳定正常生理负荷
脊柱维持正常结构和功能脊柱不稳定
正常生理负荷脊柱损伤或不能维持辅助结构损
伤正常结构和功能脊柱三柱理论Holdworth于1970年提出脊柱二柱理论前柱
（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）脊柱三柱理论Denis于1983年提出前柱（前纵韧带
、椎体及椎间盘前2/3）中柱（椎体及椎间盘后1/3、后纵韧带）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）三亚系模型
被动亚系—关节、韧带、椎间盘主动亚系—相关肌
肉控制亚系—神经肌肉的控制系统三.局部稳定肌与整体运动肌的作用运动中的关节稳定性需要精密的控制和肌
肉的协同工作。研究证明，人体某些肌肉有特殊的稳定功能，称作局部稳定肌（Localmuscles），它们位于关节附近，主要负责关
节局部的稳定性，而由整体原动肌实施运动，（整体运动肌）“globalmuscles”就是这些产生运动的肌肉。腰椎的稳定机制
应力的合理分布既依赖于精密的神经控制，也依赖于肌肉的分工合作和肌肉本身的肌肉势能（通常表现为肌肉力量、肌肉耐力和肌肉功率三个方
面）。以腰椎稳定性为例，如上图所示，膈肌、腹部肌群、背部肌群、盆底肌肉都在中枢神经系统的控制下参
与到这一过程中来。其机制则涉及前馈、反馈等多种控制模式。对慢性非特异性下背痛的研究表明，下腰痛患者在躯干肌肉控制的策略上发生了变化
，多裂肌等深层的局部稳定肌（Localmuscles）的激活受到损害如激活延迟、不能紧张等，正常模式下，腰部运动时多裂肌先于竖脊
肌收缩，而在完全弯腰时多裂肌会完全放松；而研究显示，大部分慢性腰背痛的患者多裂肌收缩延迟而在腰部完全屈曲时不能放松。此外，局部稳定
肌出现萎缩、肌肉力量下降、肌肉纤维成分转变、有氧收缩能力下降，并可出现持续的痉挛；而整体肌（Globalmuscles）的肌肉力
量不下降甚至出现代偿性增加。局部稳定性肌肉能力的下降直接影响腰部脊柱的结构稳定性，造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤，从而
加重疼痛。而疼痛可不同程度地限制腰部肌肉的活动，造成肌肉功能退化。这种恶性循环使得腰部肌肉功能逐
步退化、腰椎组织的微型创伤反复积累，最终出现慢性腰背疼痛。四.多裂肌的重要作用多裂肌是脊柱最重要的稳定肌提供脊柱的节
段稳定保持脊柱的自然生理弯曲控制小关节运动调整椎体间压力和负荷的分配腰部多裂肌处在腰部肌肉
中的最内侧，每块多裂肌由五个不同的肌束组成，起自椎板的肌纤维止于下一腰椎的横突，腰椎关节突除了腹侧直接和黄韧带连接，其他全部被多裂
肌覆盖，从而保持了关节囊的紧张度，避免了关节软骨之间的撞击。多裂肌产生力矩能力相对较小，但对椎间盘有很好的支持和控制作用。腰部
多裂肌有良好的控制各个椎骨之间相对运动的能力。这一点在多裂肌节段之间的神经分配上有所反映。来自同一节段腰椎的神经分布在腰部多裂肌的
每一肌束，这就意味着节段间的多裂肌能调整和控制相应节段去承载负荷。多裂肌与椎骨关节突关节有非常紧密的关系，控制椎骨关节突关节在头尾
方向的滑动，控制着在椎骨上的压力和负荷的分配。多裂肌是唯一一块主要起到保护椎骨的作用的肌肉。腰部肌肉收缩可增强节段的稳定性，最强的
影响来自腰部多裂肌，它占了节段稳固效应的2/3多。脊柱的生理弯曲，在抵抗地心引力保持身体的直立和抵抗进一步加在脊柱上的力来说，是
一种能效最高的的身体姿势。对腰部区域而言，多裂肌通过控制脊柱的前凸来保持脊柱的稳定性。跨越多节段的多裂肌的肌束的收缩能恢复腰椎的前
凸。五.脊柱疾病的病理过程脊柱稳定—失稳—脊柱退变性疾病1.脊柱长时间姿势不当或过度负荷2.椎间盘退变3.肌肉功能的紊
乱1.脊柱长时间姿势不当或过度负荷不良姿势、长时间过度负重会导致脊柱各节段软组织机械性变形、过度牵伸正常组织、脊柱结构损伤2
.椎间盘退变正常退变由于正常的老化，最开始发生的是椎间盘内部结构性改变，最终发展为局部或整体间盘高度减低积累性损
伤生活中反复屈曲引起髓核向后移动，导致：裂缝／膨出／撕裂?3.肌肉功能的紊乱各种原因引起
的局部稳定肌萎缩、失活、功能紊乱脊柱稳定性下降出现症状整体运动肌代偿
肌肉挛缩、劳损六.康复原则和技术手段标本兼治循序渐进的综合性康复1.恢复脊柱
稳定性的手段（1）颈腰椎矫形器（2）运动训练激活局部稳定肌增强整体运动肌的肌力和耐力颈椎医疗体操颈椎个方向的关节活
动度训练麦肯基力学疗法腰部医疗体操双桥单桥抱团
燕子飞跪位对角线支撑悬挂疗法仰卧起坐
空中踏车坐球前后左右训练仰卧操球训练仰卧背部触球训练仰卧单侧下肢操球俯卧训练
跪姿训练REDCORD悬吊治疗2.恢复脊柱序列的手段牵引推拿关节松动麦
肯基脊柱牵引的生理效应脊柱机械性拉长关节突关节等椎体小关节的松动脊柱肌肉的放松缓解疼痛神经生理效应颈椎牵引1.颈椎
的位置：寰—枕、寰—枢关节采用中立位。上颈段（C1~2）0°～5°，中颈段（C2~5）10°～20°，下颈段（C5
~7）25°～30°2.颈椎牵引的重量：至少7%--10%的体重坐位牵引时9.08～13.62kg可基本达到颈椎椎间隙增
大的作用针对寰—枕、寰—枢关节分离的牵引重量应小些，3.73kg左右3.颈椎牵引的时间：7秒到数小时不等，一般
25分钟左右为宜一般时间和重量是成反比关系腰椎牵引技术仰卧位：髋关节屈曲和骨盆牵引带从臀下牵拉——降低腰椎前凸
角度骨盆牵引带从两侧牵拉——保持较大腰椎前凸角度俯卧位：腰椎屈曲大小可被骨盆下垫枕控制（1）牵引重量：至少＞25%
体重，常用重量是31.78～68.1kg（2）时间和频率：一般为20～30min，频率为5～6次/周3.缓解疼痛的手段理疗
—各种低中高频电传康—针灸、按摩、中药非甾体抗炎镇痛药4.健康教育手段防患于未然保持适当的体重坐、卧、行、走、动—正确
姿势一.脊柱的形态和功能1.脊柱前面观椎体由上到下逐渐增大。2.脊柱侧面观可见有4个生理性弯曲：
颈曲和腰曲凸向前。胸曲和骶曲凸向后。幼儿椎骨共33块，可分为颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎5块和尾椎4块。
成人骶椎和尾椎融合成骶骨、尾骨各1块。4.脊柱的运动：屈（0-60）伸（0-50）侧屈（0-50）旋
转（0-70）3.脊柱的功能：支持体重、保护脊髓和内脏器官、完成运动。（一）椎间盘
是位于相邻的两个椎体之间的纤维软骨盘。椎间盘由髓核和纤维环构成。二.椎骨的连结
椎骨之间借椎间盘、韧带和滑膜关节相连。椎间盘的作用：连结椎体，缓冲压力和振荡。
（二）韧带1.前纵韧带附着于椎体的前面，可限制脊柱过度后伸。2.
后纵韧带附着于椎体的后面，可限制脊柱过度前屈。3.黄韧带连结于相邻椎弓
板之间，由弹性纤维构成。4.棘间韧带位于相邻椎骨的棘突之间。5.棘上韧带
连于全部棘突尖端的韧带。（三）滑膜关节关节突关节：由相邻
椎骨的上、下关节突构成，只能做轻微滑动。前柱后柱前柱中柱后柱"Global"muscles"Local"musc
les腹直肌腹内外斜肌竖脊肌腰方肌腹横肌多裂肌腰大肌膈肌盆底肌肉压力张力剪力扭力1.对症处
理2.恢复脊柱序列3.健康教育提高脊柱的稳定性诊断，急性期治疗手术和康复技术康复医学团队的知
识、技术和能力受伤前状态组织愈合情况肌肉弹性和关节稳定性肌肉力量、功效和耐力平衡和本体感觉功能性运动进展恢复运动能力营养运动教育心血管耐力心理状态运动控制和运动技巧图4Weallagreewiththistemplelikefigurethatbalanceandproprioceptionarecrucialcomponentsofawellplannedrehabilitationprogramaswellasainjuryprotectionapproach |
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