头痛急诊诊断及治疗解放军97医院急诊科什么是头痛？头痛是一种主观感觉，可以表现为头部的不适、疼痛、压榨、胀感等狭义概念：指头的上半部，即眉毛以上至枕部为止这一范围的疼痛广义概念：指整个头面部范围的疼痛头痛是急诊患者最常见的主诉之一病因复杂，易漏诊、误诊。在临床工作中头痛是最常见的症状之一。人的一生中没有头痛体验的极少。在健康人群中约2/3的人曾发生过头痛，其中仅18％以头痛为主诉而求诊流行病学60-75%ofadultshaveatleastoneheadache/year5-10%willseekphysicianevaluation2.8millionannualEmergencyDepartmentvisitsforheadacheLessthan10%ofEDpatientswithchiefcomplaintofheadachewillhaveemergentsecondarycauseHeadacheintheEmergencyDepartmentPrimaryHeadacheContentsContents头痛的形成头痛主要发生于头部敏感组织头痛的解剖基础颅外部分的致痛结构颅外的结构（头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜、血管、末梢神经）对疼痛敏感造成头痛的主要颅外致痛结构：颅外动脉肌肉：末梢神经额部：滑车上神经、眶上神经颞部：耳颞神经顶枕部：枕大神经、枕小神经、耳大神经易致头痛的颅外动脉经常造成头痛的血管有：前额部源自颈内动脉的额动脉和眶上动脉；颞枕部源自颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉任何原因引起上述动脉的扩张、搏动振幅加大、牵拉、扭曲均能造成搏动性疼痛易致头痛的肌肉颅外头颈部肌肉持续收缩和血流受阻，引起代谢物堆积，如肌紧张性头痛颅内的致痛结构颅内的致痛结构硬脑膜颅内血管：硬脑膜动脉较硬脑膜对疼痛更敏感颅神经根：三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受到刺激和牵拉蛛网膜：脑底的大血管周围部分的蛛网膜有痛感头痛的发生机制Contents国际头痛协会（IHS）分类IHS国际头痛疾病分类第二版原发性头痛1.偏头痛（Migraine）2.紧张型头痛（Tension-typeheadache，TTH）3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias）4.其他原发性头痛（Otherprimaryheadaches）IHS国际头痛疾病分类第二版继发性头痛5.头痛归因于头和/或颈部外伤（Headacheattributedtoheadand/ornecktrauma）6.头痛归因于颅脑和颈部血管疾病（Headacheattributedtocranialorcervicalvasculardisorder）7.头痛归因于非血管性颅内疾病（Headacheattributedtonon-vascularintracranialDisorder）8.头痛归因于物质或物质的的戒断（Headacheattributedtoasubstanceoritswithdrawal）9.头痛归因于感染（Headacheattributedtoinfection）继发性头痛继发性头痛10.头痛归因于内环境稳定失调疾患（Headacheattributedtodisorderofhomoeostasis）11.头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患（Headacheorfacialpainattributedtodisorderofcranium，neck，eyes，ear，nose，sinuses，teeth，mouthorotherfacialorcranialstructures）12.头痛归因于精神疾病（Headacheattributedtopsychiatricdisorder）13.颅神经痛和中枢源性面痛（Cranialneuralgiasandcentralcausesoffacialpain）14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛（Otherheadache,cranialneuralgia,centralorprimaryfacialpain）头痛的分类头痛必要的检查病史、查体要点何时进行神经影像学检查头痛诊断流程ChiefComplaint:Headache危险头痛患者筛查急激发病,未曾经历过的头痛,伴有或不伴有神经系统体征；亚急性或进行性头痛达数日至数月；有恶心、呕吐、伴不能用感冒来解释的发热；40岁以后头痛,与以前经历过的头痛具有明显不同的性状；头痛可因咳嗽、喷嚏、愤怒、体位、头位、运动、性交而恶化；因夜间头痛或早晨头痛而疼醒;伴有神经系统检查有阳性体征的头痛(错乱、意识水平及认知能力下降、脑膜刺激征、视神经乳头水肿)；有发热、张口困难、体重减轻、肌痛等症状。急性头痛的警示及诊断DiagnosticAlarmsOnsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancerAssociatedwithsystemicillness(fever,meningismus,rash)AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttraumaContents器质性头痛的病因分类头和（或）颈部创伤性头痛头和（或）颈部血管疾患所致头痛非血管性颅内疾患所致头痛某些物质或某些物质戒断所致头痛感染所致头痛代谢疾患所致头痛头部、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致头痛脑神经痛和与中枢性疾患有关的面部疼痛头和（或）颈部创伤性头痛头和（或）颈部创伤性头痛急性创伤慢性创伤硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿其他头部和（或）颈部创伤。头和（或）颈部血管疾患所致头痛头和（或）颈部血管疾患所致头痛脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）脑出血、蛛网膜下腔出血囊状动脉瘤、动静脉畸形、硬脊膜动静脉瘘、巨大血管瘤、脑三叉神经或软脑膜血管瘤病（SturgeWeber综合征）巨细胞动脉炎（GCA）、原发性中枢神经系统脉管炎、继发性中枢神经系统脉管炎、动脉剥离、动脉内膜剥脱术、颈动脉血管成形术、颅内血管内操作、脑血管造影术脑静脉血栓形成伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）、线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作（MELAS）中枢神经系统良性血管病垂体卒中。蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage，SAH通常为脑部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。蛛网膜下腔出血头痛的发生原理，是由于血液的直接刺激、血液释放的化学物质刺激及颅内压增高引起。蛛网膜下腔出血主要临床表现为突然发生的剧烈头痛。“新发生头痛”最具有临床意义，病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”，性质难以忍受，如炸裂样、刀劈样、搏动样等。往往以后枕部、颈部疼痛更明显；或出现项背部、下肢疼痛。可伴呕吐、畏光、抽搐，严重者突然昏迷或短时间死亡。脑膜刺激征为特有体征，部分伴有颅神经麻痹（III、IV多见）、偏瘫、偏盲等。发病多有激动、用力或排便等诱因。蛛网膜下腔出血辅助检查CT平扫：显示蛛网膜下腔积血可确诊。CT检查，安全、敏感、是首选检查腰穿显示CSF血性，可确诊SAH数字血管造影（DSA）：可确定动脉瘤位置，显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等。诊断要点：突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征，检查无局灶性神经体征首选头CT检查。如CT不能证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象。行腰穿可临床确诊。蛛网膜下腔出血脑内出血脑静脉和静脉窦血栓形成CerebralVenousandsinusThrombosis(CVST）最常见的症状和体征依次为：头痛（80-90%）癫痫发作（40%）局灶性神经功能缺损意识障碍视神经乳头水肿等少见或罕见的症状：海绵窦综合征蛛网膜下腔出血伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛短暂性脑缺血发作耳鸣单纯的精神症状单一或多发性颅神经损害等CVST影像学诊断：CTCT平扫直接征象三角征（δ征）指增强后上矢状窦后角可见一空的三角形影，阳性率为70%上矢状窦呈高密度。条索征指栓塞的静脉增强前所见，CT平扫见于皮层静脉、直窦及Galen静脉等部位高密度。CVST伴脑内出血CT双侧横窦血栓形成MRI静脉窦血栓形成伴脑内出血MRI静脉窦血栓形成DSA巨细胞性颞动脉炎巨细胞性颞动脉炎（giantcelltemporalarteritis）又称颅外肉芽肿性动脉炎（EGR）、颞浅动脉炎。主要侵犯颞浅动脉和眼动脉。病因不明，可能与遗传或免疫异常有关。发病伴明显头痛。巨细胞性颞动脉炎本病多发于50～75岁，女性患病率约为男性的3倍。常有发热、无力等前驱症状。头痛为主要症状之一。出现一侧或双侧颞部剧烈头痛，早期或晚期出现，呈烧灼或锤击样，向头顶或枕部放散，夜间、咀嚼可加重病侧颞浅动脉变粗，迂曲，呈条索性，搏动减弱或消失，沿动脉有触痛性小硬结。约12%的患者出现动眼、外展神经麻痹，视力障碍，反复发作后视力丧失，为眼动脉的后睫动脉分支受损导致缺血性视神经病。眼底可见视乳头水肿、视网膜动脉变细，视网膜絮状梗死灶、静脉怒张和继发性视神经萎缩巨细胞性颞动脉炎诊断根据中老年患者发热持续两周以上，一侧或双侧颞部疼痛、颞动脉搏动减弱或消失、沿颞动脉触痛和视力障碍，血沉增快，可临床确诊。如颞浅动脉活检发现巨细胞可支持确诊。本病用皮质类固醇治疗有特效，可预防视力丧失，早期疗效尤佳。巨细胞性颞动脉炎头痛非常剧烈，及时诊断，正确治疗十分必要。本病延误治疗可继发颅内血管闭塞。垂体卒中垂体卒中主要表现为突然发生颅压增高的症状常有蝶鞍邻近组织压迫的症状如向上压迫视觉通路间脑和中脑引起视力下降视野缺损及生命体征改变;向下压迫丘脑引起血压体温呼吸及心律紊乱压迫侧面进入海绵窦引起眼外肌麻痹、三叉神经症状及静脉回流障碍;下丘脑-垂体功能减退的症状尚有不少垂体卒中患者缺乏原有垂体腺瘤的症状遇到原因不明的突发颅压增高尤其伴视力障碍眼肌麻痹等压迫症状者应警惕垂体卒中垂体卒中非血管性颅内疾患所致头痛原发性颅内高压继发于代谢、中毒或激素原因引起的颅内高压继发于脑积水的颅内高压低颅内压（腰椎穿刺后、脑脊液漏）神经结节病无菌性脑膜炎淋巴细胞性垂体炎颅内新生物鞘内注射癫痫发作Chiari畸形1型（CM1）。某些物质或某些物质戒断所致头痛突然应用或暴露于一氧化氮（NO）前体、磷酸二酯酶（PDE）抑制剂、一氧化碳、酒精、味精、可卡因、大麻、组织胺及降钙素基因相关肽（CGRP）；药物滥用引起的头痛，如麦角胺、舒巴坦、止痛剂、阿片、外源性激素等；物质戒断，如咖啡因、阿片、雌激素。感染所致头痛颅内感染如细菌性脑膜炎、淋巴细胞性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬脑膜下积脓；系统性感染如系统性细菌感染、系统性病毒感染、其他系统性感染、人类获得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病、慢性感染等。代谢疾患所致头痛缺氧和（或）高碳酸血症如高纬度、潜水、睡眠呼吸暂停，透析高血压、嗜铬细胞瘤、高血压危象、高血压脑病；先兆子痫、子痫；甲状腺功能减退、禁食。头面部结构疾患所致头痛颅骨、颈部疾患，如咽后腱炎、颅颈肌张力障碍眼部疾患，如急性青光眼、屈光不正、隐斜视或斜视（隐性或显性斜视）、炎性疾患耳部疾患鼻窦炎牙齿、口腔或相关结构疾患颞下颌关节（TMJ）疾患。急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼是一种以眼压增高为特征的眼病，多见于女性和50岁以上老年人，发病时往往是一只眼睛疼痛，并伴有偏头痛，有的还有恶心呕吐等症状。闭角型青光眼是种致盲率很高的疾病，延误治疗会产生不可逆转的后果。由于其发病期长，发作数日后可缓解，以及伴有头痛的症状，所以往往被人所忽视，甚至屡见被误诊的现象。脑神经痛和与中枢性疾患有关的面部疼痛脑神经痛：三叉神经痛、舌咽神经痛、中间神经痛、喉上神经痛、鼻睫神经痛、眶上神经痛、枕神经痛颈-舌综合征、外部压迫性头痛、冷刺激性头痛、结构性损伤导致脑神经或颈上神经根的受压、刺激或扭曲引起的持续性疼痛视神经炎、眼的糖尿病性神经病归因于带状疱疹的头痛或面痛Tolosa-Hunt综合征眼肌麻痹性“偏头痛”三叉神经痛器质性头痛的治疗积极寻找病因，针对病因治疗对症治疗原发性头痛分类IHS国际头痛疾病分类第二版1.偏头痛（Migraine）2.紧张型头痛（Tension-typeheadache，TTH）3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgias）4.其他原发性头痛（Otherprimaryheadaches）Contents偏头痛（Migraine）偏头痛是一种常见的慢性原发性头痛,人群患病率约为5%～10%偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰女性比男性多见近半数患者可有家族史发作特点发作性:持续4-72小时头痛部位:偏侧性(60%以上,但非每次均为偏侧)疼痛程度:中-重度(VAS5-10分)疼痛性质:搏动样(也可为炸裂样等剧烈痛)伴随症状:恶心,呕吐,畏光,畏声,畏嗅,畏活动缓解因素:休息ICHD-II偏头痛分型1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛ICHD-II偏头痛分型1.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态1.5.3无梗死的持续先兆1.5.4偏头痛性梗死1.5.5偏头痛诱发的癇样发作ICHD-II偏头痛分型1.6很可能的偏头痛1.6.1很可能的无先兆偏头痛1.6.2很可能的有先兆偏头痛1.6.3很可能的慢性偏头痛偏头痛的诊断主要依据临床表现注意头痛的部位,性质,程度，持续时间,伴随症状,先兆表现和活动的影响排除继发性头痛和其他类型原发性头痛EEG,TCD不推荐为常规诊断检查偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs;巴比妥类;阿片类特异性治疗:麦角类;曲坦类?选用方法:分层法阶梯法使用时机:尽早止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多,避免药物滥用1.头痛的发病机制2.头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛CT显示SAH脑池内高密度影DSA提示动脉瘤脑出血的临床表现为：头痛、恶心、呕吐等高颅压症状及局灶性神经功能受损的症状及体征CVST临床症状条索征三角征（δ征）1.头痛的发病机制2.头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛解放军97医院急诊科花嵘。急诊医生对有头痛主诉的患者应持积极、慎重的态度仔细诊断鉴别及处理，以免延误诊断及治疗出现以下情况考虑进行神经影像学检查:–异常的神经系统检查发现–头痛频率或程度的急剧加重–头痛的性质发生变化–50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛–多种治疗无效的头痛–有头晕或麻木等其他症状所有原发性头痛的诊断必须先排除器质性病变因素，否则易造成误诊，延误治疗，甚者可危及患者生命。因此，正确认识和识别器质性头痛临床意义重大。TensionMigraineCluster32%22%<1%SecondaryHeadacheSubarachnoidHemorrhageMeningitisTemporalArteritisSubduralHematomaCNStumorMiscellaneousillnessNospecificdiagnosis<1%<1%<1%<1%3%33%7%3%LeichtM,AnnEmergMed1980;9:4041.头痛的发病机制2.头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛1.头痛的发病机制2.头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛头颅的疼痛感受器致痛因素物理/化学异常神经冲动痛觉传导通路大脑皮层产生痛觉颅外部分颅外动脉颅外肌肉颅外末梢神经头颅骨膜头部致痛结构颅内部分硬脑膜颅内血管颅神经根蛛网膜 颅外部分颅外动脉颅外肌肉颅外末梢神经头颅骨膜头部致痛结构颅内部分硬脑膜颅内血管颅神经根蛛网膜 血管被牵引、伸展或移位（颅内占位、颅内压增高或降低）血管扩张感染、代谢性/中毒性疾病、脑外伤、癫痫、急性突发性血压增高脑膜受刺激炎性渗出物、出血头痛发生头颈部肌肉收缩神经刺激或病损颅神经、颈神经压迫性病变或炎症、刺激性病变牵涉性头痛眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部等处病变扩散或反射心因性头痛1.头痛的发病机制2.头痛的分类与检查3.4.急诊常见的原发性头痛急诊常见的器质性头痛原发性头痛90%继发性头痛10%病史发生速度、持续时间、程度、性质、伴随症状、诱发因素、治疗效果查体一般查体：血压、头颅部压痛、颈部运动颞动脉压痛、发热、眼底神经系统查体辅助检查血液学化验、头CT、颈椎X线、脑脊液检查必要时脑电图、TCD、DSA1时间：起病,频率持续时间特点:部位,程度性质诱发因素:促发,加重,缓解3药物治疗反应2伴随症状及体征剧烈恶心呕吐、眩晕视力障碍其他眼部症候群精神症状植物神经症状伴有颅神经麻痹局灶神经系统受累体征脑膜刺激征伴有发热体位变化症状加重考虑进行神经影像学检查BECDA异常的神经系统检查发现头痛急剧加重性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛伴其他局灶神经系统症状多种治疗无效的头痛HeadacheAlarmsEvidenceofseriousheadachedisorderbyhistoryorphysicalexamNOYESDiagnosisofPrimaryHeadacheDisorderWork-uptoidentify/excludesecondaryheadacheetiologyYESTreatPrimaryHeadacheNOConsiderwork-upforsecondaryheadache神经影像，LP机会感染，肿瘤HIV神经影像，LP脑膜脑炎Lyme病神经影像，LP转移肿瘤新发头痛于患有神经影像静脉窦血栓，动脉夹层，垂体卒中妊娠或产后神经影像，LPSAH，占位咳嗽、运动或屏气诱发神经影像，LP占位，假性脑瘤，脑膜炎非视觉感觉先兆、视盘水肿神经影像，验血占位，AVM,胶原血管病局灶神经体征或症状神经影像，LP，活检，验血脑膜炎，脑炎，Lyme病，系统感染，胶原血管病头痛伴发热、颈强或皮疹神经影像占位，硬膜下血肿，滥用药物逐渐加重头痛神经影像、LPSAH，AVM,后颅窝肿瘤突然头痛选择检查考虑诊断警示解放军97医院急诊科花嵘。急诊医生对有头痛主诉的患者应持积极、慎重的态度仔细诊断鉴别及处理，以免延误诊断及治疗出现以下情况考虑进行神经影像学检查:–异常的神经系统检查发现–头痛频率或程度的急剧加重–头痛的性质发生变化–50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛–多种治疗无效的头痛–有头晕或麻木等其他症状所有原发性头痛的诊断必须先排除器质性病变因素，否则易造成误诊，延误治疗，甚者可危及患者生命。因此，正确认识和识别器质性头痛临床意义重大。Sheet3
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