营养支持
1，基本原则
转入ICU≥24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；
除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；
对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；
肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；
相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；
肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；
肠外营养需要超过1个月的采用PICC。
2，方式的选择
——经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。
——肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。
——经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；
——经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。
3，监测
（1）体重计算
理想体重
男性=50+0.91（身高cm-152.4）
女性=45.5+0.91（身高cm-152.4）
（2）营养监测
营养监测项目及监测频率
项目初始稳定
血常规隔天1次每周一次
血糖TIDTID（<10mmol/l可减少）
电解质Qd3每周2次
肝功能每周2次每周1次
甘油三酯每周1次每周1次
24小时尿氮每周1次每周1次
前百蛋白每周2次每周1次
转铁蛋白每周2次每周1次
CRP每周2次每周1次
白蛋白每周2次每周1次
（3）营养状态评价
1）体重
126%IBW:肥胖
111%~125%IBW：超重
90%~110%IBW：正常。恰当能量储备
80%~89%IBW：轻度能量储备不足
70%~79%IBW：中度能量储备不足
<69%IBW:重度能量储备不足。
2）蛋白储备
严重肝，肾功能衰竭，肌酐清楚率<50ml/min时以下指标不准确
蛋白储备评价
储备恰当轻度下降中度下降重度下降
白蛋白（mg/dl）3.5~5.02.8~3.42.1~2.7<2.1
转铁蛋白（mg/dl）212~360150~211100~149<100
前白蛋白（mg/dl）18~4515~1711~14<10
大量液体复苏后的白蛋白水平不准确
3）氮平衡
总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数
肠内营养：转化系数=6.25
肠外营养：转化系数=6.06
总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失
或
总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮)
氮平衡（0~3）=Nin-Nout
肌酐清楚率<50ml/min时不准确
4，营养支持计算
（1）热卡计算
1）基础能量消耗（BEE）
男性：66+（13.7体重kg）+(5身高cm)-（6.8年龄）
女性：655+（9.7体重kg）+(1.8身高cm)-（4.7年龄）
或
男性：24cal/kg;女性：22~23cal/kg.
2)活动因素（AF）
——卧床：1~1.2
——镇静，机械通气：0.8~1.0
——非卧床，不活动：1.2
——正常活动：1.3
3）应激因素（SF）
——一般性手术，无并发症：1.1
——合并感染，大手术，无并发症：1.2
——骨折：1.35
——多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5
——Sepsis,MODS,ARDS:1.6~1.8
4）总能量消耗
总热卡=BEEAFSF
多数病人在25~30cal/kg/天，高代谢状态30~35cal/kg/天，镇静病人减少20%。
5）营养素要量
蛋白，脂肪，糖要量
蛋白（4cal/kg）
危重病人：1.2~2.5g/kg
占总热卡百分比：15~25%
非蛋白热卡：氮：100~150：1
肾衰无应激，无透析0.6~0.8g/kg/d
应激，无透析0.8~1.0g/kg/d
血液透析1.2~1.4g/kg/d
腹膜透析1.2~1.5g/kg/d
CVVH1.5~1.8g/kg/d
脂肪（9cal/kg）
占热卡比例最低不得少于10%，以避免必需脂肪酸缺乏
占热卡比例最高不得超过60%过2g/kg
一般<30%,避免免疫抑制
甘油三酯>300需减少
高血糖，胰岛素抵抗时增加脂肪减少糖摄入
Intralipid:30%~3kcal/ml;20%~2kcal/ml;10%~1.1kcal/ml
异丙酚：1kal/ml
糖
提供主要的非蛋白热卡
葡萄糖：3.4kal/g
蔗糖：4kal/g
（2）TPN初始配制方案
1）每日蛋白要量
非应激状态：0.8g/kg/天
应激状态：1.0~1.5g/kg/天
常用复方氨基酸成分特点（1000ml）
5%7%8.5%11.4%
氨基酸50g70g85g114g
氮7.9g9.4g14g18g
总能量0.88MJ（210kal）1.46MJ（350kal）1.92MJ（460kal）
PH值5.65.25.65.6
渗透压450mosm/kg/H2O7008101130
2）总蛋白热卡
非蛋白热卡=总热卡-蛋白热卡
3）葡萄糖，脂肪乳剂量
葡萄糖（g）=0.7非蛋白热卡/3.4
脂肪乳（g）=0.3非蛋白热卡/9
4）液体量
25~40ml/kg,或1ml/cal
脂肪乳（g）=0.3非蛋白热卡/9
5）电解质
每日电解质要量
正常
钠60~150mEq/天1.38~3.45g/天
钾40~100mEq/天1.56~3.9g/天
钙5~15mEq/天0.2~0.6g/天
镁8~24mEq/天0.2~0.6g/天
磷10~30mEq/天0.3~0.9g/天
6）后续调整
TPN开始后应严密监测营养状态，不断调整以达到正氮平衡为主要目的。
5，肠内营养
管饲100~200ml水，观察胃排空及肠道运动，逐步过度到全肠内营养。无大便者给予通便药物：
床头抬高30度，避免误吸
预期管饲>6周者考虑造瘘；
鼻肠管放置后摄腹部平片观察导管位置；
鼻肠管放置失败2次，考虑胃镜下放置；
24小时均速输入，初始输注速度15~30ml/小时，之后每4~12小时增加15~20ml,直至达到目标速度；
每6小时检查胃潴留，胃液潴留>150ml时停止营养，胃排空，2小时后原速度的1/2起始；
出现腹泻：检查粪常规，排除C，Diff感染，药物调节肠道菌群，止泻，减慢，停止肠内营养，肠内营养液稀释，降低渗透压。
评价吞咽功能，肠道运动功能；
病情趋向稳定，无须药物辅助而胃肠动力正常，将持续输注营养转为每4~6小时间断管饲，并逐步过度至经口进食。
6，肠外营养
中心静脉置管：
100%TPN；
评价胃排空及肠道运动，逐步过度至肠内营养，随肠内营养增加，等量减少TPN热卡；
特殊营养制剂
——力肽——使用时加入到其他氨基酸溶液或含有氨基酸的输液中，每日剂量：1.5~2.0ml/kg/天。每日最大剂量，2.0ml/kg。每100ml活性药物成分：N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(约等于L-丙氨酸8.20克，L-谷氨酰胺13.46克)。通过力肽供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。
——力能MCT——每1000ml含豆油100g,中链甘油三酯MCT100g,卵磷脂12g,甘油25g，剂型规格：20%250ml/
7，外周静脉营养
（1）条件
——甘油三酯<200;
——外周静脉通路良好
——能够耐受3L/天输液量
——中心静脉置管禁忌，肠内营养禁忌。
（2）要求
——氨基酸浓度<10%
——初始葡萄糖浓度<20%,持续输注<12.5%
——脂肪乳<2g/kg/天，总热卡60%。
——尽快转向其他方式营养。
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