胡大一教授谈《国际动脉粥样硬化学会血脂异常管理全球建议》
?(2014-05-2114:14:10)
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血脂异常管理全球建议
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国际动脉粥样硬化学会
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合理膳食
健康 ???????学习《国际动脉粥样硬化学会血脂异常管理全球建议》??
????????????????????推动心血管疾病防控（转载）
????作者：胡大一（中华心血管病杂志总编，中华医学会心血管分会前任主任委员)
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在美国成人胆固醇教育计划新版指南（ATP-4）千呼万唤不出来（也出不来），在国内外学术界与临床实践中关于血脂异常的干预存在众多争议、甚至有些混乱之际，以Scott?M.?Grundy教授为主席的国际动脉粥样硬化学会（IAS)血脂异常管理专家组（15人，包括日本学者和我国的赵冬教授），及时发布了《IAS血脂异常管理全球建议》(以下简称《建议》），真是拨乱反正的及时雨，我反复阅读，仍爱不释手。
《建议》虽未明确定位为一部新的指南，但读后感到其指导意义与指南完全等效。参与《建议》讨论制定的15人均为这一领域高水平的专家，有明确的代表性和权威性。《建议》坚持循证，观点鲜明，有针对性；贴近临床，接地气，有实践性；《建议》汇总分析了ATPⅢ发表以来血脂异常与动脉粥样硬化领域的新研究和新证据，但文献中绝不引用小样本、替代终点的探索性研究，有显著的创新性。
年事已高、健康欠佳的Grundy教授，作为美国成人胆固醇教育计划指南先前版的专家委员会主席，亲自主持建议的起草。在他领导下，《建议》坚守科学家的道德良知，不受商业利益干扰，引领了血脂异常干预与动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerocic?cardiovascular?disease，ASCVD)防治科学循证道路，保护了公众健康和广大患者利益，令人肃然起敬，值得中国同行们思考和学习。
IAS《建议》没有采用欧美国家指南的证据分级，并不是不重视证据，但读起来更贴近临床。IAS强调干预高胆固醇血症和血脂异常的目的是降低ASCVD风险。ASCVD不仅包括冠心病，也包括动脉粥样硬化所致缺血性卒中和外周动脉粥样硬化性疾病。ASCVD为全身性疾病，虽然不同部位动脉粥样硬化的临床表现不同，但其病因、危险因素与发病机制相同，上游预防措施相同，做好ASCVD的防控，需相关的多学科形成广泛联盟，共同应对挑战。
《建议》分为一级预防和二级预防两个部分。二级预防建议主要基于已有的大量随机对照临床试验（RCT）证据；而针对一级预防的RCT相对较少，因此一级预防主要基于多年累积的流行病学、遗传学、基础研究和有限的RCT成果。《建议》明确指出，尽管有关一级预防的RCT有限，但支持一级预防的其他方面的综合研究证据是强有力的。
IAS新《建议》明确反对本本主义和教条主义，强调学习执行《建议》要注意与不同国家和不同地区的不同人群风险（population?risk)的具体情况相结合，鼓励不同国家不同地区制定自己的建议或指南，风险水平评估和腰围、BMI标准均应结合国家地区情况。已有自己指南的国家和地区可参考IAS《建议》适当更新自己的指南；尚无自己指南的国家和地区可参考IAS《建议》制定自己的指南。IAS愿对有需求者提供帮助。IAS努力协调已存在的指南，便于它们在世界范围内应用。IAS也表达了一些其他指南中没有的观点。IAS还强调，《建议》仅对临床医生的实践者提供信息，而不能取代临床医生面对每一个患者的临床决策。
《建议》特别指出，由于血脂异常的药物治疗快速进展，诸多指南过分强调药物干预，而不重视甚至忽视生活方式改变干预。IAS强调，除少数患者有遗传学背景外，ASCVD主要是不健康生活方式习惯疾病。IAS《建议》的主要目的是重新构建生活方式干预和药物干预二者间的平衡，优先强调生活方式干预，药物干预为次要强调。《建议》用巨大篇幅介绍了生活方式治疗（lifestyle?therapies),内容以健康饮食内容最多，也涵盖身体活动、戒烟限酒，通过吃动两平衡控制代谢综合征流行。
《建议》指出，生活方式干预的主要目的是降低LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C),次要目的为降低其他危险因素。因为ASCVD的第一位危险因素，甚至可定义为病因的是血脂异常，主要为升高的LDL-C和Non-HDL-C水平。
我认为，《建议》的最大亮点是把健康生活方式习惯(healthy?lifestyle?behaviors)，包括对饮食类型的推荐视为ASCVD防治的基石，指出世界上许多健康饮食习惯具有心脏保护作用（cardioprotective),健康饮食不仅有益于降低LDL-C，也有利于其他确定的和新的危险因素的控制。
IAS《建议》开篇就旗帜鲜明地捍卫了百年胆固醇学说，指出没有胆固醇升高就没有冠心病及其他ASCVD。只要有LDL-C水平显著升高，如家族性高胆固醇血症患者，即使没有吸烟、高血压、糖尿病等任何危险因素，也可在生命的非常早期患心肌梗死；相反，如LDL-C处于理想水平，即使有其他危险因素，可能发生其他相关疾病，往往不会出现早发的ASCVD。胆固醇升高是源，炎症、氧化应激……等都是流，预防ASCVD的最根本措施是从生命早期开始保持理想的LDL-C水平。
IAS《建议》仍坚持危险分层策略，但强调长期或终生风险优于短期（如10年）风险，介绍了50~80岁的风险评估。
IAS建议应根据风险水平制定血脂异常的干预目标，而非所有高危人群都用一种他汀的最大剂量。《建议》将Non-HDL-C定为致动脉粥样硬化胆固醇的主要类型；而LDC-C或Non-HDL-C均为致动脉粥样硬化胆固醇；因ApoB检测质控困难和增加成本，优势不突显，不建议选用。
IAS《建议》简化了干预目标，设定一级预防LDL-C的理想目标为2.6mmol/L（100mg/dl)，相应的Non-HDL-C为3.4mmol/L（130mg/dl)；二级预防的LDL-C干预目标为1.8mmol/L（70mg/dl)，相应的Non-HDL-C为2.6mmol/L（100mg/dl)。《建议》也指出，人群风险相对较低的国家，也可使用较宽松的LDL-C干预目标，即接近理想的目标：LDL-C?2.6~3.3mmol/L（100~129mg/dl)，或Non-HDL-C小于3.4~4.1mmol/L（130~159mg/dl)。
IAS将至80岁的ASCVD总体风险分为4层：高危（≧45%），中高危（30%~40%），中危（15%~29%）和低危（15%）。
不同风险水平人群干预对策：?①低危：生活方式治疗；?②中危：最大程度生活方式治疗，必要时使用降胆固醇药物，首选他汀类；?③中高危：最大程度生活方式治疗，可考虑降胆固醇药物；?④高危：最大程度生活方式治疗，同时使用降胆固醇药物。
不同人群与不同性别的家族性高胆固醇血症、糖尿病合并其他危险因素和慢性肾脏疾病的患者应被视为高危或中高危人群，需要积极干预，常需同时使用降胆固醇药物。
如果一位年龄较轻的个体，期较高的长期风险是基于吸烟和高血压，而非高LDL-C或Non-HDL-C，其一级预防应着力于戒烟和控制高血压，而并非需使用降胆固醇药物。而我国指南将高血压视为等同3个危险因素，这一建议基于我国流行队列研究的结果，有一定合理性。但对以LDL-C或Non-HDL-C升高为最要危险因素的ASCVD的预防，可能需要考虑调整。
对中度风险人群，经强化生活方式治疗，大多可实现降低风险的需求；但对LDL-C或Non-HDL-C明显升高者，应考虑使用降胆固醇药物。
惟一有充分临床研究证据的降胆固醇药物为他汀类，他汀类药物是降低导致的动脉粥样硬化胆固醇的一线首选药物，其他药物均为配角，即必要时联合用药的选择。对于不能耐受他汀的患者，可考虑以下方案：?①更换不同的他汀；?②减少他汀剂量；?③隔日用药?④使用替代药物，如依折麦布；?⑤强化生活方式治疗。结合我国情况，可用血脂康或血脂康联合依折麦布。我国以用于临床的、古巴研发的多廿烷醇及其联合其他药物的方案也值得研究。
ASCVD二级预防要实现LDL-C水平小于1.8mmol/L（70mg/dl)，欧美国家基线LDL-C水平明显高于我国患者群，大多需要大剂量他汀干预，有些患者甚要联合依折麦布等其他降胆固醇药物。而我国的急性冠脉综合征（ACS）患者和糖尿病患者中大多数（80%左右）的治疗前LDL-C水平小于3.4mmol/L（130mg/dl)。第2项心脏保护研究——升高HDL降低心血管事件（HPS-2研究）入组中国和欧洲各1万多例冠心病或卒中患者，为使LDL-C达标，中国患者使用辛伐他汀40mg/d后，需联合使用依折麦布和联合使用缓释烟酸；使用辛伐他汀40mg/d同样剂量时，中国患者的肌病和显著肝酶增高发生率均为欧洲患者的10倍，程度也更严重；新发糖尿病和糖尿病并发症均大大多于欧洲患者。有评论指出，HPS-2研究选用了错误剂量和错误人群，未综合考虑临床需求、安全隐患与成本效益，在我国ASCVD二级预防中盲目使用大剂量他汀，尤其使用某一种他汀最大剂量是不妥的。日本冠心病一级预防的试验采用的普伐他汀10mg，ACS逆转斑块试验采用阿托伐他汀20mg，均为阳性结果。ASCVD的患者需服用多种药物，若再用每日费用40元的4片他汀，不但成本高，而且依从性极差。
糖尿病动脉粥样硬化干预研究（DASIS）—中国（DASIS-CHINA)等研究显示，中国ASCVD高危人群LDL-C达标的常用他汀剂量为：瑞舒伐他汀5~10mg，阿托伐他汀10~20mg，匹伐他汀1~2mg，辛伐他汀20~40mg，氟伐他汀40~80mg，普伐他汀40mg。
二级预防中，明显的高甘油三酯血症的患者，包括使用他汀后LDL-C已达标而Non-HDL-C尚未达标的患者，可考虑加用非诺贝特或缓释烟酸。
ASCVD二级预防需及早用药，但万万不可忽视强化生活方式治疗，也需要加强对血脂异常以外的其他危险因素的控制（在我国戒烟和控制高血压尤为重要）
我国ASCVD前不防，后不管，得了梗死、卒中救治晚的局面亟待改变。主要问题不是缺少知识与技术，而是需要通过这次医药卫生改革的机遇，重构医疗保健模式，把更多的资源，包括医保付费的机制，医药卫生投资方向和激励惩罚机制转向支持一级预防与康复、二级预防，严格限制针对疾病终末期的过度医疗和技术不合理使用，甚至滥用。
还需要加强我国自己的临床研究，尤其是实效研究，提高研究水平。虚假数据、报喜不报忧的数据、设计不科学的垃圾数据比没有数据更有害，更可怕。十年前我曾提出，我国的证据为基础(evidence-based)决策第一步是使数据为基础（data-based)。我们要加强国际合作，借鉴国际的先进经验和科学设计与管理水平，提升我国的临床研究水平。只有有了符合我国ASCVD实际情况的研究成果，才能制定和修订我国自己的指南或建议。
（注：本文刊登于《中华全科医师杂志》2013年第12期，为增加可读性，本博文仅作了少许技术性处理）
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