卫计委医疗服务标准推广项目基层医院慢性疾病管理培训主管单位：卫计委医政司主办单位：卫计委医疗服务标准专业委员会承办单位：中国医师协会协办单位：赛诺菲基层医疗事业部卫计委医疗服务标准卫计委政策法规司卫计委医疗服务标准专业委员会卫计委卫计委办公厅卫计委医政司卫计委医管司制订发布监管宣传贯彻是由卫计委直接制定的法律法规是法律规定的鉴定医疗事故的唯一法律依据违反的后果即为医疗事故由卫计委医政司、医管司监督管理执行卫计委医疗服务标准专业委员会中国医师协会标准名称《糖尿病诊断与治疗质量控制标准》项目编号：20121106项目负责人宁光上海交通大学附属瑞金医院起草单位王卫庆上海交通大学附属瑞金医院单忠艳中国医科大学肖新华中国医学科学院北京协和医院纪立农北京大学人民医院翁建平中山大学附属第三医院函审单位共103家单位,104名专家覆盖30个省、市、自治区其中三级医院74家，二级医院18家，一级医院11家。会审单位共53家单位，53名专家覆盖27个省、市、自治区，其中三级医院49家，二级医院2家，一级医院2家。标准与指南的区别标准指南制订单位卫计委医疗服务标准专业委员会行业协会发布单位卫计委行业协会主管单位卫计委医政司/医管司/政法司行业协会法律地位具有法律效力仅供学术参考行业地位业内达成广泛共识主要是引领学科发展主要职责保护和制约医患双方规范医疗行业适用范围适用于医患双方适用于医疗机构标准制定的目的本“标准”的制定旨在规范各级医疗机构对糖尿病患者诊断、治疗、患者教育、血糖检测、危险因素评估、后期随访和监测，并实施质量控制，以提高我国糖尿病的预防和治疗水平。糖尿病诊断和治疗质量控制标准糖尿病的诊断诊断糖尿病的血糖切点空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)；OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)；随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合a)、b)或c)中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合a)或b)才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。血糖控制目标糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成目标值原则应低于7.0％，但必须个体化，其所对应的:平均血糖为8.3mmol/L～8.9mmol/L,理想的空腹血糖5.0mmol/L～7.2mmol/L,餐后血糖<10mmol/L；老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。1型糖尿病的治疗胰岛素治疗：1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。可供选择的胰岛素：常规胰岛素胰岛素类似物中长效胰岛素预混胰岛素。胰岛素注射方案常规方法有：一天多次注射包括基础胰岛素及三餐前胰岛素注射，或持续皮下胰岛素注射即胰岛素泵（此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）1型糖尿病移植治疗目前，可通过下列三种途径重建1型糖尿病患者体内的功能性胰岛β细胞总量，即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰岛移植已经用于临床治疗1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床研究阶段，有待进一步完善。（由于移植技术要求较高，此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。2型糖尿病的药物治疗生活方式干预主要治疗途径二甲双胍单药治疗备选治疗途径胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素更多药物联合使用二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物（注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）糖尿病诊断和治疗质量控制标准2型糖尿病药物治疗的解读2型糖尿病血糖控制达标率令人堪忧2009-2011年全国糖尿病控制状况调查：中国近65%的2型糖尿病患者HbA1c≥7%7%≤HbA1c<8%25.42%8%≤HbA1c<9%15.13%35.28%HbA1c<7.0%HbA1c≥9%24.17%64.72%2009-2011年，中华医学会糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查糖尿病诊治质控标准:血糖的控制目标水平糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值目标值须个体化新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者：HbA1c可低于7.0％（其所对应的平均血糖为8.3～8.9mmol/L）理想的空腹血糖5.0～7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L老年，病程长，有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽根据患者个体因素选择适当的管理目标2012ADA/EASD立场声明:高血糖的管理路径患者个体因素严格的目标宽松的目标患者的态度和预期治疗努力积极主动，支持，自我保健能力强不够主动，不支持，自我保健能力差与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性低高疾病病程新确诊长期预期寿命长短重要合并症没有很少／轻严重确定的血管并发症没有很少／轻严重资源，支持系统全面有限InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.2型糖尿病的药物治疗生活方式干预主要治疗途径二甲双胍单药治疗备选治疗途径胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素更多药物联合使用二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物（注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）一线首选：二甲双胍作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力：HbA1c下降1%-2%低血糖风险：单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率降低体重禁忌症肾功能不全血肌酐水平男性>1.5mg/dl女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml/min肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药一线备选：磺脲类药物作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重格列本脲（优降糖）降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时对心肌缺血有潜在的不良影响其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮低血糖风险较格列本脲低最新磺脲类药物：格列美脲兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用一天一次，患者依从性高格列美脲：符合病理生理机制的独特双重作用有效针对2型糖尿病的两个主要病理生理异常--胰岛素分泌缺陷&胰岛素抵抗HbA1c亚莫利?双重作用机制胰岛素抵抗生理性促进胰岛素分泌促泌增敏，双管齐下：生理性促泌：快速起效，低血糖风险小胰外作用：显著改善胰岛素抵抗其他一线备选：α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应使用方法建议剂量1-2片3次/日为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，逐渐加量无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖如果治疗1个月后空腹和餐后血糖仍未达标，需调整治疗方法阿卡波糖伏格列波糖米格列醇如何选用口服降糖药肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的不同口服降糖药物降糖作用比较口服降糖药种类单药治疗降低HbA1c比率二甲双胍1-2%胰岛素促泌剂磺脲类1-2%格列奈类0.5-1%α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8%DPP-4抑制剂0.5-0.8%噻唑烷二酮类0.5–1.4%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c1-2%左右11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.不同降糖药物血管获益的循证证据口服降糖药种类UKPDS5年随访UKPDS10年随访ADVANCE二甲双胍√√√√胰岛素促泌剂磺脲类药物√√√√√格列奈类药物α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂噻唑烷二酮类√微血管获益;√大血管获益;√全因死亡风险下降口服药物联合治疗的原则首选二甲双胍+胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂同类药物不能联合磺脲类与格列奈类不能联合联合用药，机制互补，全面降糖效果更显著格列美脲联合二甲双胍0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8HbA1CPPGFPG3.02.01.00-1.0-2.0-3.0与二甲双胍+安慰剂组相比：P<0.0011.10.80.07HbA1C自基线的变化(%)血糖自基线的变化(mmol/L)－2.4－0.74－2.6亚莫利?1-6mgqd+二甲双胍850mgtid(n=147)二甲双胍850mgtid+安慰剂(n=75)一项多中心、随机、双盲的研究。372例MET单药治疗控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者随机接受MET＋安慰剂、格列美脲＋安慰剂或格列美脲＋MET治疗，共20周一项评估口服降糖药对新诊断的T2DM患者疗效的研究入选了35例新诊断的T2DM患者，给予格列美脲+阿卡波糖口服治疗，阿卡波糖25-50mg.tid+格列美脲2-4mg.qdIDMPS研究显示：62.7%的口服药治疗患者A1C未达标IDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者（≥18岁），以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–Dataonfile中国糖尿病患者胰岛素治疗情况不理想胰岛素治疗平均HbA1c为8.53%COMPASS研究（2011）：一项国内多中心、前瞻性大型研究，纳入3000例T2DM患者，评估胰岛素治疗的现状2011CDS全国学术年会胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌胰岛素水平各种胰岛素的作用持续时间速效胰岛素常规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）长效胰岛素（地特胰岛素）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）LeporeM,etal.Diabetes.2000Dec;49(12):2142-8.T2DM血糖由基础（空腹）血糖和餐后血糖组成总体血糖（通常以A1C表示）基础血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小时血糖表示）若以曲线下面积来表示各部分血糖餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积餐后高血糖基础高血糖正常基础血糖RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.T2DM患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化，基础(空腹)和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同糖尿病病程(年)A1C(%)mg/dL400300A1C≥9%患者组的平均血糖谱11.5≥910.08-8.92005.47-7.94.46.5-6.91000.7<6.5240018001400220010000600时间早中晚A1C8-8.9%A1C≥9%餐后高血糖血糖(mmol/L)空腹血糖空腹血糖基础高血糖正常基础血糖正常基础血糖Monnier研究：130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.3.2011ADA.Publishedonlineathttp://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1对于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示基础高血糖对A1C的贡献率达到76～80%6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，平均糖尿病病程9年平均A1C8.69%，FPG10.7mmol/L(193mg/dL)，监测7点SMBG情况，以>5.6mmol/L作为高血糖标准计算在接受OAD治疗控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中基础高血糖对A1C具有显著贡献餐后高血糖基础与餐后高血糖对A1C贡献比例（%）基础高血糖正常基础血糖基线A1C（%）RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.在亚洲人群中的研究同样显示：空腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关3000血糖曲线下面积（mg·hr/dL）25002000空腹血糖面积15001000500餐后血糖面积0-5005678910111213A1C(%)日本研究：当HbA1C≥8％，基础高血糖血糖对HbA1C的贡献更明显。该研究方法同Monnier研究纳入2006～2008年进行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年龄30~81岁，BMI19.7～43.3，FBG94～330mg/dL，HbA1C5.7～12.5%。未应用过餐时/预混胰岛素，或α糖苷酶抑制剂基础治疗策略:首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后)水涨船高mg/dLmg/dL水落船低400400首先用来得时控制基础高血糖300300进餐相关的高血糖200200基础高血糖100100正常血糖正常血糖06001000140018002200020006000600100014001800220002000600BLDBLD一天中的时间一天中的时间AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.首先控制空腹高血糖，餐后血糖也随之下降，水落船低LANMET研究 一项多中心、随机、开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时?+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1C间的关系Yki-J?rvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.空腹血糖正常化，促进HbA1c达标LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，单纯降低空腹血糖，FPG5.6mmol/L促进A1C7%5.6mmol/L7%一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。HbA1c(%)=[4.78±0.49]+([0.40±0.082])×FPG(mmol/L)Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia.2006;49:442-451Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51质控标准明确提出：应积极的起始基础胰岛素生活方式干预主要治疗途径二甲双胍单药治疗备选治疗途径胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素更多药物联合使用二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物（注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）2012ADA/EASD立场声明：首选基础胰岛素2012最新ADA/EASD2型糖尿病高血糖治疗立场声明在1～2种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线）如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（≥9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线）对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（≥9%），考虑增加餐时胰岛素1～3次（实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线）口服降糖药物注射次数方案复杂程度基础胰岛素（通常是最佳的起始方案）1次低基础胰岛素+1针餐时胰岛素每日2次预混胰岛素2次中基础胰岛素+≥2针餐时胰岛素≥3次高更灵活不灵活灵活性InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579-93.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)GuidanceonthemanagementofType2Diabetes20112010版中国2型糖尿病防治指南基础胰岛素调整的246方案（0.2IU/Kg/天起始）根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾病＜7.0mmol/L。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量基础胰岛素剂量调整+6+4+20-2IU/天FPG107.86.04.4(mmol/L)5.6mmol/LRosenstockJ,etal,Diabetes.2001;50(2):A520DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范中国注册研究LEADStudy证实空腹血糖水平随来得时剂量调整而不断改善治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性IU(0.5IU/kg.d)A1C较基线降低来得时日剂量(IU)1.4%FPG(mmol/L)02612162024周中国、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG>120mg/dl，HbA1c7.5%～10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时＋亚莫利）和NPH组（NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009,25(6):617-621基础胰岛素作为基石，贯穿了胰岛素个体化治疗的全程符合自然病史和个性化要求B细胞功能进行性减退（糖尿病自然病史）的阶梯化治疗原则FPG达标HbA1C未达标FPG未达标HbA1C未达标基础餐时1+3强化基础追加加用1~2针餐时HbA1C未达标基础加用来得时?并逐渐增加剂量口服药物生活方式调整β-细胞功能进行性衰竭LeahyJL.EndocrinolMetabClinNorthAm.2012Mar;41(1):119-44.基础胰岛素治疗当生活方式干预+一种口服降糖药不能使血糖达标（HbA1C≥7%）时，即可启用基础胰岛素治疗。方案：口服降糖药+睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2U/(Kg﹒d)。根据空腹血糖调整剂量。血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表现可随时测血糖如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（0～3AM）胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）起始治疗的胰岛素剂量调整表1：口服降糖药+基础胰岛素空腹血糖（mmol/L）长效胰岛素类似物剂量调整<4.4－2U4.4～6.1不调整6.2～7.8＋2U7.9～10.0＋4U?10.0＋6U中华医学会糖尿病学分会.天津:天津科学技术出版社,2011:1-108.晚餐加用短效或速效胰岛素早餐加用短效或速效胰岛素早餐加用基础胰岛素或中餐加用短效或速效胰岛素随病情进展，酌情追加餐时胰岛素，个体化控制进餐相关的高血糖中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范、ADA指南、ADA/EASD共识共同推荐:首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案如果空腹血糖在目标范围，然而HbA1c?7%,监测中餐前、晚餐前和睡前血糖加用如果晚餐前血糖超标...如果睡前血糖超标...如果中餐前血糖超标...或或NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.强化治疗方案方案：三餐前短效/速效胰岛素+睡前中效/长效胰岛素血糖监测方案：监测三餐前、睡前血糖如有低血糖表现可随时测血糖胰岛素调整方案：根据空腹（早餐前）血糖调整睡前中效/长效胰岛素用量（参考表1），根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量（参考表2）餐前胰岛素一般首剂给予4U，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐餐前胰岛素剂量一般先对最高餐前血糖值进行调整，每3～5天调整一次，每次调整1～2个注射点，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4单位，直到4点血糖达标强化治疗方案中餐时胰岛素的调整早餐前/晚餐前血糖（mmol/L）上一餐餐前胰岛素剂量调整<4.4－2U4.4～6.1不调整6.2～7.8＋2U7.9～10.0＋4U?10.0＋6U中华医学会糖尿病学分会.天津:天津科学技术出版社,2011:1-108.胰岛素治疗方案的优化和方案转换采用一种治疗方案后要监测和优化，不要随意更换方案优化：患者在原胰岛素治疗的方案上，通过血糖检测发现血糖控制的不足之处并据此调整胰岛素的剂量来提高血糖的控制水平方案转换：治疗三个月后查HbA1c，如不达标（HbA1c仍>7.0%），则可按照以下顺序进行方案转换，每个方案的试用时间为三个月，如HbA1c控制达标则可停留在原方案小结糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则，即对血糖控制的风险与获益、成本与效益和可行性方面进行科学评估.双胍类、胰岛素促泌剂和糖苷酶抑制剂是单药治疗和联合治疗中的基础用药。基础胰岛素是胰岛素起始治疗的首选。一种口服药控制不佳即可起始基础胰岛素。谢谢格列美脲一天一次，简单方便1.作为第三代磺脲类药物，具有独特的双重作用机制，生理性促泌同时改善胰岛素抵抗，是磺脲类药物的理想选择。2.生理性促泌，使格列美脲具有快速起效且低血糖风险小的特点。3.独特的胰外作用，使格列美脲在降糖的同时节省内源性胰岛素的分泌，显著改善胰岛素抵抗。这是一项多中心、随机双盲、双模拟的研究，比较了格列美脲与二甲双胍联合治疗与单用二甲双胍治疗的疗效和安全性。研究纳入372例二甲双胍单药治疗控制血糖不佳(FPG7.8-13.9mmol/L)的2型糖尿病患者随机接受二甲双胍＋安慰剂(75例)、亚莫利?＋安慰剂(150例)或亚莫利?＋二甲双胍(147例)治疗，共20周结果显示，二甲双胍联合亚莫利?组餐后血糖/空腹血糖降糖更显著。此外，另一项评估口服降糖药对新诊断的2型糖尿病疗效的研究，入选了35例新诊断的2型糖尿病患者，给予亚莫利?（2-4mg，1次/d）及阿卡波糖（25-50mg，3次/d）口服，观察服药后血糖达标时间。结果显示，餐后血糖和空腹血糖目标值均有达标。临床中简便安全的治疗方案：首先控制基础高血糖（空腹血糖）使之正常化，由进餐引起的高血糖也会随之下降，“水落船低”简便有效地促进A1C使用甘精胰岛素＋二甲双胍单纯控制基础血糖后，餐后血糖也随之下降LANMET研究中，单纯控制空腹血糖，空腹达到5.6可以简便促进A1C达标。关键信息：1.在临床实践中，需要根据患者的具体情况，个体化地制定空腹血糖控制目标。2.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范推荐的基础胰岛素剂量调整方案规定,根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L，基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据患者最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量。3.LANMET,Treat-to-target,LAPTOP,INITIATE,AT-LANTUS等研究表明，2型糖尿病患者采用来得时联用二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类等口服药的治疗方案时，可以选择5.6mmol/L的空腹血糖控制目标，通过调整剂量，降低空腹血糖实现A1C达标。解说词：来得时可0.2单位/公斤体重起始,使用简单方便的剂量调整方案，通过降低空腹血糖实现A1C达标。在临床实践中，需要根据患者的具体情况，个体化地制定空腹血糖控制目标。最近中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范推荐的基础胰岛素剂量调整方案规定，根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L，60岁以上又合并有心血管疾病＜7.0mmol/L。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据患者最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量。患者空腹血糖水平在6.1-7.8mmol/L时，基础胰岛素剂量增加2个单位；空腹血糖水平7.9-10.0，剂量增加4个单位；大于10.0mmol/L时剂量增加6个单位。一旦患者空腹血糖水平低于4.4mmol/L，基础胰岛素剂量减少2个单位。同时，众多临床研究证实,使用来得时的患者可安心地达到空腹目标5.6mmol/L。LANMET,Treat-to-target,LAPTOP,INITIATE,AT-LANTUS等研究表明，2型糖尿病患者采用来得时联用二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类等口服药的治疗方案时，可以选择5.6mmol/L的空腹血糖控制目标，通过调整剂量，降低空腹血糖实现A1C达标。Sheet1
Chart1
Toresizechartdatarange,draglowerrightcornerofrange.
total
达标
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治疗前
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治疗3月
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空腹血糖
餐后血糖
血糖（mmol/l）
格列美脲联合阿卡波糖
治疗前
治疗前
治疗1周
治疗1周
治疗2周
治疗2周
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治疗3月
治疗3月
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Sheet1
Chart1
第三季度
第四季度
若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。
HbA1C≥7%
HbA1C＜7%
HbA1C≥7%的患者比例为62.7%
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HbA1C≥7%的患者比例为62.7%
HbA1C≥7%的患者比例为62.7%
HbA1C≥7%
62.7%
HbA1C＜7%
37.3%
HbA1C≥7%
HbA1C＜7%
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Sheet1
Chart1
Series2
Series3
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胰岛素治疗HbA1C达标率
基础INS
预混INS
餐时INS
基础＋餐时INS
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胰岛素治疗HbA1C达标率
基础INS
预混INS
餐时INS
基础＋餐时INS
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系列1
系列2
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胰岛素（mU/L）
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系列1
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时间（小时）
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Sheet1
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基础高血糖的贡献率（%）
餐后高血糖的贡献率（%）
＜8.0
8.0~8.4
8.5~8.9
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≥9.5
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基础高血糖的贡献率（%）
餐后高血糖的贡献率（%）
＜8.0
＜8.0
8.0~8.4
8.0~8.4
8.5~8.9
8.5~8.9
9.0~9.4
9.0~9.4
≥9.5
≥9.5
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系列1
系列2
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