加大监管力度科室监管院方监管：环节监管终末监管
一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人
员、病历报告。个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。结论和小结。记录者签名。新技术准入
制度本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：第一类指安全性、有效性确切，医院
通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当
加以控制管理的技术。第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及
重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。本
制度制只适用于第一类医疗技术的准入。必须符合有关法律、法规、伦理道德．必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的
技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目。审批程序
：科室先论证，写出临床应用可行性报告---报告与申请表上交医务科审核---院专家委员会论证并记录---院领导审签---医务科备案-
--通知科室开展。开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。新技术、新项目立即中止的七种情形：1、医疗技术已被卫生
部废除或禁用;2、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;3、发生与医疗
技术直接相关的严重不良后果;4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;5、医疗技术存在伦理缺陷;6、医疗技术
临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。科室定期总结
评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评估。被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。不能按期开展或不能按期完成者，要向医
务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。手术分级管理制度手术级别应与医院等级、功能、任务一致医师分级手术分级：
一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术；二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；
三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。各科室制定各科室手术分级
目录，报医院审定。医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时
报请上级医师参与。定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。重大手术、特殊手术审批制度
凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度。审批程序：科内进行术前讨论---填写《重大
手术、特殊手术审批表》---医务科审核---主管院长或院长审批---施行手术。急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。手术
结果报告医务科。病历书写基本规范与管理制度2002年版《规范》四章36条，2010年版规范五章38条
。新版《规范》增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定：
1、打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写
签名。2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。3、已完成录入打印并签名
的病历不得修改。新版《规范》增加如下内容:1.病程记录中增加：有创诊
疗操作记录麻醉前访视记录麻醉后访视记录手术安
全核查记录2.麻醉同意书3.输血治疗知情同意书4.病危通知书新版《
规范》有如下新规定：1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳
素墨水书写3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任4.一律用阿拉伯数字书写日期和
时间，采用24小时制记录5.门(急)诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行6.日常病
程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为1、2、3天7.明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见
执行情况8.术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况9.手术同意书经治医师与术者都要签名
分级护理制度（护理专题）临床用血
审核制度临床用血要严格执行《医疗机构临床用血管理办法》（试行）、《临床输血技术规范》医患沟通制度
基本要求：及时、客观、真实、准确、完整、规范沟通内容沟通方式注意事项：
1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权2、保护性医疗措施3、保护患者隐私
4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询5、有创检查治疗由施术
者亲自参与沟通6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将
争议泄露给患者7、重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录8、对患者的
意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者9、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而
且要规范书写医疗核心制度的执行与监管修改、补充、完善医疗核心制度，并汇集成册，发放员工。组织学习科主任、护士长首先
应该认真学习，熟知掌握，模范执行。医疗核心制度的主要内容与落实培训教材2010-04现状:
医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度;
医疗核心制度执行不力执行医疗核心制度的现实意义规范诊疗行为，发挥团队合作精神提高医疗质量，保障医疗安全
医务人员自律维权的体现医疗核心制度的要点解读核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制
度急危患者抢救制度手术分级管理制度手术前病例讨论制度核心制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基
本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度临床用血审核制度医患沟通制度首诊负责制度患者首先就诊的科室为首诊科室
第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需住院的，负责收住
入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。积极抢救急、危、重症患者。复合伤或涉及多个科室的抢救，为明确哪个科室主管前，由首诊医
师负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。需转院急、危、重症患
者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人稳定之前不得转院。急、危、重症患者做辅助检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务
人员要陪同，并做好随时抢救的准备。急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，被查。
首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。三级医师查房制度住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。主治医师
查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录；急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。主任（副主任）医师查房
，每周2次以上。危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。制定应急预案。制定急、危、重症
抢救技术规范。日常一切抢救用品、药物要处备用状态。抢救由在场医务人员中职称最高者统一指挥，上级医师要尽快到达抢救现场。抢救中
的口头医嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。适时与患者家属沟通，书面告知要及时签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施
，要告知、签字。及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后6小时内如实补记，并加注明。抢救结果，报告医务科。
会诊制度门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请，被邀科
室医师必须在10分钟内到达申请科室。院内会诊：被邀科室收到会诊单48小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成
。院外会诊：按卫生部2005年42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行，医务科做好登记。查对制度开医嘱、处方或治疗时，
要查对。执行医嘱时，要“三查十对”。使用药品前，要查对。给药前要查对。手术、输血时要查对。各科室都要制定自己的查
对制度，并认真执行。值班与交接班制度值班医师必须是有执业资格的本专业医师。一、二线值班医师实行坐班制，不得擅离职守。做好
早交班。对危重病人、新入院病人、手术病人要进行床旁交接班，并做好交接班记录，双签字。重大问题，及时报告。疑难（危重）
病例讨论制度凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以
上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员经治医师报告病历讨论
目的讨论意见（每人发言记录）结论或主持人意见记录者签名术前病例讨论制度中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员明确诊断手术指征手术准备情况手术方案麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施术后主要治疗、护理措施术中用血的选择围手术期抗菌素选择记录者签名死亡病例讨论制度凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。 |
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