广州市职工医疗保险简介
（2014年9月26日）
第一部分享受职工医保待遇条件
在职缴费期间
A、单位医保缴费比例8%
B、个人医保缴费比例2%
另外：C、医保统筹基金为缴费人员建立大病医疗保险
单位按0.5%缴纳补充医疗保险
【案例】
试用期职工怎样办理基本医疗保险缴费
【案情摘要】
陈先生于2010年12月与广州市A贸易公司签订了为期5年的劳动合同，担任该公司的市场营销员，双方约定试用期6个月。2011年5月17日晚陈先生突发疾病住院接受治疗，后转至广州市某三甲医院抢救，于5月22日救治无效死亡，共发生各项医疗费用17万余元；A贸易公司以“试用期内的职工，公司概不负责任何医疗费问题”的内部规定为由，拒绝承担相应的医疗费用。
陈先生病逝后，为医疗费用支付问题，陈先生父母多次与A贸易公司协商，在沟通未果的情况下，陈先生父母于2011年9月向广州市劳动争议仲裁委员会提起仲裁请求，要求A贸易公司补缴从劳动合同签订之月即2010年12月起至2011年5月的社会保险；赔偿因未参加社会基本医疗保险而无法报销的医疗费用17万元。
【处理结果】
仲裁裁决:
1.A贸易公司为陈先生补缴从2010年12月至2011年5月期间的社会保险缴费；
2.支付陈先生发生的医疗费用10.98万元。
【案例分析】
本案例涉及两个核心问题：
一、试用期期间，A公司是否需要为陈先生办理社会保险参保手续？
试用期是用人单位和劳动者为相互了解、选择而依法约定的考察期。按照《中华人员共和国劳动合同法》（以下简称《劳动合同法》）第十七条和第十九条的规定，劳动合同应当具备劳动合同期限条款，试用期包括在劳动合同期限内。换言之，试用期内，劳动者和用人单位已经确立了劳动关系，劳动者已经是用人单位的职工。根据《社会保险法》第四条关于“中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费”和第二十三条第一款关于“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费”的规定，以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令〔2012〕80号）第二条关于“本办法适用于本市行政区域企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员”、第七条第一款关于“在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费”的规定，试用期内，用人单位应当为试用期的职工办理社会保险参保手续并缴纳社会保险费。因此，A贸易公司应为陈先生补缴试用期内的社会保险费（含基本医疗保险费）。
此外，根据《社会保险法》第八十六条和《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令〔2012〕80号）第六十二条的规定，用人单位还需承担相应的法律责任。
二、陈先生发生的医疗费用由谁承担？
根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令〔2012〕80号）第二十二条关于“用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇”的规定，由于A贸易公司没有按规定从劳动合同订立之月起为陈先生办理社会保险参保手续，及按时足额缴纳社会保险费，导致陈先生在住院抢救期间无法享受到基本医疗保险待遇，A贸易公司依法应支付陈先生在此期间的符合医疗保险政策规定的相应医疗费用：经核，扣除总医疗费用中自费和个人应自付部分，A贸易公司应承担支付陈先生医疗费10.98万元;并承担相应的赔偿责任。
失业人员领取失业保险待遇期间
由失业保险基金缴纳医保费用；（标准同上）
由失业保险基金缴纳补充医保（标准同上）
另外：C、医保统筹基金为缴费人员建立大病医疗保险
退休后
按照2014年1月1日实施《广州市社会医疗保险条例》分别确认，基本上是“新人新办法、老人老制度”。即：
1、《条例》实施后，首次参加本市职工社会医疗保险的（执行1015新规）：
《条例》第十九条本条例实施后首次参加本市职工社会医疗保险的职工，达到法定退休年龄时，累计缴纳职工社会医疗保险费满十五年且在本市累计缴费满十年的，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇；累计缴纳职工社会医疗保险费未满十五年的，继续参保缴费满十五年且在本市累计缴费满十年后，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇。（只能延缴，不能一次性缴，即不能趸交）
2、《条例》实施前，已经参加本市职工社会医疗保险的（执行双10年老规定）：
《条例》第19条：本条例实施前已参加本市职工社会医疗保险的职工，累计缴纳职工社会医疗保险费满十年且在本市累计缴费满十年的，达到法定退休年龄后，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇。
【案例】
达到法定退休年龄，但参加基本医疗保险缴费不够规定年限，怎样办理继续缴费
【案情摘要】
张先生是本市城镇户籍人员，1998年8月参加基本养老保险，于2011年9月达到国家规定退休年龄，基本养老保险累计缴费年限（含视同缴费年限，下同）不满15年，在本市继续缴纳基本养老保险费。由于未能办理退休手续，而且基本医疗保险实际缴费年限不满10年，依现行规定还不能享受退休人员的基本医疗保险待遇。
【处理结果】
张先生按照本市城镇灵活就业人员基本医疗保险参保、征缴的有关规定，继续参加基本医疗保险及缴费，直到符合享受退休人员的基本医疗保险待遇的条件。
【案例分析】
本案例涉及的核心问题：张先生达到法定退休年龄，但未达到按月领取基本养老保险规定的缴费年限，并且不符合享受退休人员的基本医疗保险待遇的条件，在按规定继续缴纳基本养老保险费的同时，是否可以继续缴纳基本医疗保险费。
根据《印发广州市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2011〕34号）第二条的规定，“本办法适用于本市行政区域内、具有本市城镇户籍的下列人员（以下统称灵活就业人员）：……（三）达到法定退休年龄，但未达到按月领取基本养老保险待遇缴费年限，在本市继续缴纳基本养老保险费的人员”，张先生可以按照本市城镇灵活就业人员基本医疗保险参保、征缴的有关规定，办理基本医疗保险参保及缴费手续，直到符合享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第二部分职工医保待遇
一、普通门诊待遇
《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法》（穗人社发〔2011〕79号）
第四条普通门诊是指门诊特定项目及门诊指定慢性病以外的门、急诊就医。
第五条参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：
（一）在职职工及退休人员，按社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外，下同）及指定基层医疗机构75％、其他医疗机构55％的比例支付。
（二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。
（三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。
第六条办理长期异地就医的在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。
灵活就业人员、外来从业人员不享受异地就医普通门诊统筹待遇。
第八条参保人普通门诊就医按以下规定执行：
（一）参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）。门诊定点机构一经选定，在1个社会保险年度内原则上不予变更。但参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形，可携带相应的证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。
参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市人力资源和社会保障部门另行公布。
（二）参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊统筹金不予支付。
二、指定慢性病门诊
《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付高血压病等17种指定慢性病门诊专科药费范围及标准的通知》（穗人社发〔2013〕98号）
一、纳入基本医疗保险统筹基金支付门诊专科药费范围的指定慢性病（以下简称指定慢性病）为：高血压病、冠心病、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森病、癫痫、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。
二、经本市指定的社会保险定点医疗机构确诊并审核确认符合《广州市基本医疗保险门诊指定慢性病准入标准》的参保人员，按以下规定享受指定慢性病医疗保险待遇：
（一）参保病人在本市定点医疗机构门诊就医，或按规定在选定异地医疗机构门诊就医发生的指定慢性病相应门诊专科药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）及指定基层医疗机构85%、其它医疗机构65%的标准支付。
（二）基本医疗保险统筹基金对参保病人指定慢性病相应门诊专科药费及一般诊疗费的最高支付限额为每病种每人每月150元。基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。
（三）患有多种指定慢性病的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊医疗待遇。病种一经选定，在一个保险年度内原则上不予变更。
参保病人患病住院期间不得同时享受指定慢性病医疗保险待遇。
三、参保病人就医发生的门诊相应专科药费，属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由社会保险定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。
参保病人按规定在指定异地医疗机构就医发生的相应门诊专科药费，由医疗保险经办机构按规定给予零星报销。
【案例】
患慢性病可享受何种医疗保险待遇
【案情摘要】
陈女士是2011年8月退休职工，已按规定一次性缴纳过渡性基本医疗保险金。因患有糖尿病及高血压多年，陈女士来访咨询如何申请门诊慢性病（以下简称门慢病）待遇流程及申请通过后可享受何种待遇。
【处理结果】
由于陈女士已一次性缴纳过渡金，根据陈女士病情，可直接到具备门慢病种诊断资格的定点医疗机构申请两种门诊指定慢性病的医保待遇。
【案例分析】
本案例涉及两个核心问题：
一、如何办理门诊慢性病待遇申请？
根据《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付高血压病等17种指定慢性病门诊专科药费范围及标准的通知》（穗人社发〔2013〕98号）的规定，目前广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森病、癫痫、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。患指定慢性病的参保人应按广州市医疗保险经办机构规定的申办程序和《广州市基本医疗保险门诊指定慢性病准入标准》，办理确诊和审核手续。
（一）办理参保人新增门慢待遇
对于新增申办门慢待遇的参保患者，经具有诊断资格定点医疗机构诊断、审核确认并在医疗保险信息系统办理门慢待遇申请手续后，即时生效。定点医疗机构应按以下流程为其办理待遇申办手续：
1.明确诊断
高血压病门慢的诊断。本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构按照《通知》中高血压病门慢“准入标准”确诊参保人符合享受门慢高血压病待遇。
糖尿病门慢的诊断。《诊疗科目核定表》有内科科目或全科科目的本市社会保险定点医疗机构按照《通知》糖尿病门慢“准入标准”确诊参保人符合享受门慢糖尿病医疗保险待遇。
对其他门慢病种的诊断。按《通知》中规定本市社会保险定点医疗机构具备门慢病种相应诊断资格的，应按照《通知》中有关门慢病种的“准入标准”，对参保人申请的相应门慢病种进行确诊。
2.医师审核
具备相应门慢病种诊断资格的定点医疗机构（以下简称“诊断定点医疗机构”）主诊医师为参保人填写《诊断证明书》，经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名。
3.医务（医保）部门确认
参保人持《诊断证明书》到诊断定点医疗机构医务（或医保）部门审核并盖章确认。
4.在医疗保险信息系统办理申报
参保人持《诊断证明书》，可在有内科科目或全科科目的本市社会保险申办定点医疗机构（以下简称“申办定点医疗机构”）办理相应的门慢高血压病、糖尿病医疗保险待遇申请手续。
由申办定点医疗机构医保办或医保办委托的部门经审核确认无误后，将参保人的《诊断证明书》内容录入医疗保险信息系统，并将主诊医师填写的《诊断证明书》原件保存备查。
5.打印《诊断证明书》
申办定点医疗机构通过医疗保险信息系统打印有申请确认意见的《诊断证明书》一式两份，加盖申办定点医疗机构指定专用业务章并请参保人签名确认后，其中一份交参保人作为今后享受门慢医疗待遇的凭据之一，一份由定点医疗机构保存备查。
6.待遇享受
申办门慢医疗保险待遇成功后，参保人可自行选择到本市医疗保险指定可开展相应门慢项目的定点医疗机构享受相应门慢医疗保险待遇。
（二）原已申办门慢待遇
原已确诊并申办门慢医疗保险待遇的参保患者，将直接继续享受原有的门慢医保待遇。
（三）参保人享受门慢医疗保险待遇病种的变更
1.同时具备以下条件的，可到定点医疗机构办理病种变更申请：
（1）原申办的病种申请生效时间超过12个月；
（2）在办理变更手续当月，原已确认的指定慢性病未享受医疗保险统筹基金待遇。
2.原已确认的门慢病种自办理变更申请的当天失效，失效日期系统显示为上月月末日期；新申请的门慢医疗保险待遇即时生效。
二、办理了门诊慢性病待遇参保人可享受何种待遇？
经广州市医疗保险经办机构审核确认患有门诊指定慢性病的参保人（以下简称门慢病人）按以下规定享受门诊医疗保险待遇：
1.门慢病人在广州市社会保险定点医疗机构门诊就医，或按规定在指定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费，由基本医疗保险统筹基金按广州市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）及指定基层医疗机构85％、其它医疗机构65％的标准支付；
2.基本医疗保险统筹基金对门慢病人门诊相应专科药费的最高支付限额为：城镇职工基本医疗保险（含城镇灵活就业人员医疗保险和非广州市城镇户籍从业人员基本医疗保险）参保人员每病种每人每月150元；城镇居民基本医疗保险参保人员每病种每人每月100元。基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计；
3.患有多种指定慢性病的门慢病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊医疗待遇。门慢病人患病住院期间不得同时享受指定慢性病门诊医疗保险待遇；
4.基本医疗保险统筹基金支付门慢病人门诊相应专科药费应当符合《广州市基本医疗保险指定慢性病门诊专科药品范围》（以下简称《慢性病门诊药品范围》，公布于广州市人力资源和社会保障信息网）
起付标准
《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令〔2012〕第80号)第二十六条参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称起付标准)，按以下标准确定：
??(一)在职职工：一级医疗机构为500元；二级医疗机构为1000元；三级医疗机构为2000元。
???(二)退休人员：一级医疗机构为350元；二级医疗机构为700元；三级医疗机构为l400元。
报销比例
《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令〔2012〕第80号)第二十八条参保人员住院和门诊特定项目起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：
(一)在职职工：一级医院为90%；二级医院为85%；三级医院为80%。
(二)退休人员：一级医院为93%；二级医院为89.5%；三级医院为86%。
家庭病床起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。
四、门诊特定项目（参照住院医疗报销）
A、特定项目
《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令〔2012〕第80号)第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。
??第二十五条门诊特定项目包括下列范围：
??(一)在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗。
??(二)在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗。
??(三)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗，患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗。
??(四)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗。
??(五)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。
(六)按照本办法第三十条规定增设的疾病或者治疗项目。
【案例】
患门诊特定项目能享受何种医疗保险待遇
【案情摘要】
参保人黄某，某公司退休职工，2006年8月退休。2007年因肾小球肾炎住院治疗，之后发展成尿毒症，长期住院治疗，费用高昂，家庭负担十分重。2010年1月28日黄某在广州市某三级医院申办门诊特定项目尿毒症血液透析，进行长期血液透析治疗。长期血液透析仍无法根治黄某的疾病，2010年7月17日黄某因终末期肾病在该医院行同种异体肾移植术，术后因右侧髂外动脉栓塞移植肾无供血，出现移植肾失功，于2010年8月16日黄某又申办了门诊特定项目肾移植术后抗排异治疗以及续期尿毒症血液透析治疗。
【处理结果】
自2010年1月至2011年10月，黄某共发生医疗费用226246.37元。经审核，黄某发生的医疗费，属于社会医疗保险统筹基金支付计170511.4元，补充医疗保险基金支付计21838.35元。
【案例分析】
本案例涉及三个核心问题：
一、患尿毒症需长期进行门诊血液透析、肾移植抗排异治疗，怎样申办门诊特定项目治疗？
为减轻参保人医疗费用的负担，根据广州市政府颁发的《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》，以及《关于取消广州市社会医疗保险门诊特定项目和指定慢性病审批有关事项的通知》（穗医管〔2011〕8号）的有关规定，患尿毒症需长期进行门诊血液透析治疗、肾移植抗排异治疗的参保人员，按以下流程申办：
（一）明确诊断。具备门特、门慢病种诊断资格的指定定点医疗机构应按照门特准入（诊断）标准，对参保人办理的门特病种进行确诊。
（二）填写表格。主诊医师（医保责任医师）为已确诊的参保人填写《广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书》（以下简称《门特证明书》），相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名。
（三）医务（医保）部门审核。参保人持《门特证明书》到医务（医保）部门审核并盖章。
（四）信息录入。由医保办或医保办委托的部门在PJ3系统上录入《门特证明书》信息后，在PJ3系统上进行信息确认操作），将主诊医师填写的《门特证明书》或《门慢证明书》原件保存备查，并将《门特证明书》复印件加盖定点医疗机构指定专用业务章后随当月报表交至市医保经办机构。
（五）待遇有效期登记。门特项目信息确认后，PJ3系统即自动登记门特项目待遇有效期（有效期开始时间为确认时间）。无需市医保经办机构审批。
（六）证明书打印。PJ3系统登记待遇有效期后，定点医疗机构通过系统打印《门特证明书》或《门慢证明书》，加盖定点医疗机构指定专用业务章并请参保人签名确认后，交参保人作为今后享受门特、门慢医疗待遇的凭据之一。定点医疗机构需打印一份《门特证明书》保存备查，打印一份《门慢证明书》随当月报表报送市至市医保经办机构。
二、患尿毒症需长期进行门诊血液透析、肾移植术后抗排异治疗，是否可同时申请两种门诊特定项目？
参保人做了肾移植手术，术后需要进行术后抗排异治疗，参保人可以按规定申请门诊特定项目——肾移植抗排异治疗。因为参保人肾移植术后出现移植肾失功，仍然需要进行血液透析治疗，只要其符合申请条件，参保人在享受肾移植抗排异治疗的门特待遇，还可以申办尿毒症血液透析治疗。两种门特的医疗保险统筹基金支付比例，按本市城镇职工基本医疗保险相关政策的规定执行。
三、参保人在住院期间是否可以享受血液透析、肾移植术后抗排异治疗？
参保人由于终末期肾病经常需要住院治疗，且住院时间较长，住院期间参保人仍然需要长期进行门诊血液透析治疗、肾移植术后抗排异治疗；根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的相关规定，参保人在患病住院治疗期间可以享受原有门诊特定项目血液透析、肾移植术后抗排异治疗。
C、起付标准
《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令〔2012〕第80号)第二十七条门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：
(一)急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定，每一社会保险年度计算1次。
(二)家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每90日计算1次。
(三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。
【案例】
参保人员怎样办理补充基本医疗保险缴费
【案情摘要】
苏先生2009年11月开始参加灵活就业人员基本医疗保险，2010年6月，苏先生被确诊患尿毒症，需定期进行血液透析治疗，每月医疗费约7000元，享受医保统筹待遇后个人需自负约2000元。2010年7月，苏先生到广州市医疗保险服务管理局前台咨询：以他的实际情况，有没有相关的政策可以进一步减轻个人负担？苏先生反映说，每月2000元的医疗费支出，对其家庭来说负担太重，生活压力很大。
【处理结果】
广州市医疗保险服务管理局的工作人员建议苏先生参加补充医疗保险。苏先生于2010年8月参加补充医疗保险并缴费到账，2010年9月的透析治疗费用苏先生个人自负约2000元，2010年10月的透析治疗费用苏先生个人自负约1300元，2010年11月后大约维持在900元左右，大大减轻了经济负担。
【案例分析】
本案例主要涉及三个核心问题：
一、补充医疗保险缴费月标准是多少？
《印发广州市补充医疗保险办法的通知》（穗府办〔2011〕45号）第二、三条规定，用人单位或灵活就业人员可以以自愿为原则参加补充医疗保险，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月缴纳0.5%。以2014社保年度为例，每人每月应缴纳金额为5808×0.5%=29.04元。
二、补充医疗保险待遇如何计算？
《广州市补充医疗保险办法》第九条规定，参保人员从缴费的次月开始因病住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上部分由补充医疗保险金支付70%。
此外，根据《广州市补充医疗保险办法》第九条“在一个社会保险年度内，参保人员按以下规定享受补充医疗保险待遇”的有关规定，个人累计的自付基本医疗费用应在一个社会保险年度内，进入新的社会保险年度后重新累计。所以，从2011年7月1日起苏先生的个人自付基本医疗费用重新累计。
三、基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上费用是否纳入补充医疗保险金支付范围？
不纳入。《广州市补充医疗保险办法》第九条明确规定，“属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付基本医疗费用”纳入补充医疗保险累计范围，如果超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的个人自付医疗费用，补充医疗保险金则不再支付。
参加了重大疾病医疗补助的人员，发生的基本医疗费用年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大基本医疗补助金按规定标准支付。
五、医保三个目录的相关规定
A、纳入基金支付的范围
《条例》第十三条参保人员就医发生的医疗费用，由社会医疗保险基金和个人按照规定的比例共同分担。
前款规定的由社会医疗保险基金支付参保人员的医疗费用范围，应当符合下列规定：
（一）国家和省关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定；（《社会保险法》第28条：药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、急诊、抢救）
（二）本市根据国家、省有关规定制定的医疗服务设施范围和支付标准以及急救（并非急诊）、抢救期间所需药品范围的规定；
（三）社会医疗保险法律、法规的有关规定。
B、不纳入医保报销范围
《社保法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（注：广州市不予支付范围广于本法：1、自杀、自残（精神病除外）；2、斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；3、没有在定点药店、定点医院就医购药的）
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的（如：交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担责任的）；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。（注：第三人责任的先行支付制度，好！交通事故、侵权伤害、救死扶伤等的的垫付再追偿制度）
第三部分医保个人账户
记账规定
《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令〔2012〕第80号)第十九条个人医疗账户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。按月划入个人医疗账户的比例为：
????(一)35周岁以下为1%。
????(二)满35周岁至45周岁以下为2%。
????(三)满45周岁至退休前为2.8%。
????(四)退休人员为5.1%。
B、个人账户的支付范围
《条例》第十七条参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用：（结果是任何持卡人并知道密码的人均可以使用，安全性值得考虑！）
?（一）在本市定点医疗机构就医发生的应当由个人负担的医疗费用；
?（二）在本市定点医疗机构预防接种和体检的费用；
?（三）在本市定点零售药店购买药品的费用；
?（四）个人需补交的社会医疗保险费用；
?（五）其他符合国家、省、本市规定的医药费用。
?参加职工社会医疗保险的人员在本市社会医疗保险关系存续期间，不得提取个人账户的资金，不得用于支付前款规定以外的费用。（死亡或者终止医保关系时可以提取）
?第十八条职工社会医疗保险的个人账户余额可以移转（转移被移转，^_^）。在本市参加职工社会医疗保险的人员离开本市到其他统筹地区就业的，可以申请将其个人账户内的余额转移至就业所在地的社会医疗保险账户。
职工社会医疗保险的个人账户余额可以继承。参加职工社会医疗保险的人员死亡的，由社会保险经办机构在规定的期限内将其个人帐户余额交付给其继承人。（继承人任何确定？按照继承法分配？）
第四部分相关问题
医保缴费后，何时开始享受医疗保险待遇？若社会保障卡发放延迟，是否可以零星报销？
因欠费中断缴费，可否补缴并补办医疗保险报销？
基层医疗机构因门诊水平能力不足，可否转院看门诊并报销医疗费？手续如何？
异地就医报销案例
广州参保人异地就医可以在当地直接结算
【案情摘要】
李先生，祖籍广东肇庆，原是广州市海珠区国有企业职工，1979年8月在原单位办理退休,返回肇庆四会市原籍地居住。2001年参加广州城镇职工基本医疗保险，2005年办理了异地就医手续，2002年至2010年间，因急性胃炎、高血压、股骨颈骨骨折、脑栓塞等疾病，先后住院治疗6次，且费用较高，每次报销费用均需特地由四会赶来广州办理。因家庭经济不宽裕，且年事已高，有时没带齐相关资料、或有时因资料保管不善遗失，致使无法申请报销；广州已没有住处及亲人，待报销结算支付后，又需赶来广州领取，这样来回往返多次，费时费力，身体也受累不少。
【处理结果】
在申办了异地就医手续后，李先生在四会市的广州医保定点医院——四会市人民医院就诊，在就诊时出示有效的医疗保险凭证，就可直接在医院记账，待遇相同，无需全自费结算后再回广州报销。
【案例分析】
2011年4月，广州—肇庆医疗保险异地就医即时结算正式启动，肇庆市第一人民医院、肇庆市第二人民医院、高要市人民医院、四会市人民医院等四间医院，已成为广州在肇庆指定的首批异地医保定点医疗机构。广州参保人在上述医疗机构就医可在医保信息系统上即时记账，享受医保待遇。
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