StraitPharmaceuticalJournalVol26No．82014
变，在发病2周后，坏死胰腺的感染率达40％～50％。这种
感染常导致多器官功能衰竭(MOF)，病死率占重型胰腺炎的
80％。在胰腺炎病原菌的种类中，70％的病原菌属肠源性细
菌，病原菌的75％是革兰阴性杆菌，10％是厌氧菌。来自胆
道的细菌主要是金黄色葡萄球菌、粪链球菌(肠球菌)、大肠
杆菌，肺炎杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌以及属于厌氧菌的细球菌
和脆弱拟杆菌等。因此，抗菌药物选择在抗菌药物的选择上，
除了考虑药物能透过血-胰屏障，在胰液中能达到治疗水平
外，还要考虑药物在血液、胆汁及组织体液中的浓度，因为感
染不仅存在于胰腺内，还有向周围组织扩散、在血液中形成败
血症以及在胆道内早就存在等情况。再者，多种细菌混合感
染占80％，包括需氧菌和厌氧菌，有时还有真菌参与感染，在
用药时应当兼顾各种病原菌。发病初期由于对病原菌不清
楚，抗生素的选择应是覆盖面广的广谱药物。
4镇静和止痛的药物
疼痛为急性胰腺炎的主要症状，疼痛剧烈不但影响病情
恢复，甚至影响心功能，因而必须尽早控制。喷他佐辛、丁丙
诺啡、吲哚美辛等药物可以作为镇静和止痛，疼痛剧烈者可给
予盐酸哌替啶50mg肌注，每4—6h1次，或用吗啡注射，每次
lOmg，但均需并用阿托品以防Oddi括约肌痉挛。如果上述药
物尚不能镇痛的严重疼痛，可采用硬膜外阻滞，给予长效止痛
药布比卡因，也是安全有效的方法。另外有报道分析，硫酸镁
联合甘露醇也可治疗急性胰腺炎”。硫酸镁主要作用的水
溶液中的镁离子和硫酸根离子不能被肠道吸收，使肠内渗透
压升高，增加肠腔容积，造成肠壁扩张，从而刺激肠道反射性
地蠕动引起腹泻。甘露醇是良好的利尿剂和脱水剂，具有降
低腹腔内压，消除血液中的炎性递质等作用，口服硫酸镁和甘
露醇后，可以有效扩张胆管和胰管，有利于胆汁和胰腺分泌液
的排出，降低胰管和腹腔压力，缓解腹胀和腹痛症状，使肠管
水肿减轻。研究结果表明，对急性胰腺炎患者联合口服硫酸
镁和甘露醇辅助治疗可显著改善临床症状和体征，提高临床
疗效，降低手术率和死亡率。
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失眠的治疗药物疗效与应用策略
陈成辉，潘艳琳，苏丽平，陈肖虹，何丽芳(福建中医药大学附属人民医院福州350004)
摘要：治疗失眠的药物研究及失眠的治疗方法近年来取得很大的进展。失眠的治疗药物主要有苯二氮萆类药物和非苯二氮革类药物(如吡唑
嘧啶类、吡略环酮类、咪唑吡啶类、GABA受体激动药及其再摄取抑制药等)以及其他有助于睡眠的药物(包括抗焦虑药物、抗抑郁药物、褪黑素
及激素类药物)等；新型催眠药物的研制为失眠的治疗提供了新的选择。临床应根据失眠的不同形式和病因选择不同治疗药物；失眠的药物治
疗应个体化，使用最低有效荆量、短期给药；对于慢性失眠，目前采用“按需治疗”方法正在取代持续使用镇静催眠药物。
关键词：失眠；治疗药物；疗效；策略
中图分类号：R969．3文献标识码：B文章编号：1006-3765(2014)-08-0529-01l1一D4
失眠是睡眠障碍的表现形式之一，通常是指睡眠的发生
和(或)维持发生障碍致使睡眠缺失，表现为易醒、早醒和再
次入睡困难，睡眠的质和量不能满足个体生理需要，导致白日
嗜睡、萎靡和～系列神经精神症状。在社会节奏加快、竞争加
剧的今天，失眠的发生率逐年上升，据WHO的资料显示，全
球有进1／4的人受到失眠困扰，发展中国家的是失眠患者约
占普通人群的30％～35％。失眠对个体及社会均有很大影
响，表现在因为失眠所致交通事故的费用及治疗支出逐年增
加。可见失眠既是医学问题，也是社会问题，已经引起国内外
的高度重视…。
1治疗失眠的药物与疗效
凡是能够快速诱导入睡、延长总睡眠时间或深睡过程的
药物，均有助于治疗失眠。常用药物有镇静催眠药(巴比妥
类、苯二氮革类和非苯二氮革类)、抗焦虑药、抗抑郁药、抗组
胺药和中药等。巴比妥类药物由于其不良反应较多已基本不
用于失眠的治疗，近年苯二氮革类药物使用广泛，目前又转向
新型的非苯二氮革类药物，因为后者的受体选择性更强、效果
更好，不良反应更轻。
GABA．A受体是苯二氮革类药物(BZ)镇静催眠的靶受
体，也是非苯二氮革类药物作用部位。GABA—A受体亚单位
上有Bz，和Bz2受体，其中Bz。受体与镇静、催眠作用有关，
Bz：受体与记忆、情绪有关。BZ类对两型受体均有一定亲和
力，选择性不高，因而除了镇静、催眠作用外，容易引起记忆力
和情绪障碍。
1．1苯二氮革类多数苯二氮革类药物非选择性作用于
Bz。和Bz：受体，具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、肌松作用。
·I】l·
海峡药学2014年第26卷第8期
临床常用药物：短效药物半衰期多不足1Oh，主要有三唑仑、
咪达唑仑、奥沙西泮等；中效药物半衰期多达10～20h，有阿
普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、替马西泮等；长效药物半衰期达
20—50h，有地西泮、氟西泮、氯硝西泮等。这些药物虽延长了
总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，却减少慢波睡眠(Slowwave
sleep，sws)和快速眼动(Rapideyemovement，REM)睡眠，并
未真正改善睡眠质量，其不良反应和并发症明显，长期使用可
引起药物耐受性、依赖性与戒断症状。因此，目前国外已
不作为治疗失眠的首选药物，特别是老年人和伴有呼吸系统
疾病患者。
1．2非苯二氮革类为新型催眠药，能选择性作用于Bz受
体，不影响正常睡眠结构，甚至能改善患者的睡眠结构，其受
体专一性高，在治疗量内，通常不产生失眠反弹和戒断反应，
药物有唑毗坦、扎来普隆、佐匹克隆。
唑吡坦为咪唑毗啶类催眠药物，具有良好的药效学和药
动学特点，目前在欧洲和美国已得到广泛使用。本药对GA．
BA—A受体亚单位亲和力的选择性高于BZ类药物，主要作用
于小脑和大脑皮质中得BZ。受体。口服吸收快，口服后0．3
—2h血药浓度达锋值，清除半衰期平均2．5h，作用可维持
6h，并且在体内无蓄积，故残余效应轻。
唑吡坦的主要作用是镇静催眠作用，抗痉挛和肌肉松弛
作用较弱，使用于各种类型的失眠，如短暂性失眠，短期失眠，
慢性失眠等，长期使用治疗剂量的唑吡坦，临床未见耐受现象
和撤药不适…。
扎来普隆是一种短效、属于毗唑并嘧啶类催眠药，美国
FDA于1999年8月批准该药上市。本品具有镇静、肌肉松
弛、抗焦虑和抗惊厥作用，可选择性作用于大脑边缘系统的
BZ。受体，产生中枢抑制作用，促进松果腺分泌褪黑素来发挥
镇静催眠作用。对BZ受体的亲和力较弱，因此它对记忆和
情绪的影响也相对弱。扎来普隆口服吸收迅速，1h左右达到
峰浓度，半衰期为0．9一1．1h，其代谢物均没有药理活性，后
遗作用较小，长期或短期使用本品时，极少产生耐受性和依赖
性，几乎不引起反跳性睡眠障碍；诱发增强深度睡眠作用方面
较Bz类快，能明显缩短睡眠潜伏期，并提高睡眠效率]。
佐匹克隆吡咯环酮类药物，临床用于入睡困难和睡眠维
持困难，尤其适用于不耐受次晨残余作用的患者，无明显反跳
性失眠，撤药反应和依赖性J。口服吸收迅速，用药后1．5—
2h可达血药浓度高峰，半衰期为5～6h，在老年人中可达8h。
艾司佐匹克隆(Eszopielone)为佐匹克隆的S异构体，于
2004年12月由美国FDA批准上市。催眠药不仅用于消除无
法入睡的痛苦，也用于提升白天时的清醒和精神饱满程度。
该药是首个可以长期用于改善起始睡眠(难以入睡)和维持
睡眠质量(夜间多次觉醒或早醒)的药物，不良反应较佐匹克
隆更少，对胃液的分泌影响较少；而(R)-异构体无催眠作用，
受体亲和力研究表明对GABA—AR亲和力(s)．佐匹克隆比
(R)-佐匹克隆大1000倍。
1．3正在临床研究中的催眠药物茚地普隆(indiplon)是通过
与GABA—AR结合后发挥催眠作用，用于促进入睡和维持睡
眠。成年失眠病人使用茚地普隆(indiplon)10rag或，20rag
·112·
连续4周治疗结果，两种剂量都能显著缩短入睡时间，维持睡
眠至少4h，提高主观睡眠质量，并无日间镇静作用】。
加波沙朵(Gaboxado1)可选择性地与GABAal受体结
合，被称作选择性突触外GABA．a激动剂。
目前正在进行研究开发治疗失眠的新药，多围绕作用于
GABA受体或多巴胺类受体，包括所有GABA类药物(如激动
药、再摄取抑制药等)、褪黑素受体激动药、具有镇静作用的
新型抗抑郁药、腺苷。／Ct：受体激动药等。
1．4镇静性抗抑郁药失眠是抑郁症发病早期最常见症状，
也是患者最急需解决的问题“…。其中三环类抗抑郁药、曲唑
酮、米氮平在治疗抑郁的同时改善睡眠，被称为镇静性抗抑郁
药。
三环类抗抑郁药阿米替林、多塞平、丙米嗪因阻断组胺
H1受体可产生较强的镇静作用，但受体选择性差，阻断Na
通道导致心律失常和传导阻滞；阻断肾上腺素，受体，引起
体位性低血压；阻断胆碱能受体致心动过速，这些不良反应对
心脏功能不全的患者极为不利，限制了其临床应用。
曲唑酮…具有良好的抗焦虑和抗抑郁作用。其选择性
阻断5-HT再摄取，对5-HT：受体有中等强度的拮抗作用，因
此曲唑酮被称为5-HT受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂。
此外，其能阻断H受体引起明显的镇静作用。研究发现，曲
唑酮能有效减少抑郁失眠患者夜间觉醒和早醒，提高睡眠效
率，延长总睡眠时间，且不破坏正常睡眠结构，没有依赖性，可
以治疗药物依赖戒断后的焦虑、抑郁症状，帮助依赖的患者停
药。曲唑酮的镇静催眠剂量(5O一100mg)，多用于其他抗
抑郁药的辅助用药。其对抑郁症患者失眠症状的改善独立于
抑郁症状的改善。
米氮平被称为去甲肾上腺素和特异性5-HT能抗抑郁药
(NaSSA)，具有抗抑郁、抗焦虑和改善睡眠的作用。米氮平和
曲唑酮都有镇静作用，但曲唑酮的嗜睡发生率是米氮平的2
倍，患者更易出现头晕、乏力，加之曲唑酮阻断oL，受体产生直
立性低血压，会导致药物减量、治疗中断。米氮平对肾上素能
神经传递的激活作用能使镇静作用减弱，对肾上腺索a1受体
的亲和力极低，不产生直立性低血压。曲唑酮、米氮平在治疗
抑郁、焦虑的同时帮助恢复正常睡眠结构，无须联合，是较满
意的镇静性抗抑郁药。’
1．5褪黑素是由松果体腺分泌的一种吲哚类物质，由5-HT
代谢产生，有诱发睡眠作用，可调节睡眠觉醒周期，主要用于
治疗生理节律紊乱引起的睡眠节律障碍，对老年人失眠效果
更好‘”。
随着新型镇静催眠药物不断推出，逐步解决了传统催眠
药物的不良反应，给失眠病人带来了福音，但是到目前为止，
尚无一种能够完全满足临床需要的镇静催眠药物。所以，临
床上应该综合考虑病人的具体情况个体化选择使用。
2失眠的药物应用策略
由于多种复杂的原因，慢性失眠的治疗常不能获得理想
的效果。如果能够早期正确诊断失眠，并及时采取适当的治
疗措施，可以防止急性失眠转变为短期失眠或慢性失眠。由
‘F慢性失眠的形成涉及多种因素，与高度的心理紧张、高水平
StraitPharmaceuticalJournalVol26No．82014
觉醒、睡眠模式变化以及入睡时刺激的控制等因素有关。睡
眠卫生与心理行为问题在慢性失眠者中普遍存在，这些既是
失眠的诱因，也参与或促进了失眠的慢性化过程。所以，非药
物性疗法在慢性失眠治疗中起到重要的作用，可单独应用，也
可以与药物治疗联用，临床应根据病人具体情况，结合药物特
点，选择用药，使其达到最佳治疗效果。
2．1不同形式失眠药物的选择
2．1．1入睡困难选用诱导入睡作用快速的药物，其中绝大多
数为短半衰期的镇静催眠药，如三唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮、
扎来普隆、右佐匹克隆、唑吡坦等。
2．1．2夜间易醒选择能够延长NREM睡眠第三、四期和缩
短REM睡眠时间的催眠药，如艾司唑仑、替马西泮、硝西泮、
氟西泮筹
2．1．3早醒多见于抑郁症病人，在治疗原发病的同时，可选
用中效或长效的镇静催眠药，如地西泮、硝西泮、氯硝西泮等。
2．2不同失眠病程、治疗方法的选择急性失眠是使用镇静催
眠药物的最佳指征，应在驱除诱发因素同时早期给予药物治
疗；亚急性失眠应给予药物治疗联合认知行为治疗；慢性失眠
应该进行专门的神经、精神和心理等方面的评估¨，针对病
因治疗。当明确失眠继发或伴有其他疾病时，应同时治疗原
发疾病。
2．3镇静催眠药物治疗原则
2．3．1用药剂量个体化，尽量使用最低有效剂量，催眠药的
有效剂量存在显著的个体差异，应当在极短时间内摸索出适
合于个体的最低有效剂量，在合适范围内的量／效呈正比关
系。
2．3．2短期给药：催眠药仅作为辅助治疗的手段，一般只需
临时用药。对于需要长期药物治疗的病人：从安全性角度考
虑，提倡短期、间断用药，但相关研究甚少，目前尚无成熟的间
断治疗模式。一般连续用药不超过3—4周，否则部分病人容
易出现疗效降低或产生依赖，这时可以选择两种有效的药物
定期交替使用，能够持续改善症状。
2．3．3按需用药替代持续治疗：如果终止镇静催眠药物治疗
确实显著影响患者生活质量，在用其他方法又不能有效缓解
症状时，在权衡利弊后可以考虑以适当的剂量维持治疗。对
这些需要长期使用催眠药物治疗的患者，目前国外提倡遵循
已经有临床证据支持的“按需用药”原则，即根据病人白日工
作和夜间睡眠需求，考虑使用半衰期短催眠药物，可在症状出
现的晚上使用，症状稳定后不推荐每日使用，而是间断性或非
连续用药。
2．3．4减量与停药：突然停药可能产生撤药反应和反跳性失
眠，是临床治疗中的常见问题，尤其是在停用半衰期短的催眠
药物时。所以在准备停药之前，应当有一段逐渐减量的过程。
目前处理办法是恢复给药，待症状好转后再逐渐减少药量，直
至停药；短半衰期Bz药物的戒断症状较重，出现较快，长半
衰期Bz药物则出现较慢、较轻。因此，可以用长半衰期的Bz
药物替代，或替代后再逐渐减量。逐渐减、停药的办法可以是
每日服药，但剂量逐渐减少，或剂量不变，但间断服药。
2．3．5注意不良反应催眠药物可能产生耐受性、依赖性、宿
醉作用和对肝、肾功能的影响，同时应注意有些药物的禁忌
症，如艾司唑仑的肌肉松弛与心脏传导的不良反应，而禁用于
重症肌无力和心脏传导异常的病人；氯硝西泮禁用于青光眼
和肝肾功能不全者等。
2．4原发性失眠治疗药物种类的选择非BZ类药物为目
前治疗失眠的首选药物，治疗过程中应及时监测并评估其治
疗反应；对于多种方法治疗无效的慢性原发性失眠患者可以
考虑使用具有镇静作用的抗抑郁药，但服药时间应安排在晚
上，如曲唑酮、米氮平。
2．5常见疾病伴随失眠时镇静催眠药物的选择躯体或
精神疾病伴随失眠的治疗，首先应对原发病的治疗，作为改善
失眠的症状性治疗，催眠药物只能短期使用。焦虑症常以入
睡困难为主，抑郁症则以早醒多见，除分别抗焦虑、抗抑郁药
外，在早期可配合使用中效或中长效的Bz类药，如艾司唑
仑、阿普唑仑、氯硝西泮等，避免使用短效药物(三唑仑)、和
长效的氟西泮。谵妄或痴呆病人伴随的失眠，避免使用镇静
催眠药物，否则可能加重精神错乱与认知障碍，可使用小剂量
抗精神病药，如氟哌啶醇、氯丙嗪等；痴呆病人的失眠可使用
褪黑素治疗，配合其他非药物治疗，有助于痴呆相关失眠症状
的改善。由于心衰、心绞痛发作多发生在REM睡眠阶段，此
时心率会加快或不规则，血压上升不稳定，因此心脏疾病患者
的失眠应选择能缩短REM睡眠时间并能降低心率的催眠药
物，如劳拉西泮、硝西泮。皮肤瘙痒症或荨麻疹等导致的失眠
可使用异丙嗪。各种疼痛引起的失眠，可选择苯巴比妥，该药
可加强解热镇痛效应，减少其用量。阿米替林能缩短入睡潜
伏期、延长NREM睡眠；延长REM睡眠潜伏期和缩短REM
睡眠时间，对于不明原因慢性疼痛导致的失眠效果较好。
慢性肝、肾疾病常伴发失眠，由于大部分催眠药物均经过
肝脏代谢、。肾脏排泄，因此对肝、肾功能不全患者使用催眠药
物要慎重。一般认为，肝功能不全可选择奥沙西泮、阿普唑
仑、唑毗坦、扎来普隆，禁用氯硝西泮、苯巴比妥；肾功能不全
可选择地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑、唑吡坦、扎来普隆、右佐
匹克隆，禁用氯硝西泮、三唑仑。
3未来展望
理想的镇静催眠药物应能快速诱导睡眠，对睡眠结构无
影响，元次日残留作用，不影响记忆功能，无呼吸抑制作用，长
期使用无依赖或戒断症状。因此，寻求作用于新靶位、选择性
强、作用专一的新型催眠药成为临床研究的新课题。
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米力农治疗急性高原性肺水肿疗效分析
郑鹭光(福建省福州儿童医院福州350001)
摘要：目的探讨米力农治疗急性高原性肺水肿的临床疗效。方法6o倒患者随机分为米力农组4o例和对照组20例。对照组采用常规治
疗，米力农组在急常规治疗基础上加用米力农。观察两组临床疗效。结果米力农组总有效率(95．O％)明显高于对照组(75％)。结论米
力农能显著减轻心负荷减轻心脏做功，改善心血管功能改善呼吸功能。
关键词：米力农；高原性肺水肿
中图分类号：R969．4文献标识码：B文章编号：1006-3765(2014)-084)499-0114-02
急性高原性肺水肿是种高原病，是人们自低海拔地区到
高海拔地区(I>3000米)，或由高海拔地区到更高海拔地区，
因机体急性严重低氧血症引起肺动脉压急剧升高，肺血容量
增加，通气血流比例失调，呼吸功能不全，急性肺损伤的一种
急性恶性高原病，我在2013年4月一lO月援藏期间用米力农
治疗急性高原性肺水肿病例取得了很好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1．1临床资料选择林芝地区人民医院儿科2013年4月至
10月收治的确诊为急性高原性肺水肿患者，共6O例，男29
例，女31例，年龄5—15岁，平均年龄8．7岁，均为平原地区
出生，初次进入高原到海拔3000米的汉族患儿，多于进藏后
2～7天内发病，除外伴有感染等其他疾病。
1．2方法所有患儿随机分为治疗组与对照组。治疗组40
例，对照组2O例，两组在年龄，性别，临床表现程度上差异无
统计学意义。两组均采用常规治疗即半卧位，镇静，鼻导管给
氧，静脉使用氨茶碱，激素，利尿等，治疗组除上述常规外均加
用米力农，用法：负荷量501~g·kg～，10rain静注，以后
0．5(kg·min)静滴维持；对照组若出现心衰用西地兰强
心等治疗，维持治疗3d。
1．3疗效判断标准化显效：用药1d内心慌气促，紫绀，肺
部干湿罗音消失，胸片阴影消失；有效：用药1d一3d内心慌气
促，紫绀，肺部干湿罗音减少胸片阴影部分消散；无效：用药
3d后上述症状体征元改善。
2结果
米力农组总有效率为95．O％高于对照组的75％，差异有
统计学意义(P<0．05)(见表1)。
·114·
表1两组临床疗效比较n(％)
注：与对照组比较，P<0．05
3讨论
高原性缺氧属低张性缺氧，首先缺氧可引起缺氧性肺血
管收缩，出现肺动脉高压，急性缺氧时交感神经兴奋，儿茶酚
胺释放增多，通过神经内分泌调节使心血管系统血流再分布，
回心血量和肺血流量增多，表现为超灌注，加之肺血管功能性
收缩，使肺毛细血管内压增加，同时儿茶酚胺的代谢产物产生
活性氧增多，缺氧引起的内皮细胞损伤，炎症介质生成，都可
影响肺毛细血管内皮细胞通透性的改变引起急性肺水肿；其
次缺氧引发交感神经兴奋增加心肌做功，冠脉灌注减少，儿茶
酚胺过多释放对心肌细胞有毒性作用，容易引发心肌损害，参
与并加剧急性肺水肿产生；米力农作为第二代磷酸二酯酶Ⅲ
抑制剂，经B受体旁道途径起作用，通过选择性抑制心肌细
胞内的磷酸二酯酶II1，增加心肌细胞内cAMP含量，促使钙离
子内流增加，使心肌收缩力加强，增加心脏排血量，同时对血
管平滑肌有直接松弛作用，使血管舒张，降低肺循环及体循环
阻力，从而降低心脏的前后负荷，有效克服其他强心药物使用
中心率和心肌耗氧增加，B受体水平下调，药物疗效降低的缺
点，除具有增强心肌收缩能力，还有舒张支气管的功能…；目
前在应用强心甙治疗高原性肺水肿还存在争议，认为在下
列情况下可考虑适当少量应用：①确有心衰表现；②病程较长
而用其他抗高原性肺水肿药物治疗效果不佳；③合并高原性
脑水肿昏迷；而米力农具有选择性扩张肺血管床，降低肺动脉
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