糖尿病与妊娠：回顾指南，直面争议PP-HU-CN-00992013年美国内分泌学会（ENDO）发布糖尿病与妊娠临床实践指南本指南涉及内容广泛
，共有6大部分，55条建议让我们回顾其中关键性的几条建议/争议JClinEndocrinolMetab.2013Nov;
98(11):4227-49.2014年8月：中国妊娠合并糖尿病诊治指南发布ChinJObstetricGyncol,Au
gust2014,Vol.49,No.8病例126岁女性1型糖尿病史15年轻度视网膜病变，高脂血症控制良好，轻度微量白蛋白尿降糖
药：甘精胰岛素（来得时）和赖脯胰岛素（优泌乐）其他用药：ACE抑制剂（雷米普利）,他汀类（瑞舒伐他汀）HbA1c：8.5%期望
尽快妊娠问题1我们当如何与患者沟通？她可以立即尝试妊娠她目前还不应该尝试妊娠问题1我们当如何与患者沟通？她可以立即尝试妊娠
她目前还不应该尝试妊娠问题2患者妊娠前的HbA1c水平应为多少？<6.0%<7.0%<8.0%在保证安全的前提下（不
出现过度低血糖），尽可能降至接近正常问题2患者妊娠前的HbA1c水平应为多少？<6.0%<7.0%<8.0%在保证
安全的前提下（不出现过度低血糖），尽可能降至接近正常ENDO指南推荐JClinEndocrinolMetab.2013
Nov;98(11):4227-49.ENDO指南推荐JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(1
1):4227-49.2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐ChinJObstetricGyncol,August201
4,Vol.49,No.8特定HbA1c水平下的先天异常风险先天异常的绝对风险（%，95%CI）围受孕期HbA1c与妊娠早期血糖
控制不良相关的先天异常神经系统神经管闭合不全（如脊髓脊膜膨出）与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常心血管大血管转位室间隔缺损（VS
D）房间隔缺损（ASD）与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常骨骼尾部退化综合征（骶骨发育不全）ENDO、中国指南推荐的GDM血糖控
制目标ENDO指南：建议患有显性糖尿病的妊娠妇女达到HbA1c<7%的目标（理想目标为HbA1c<6.5%)；中国指南：建议GDM
患者妊娠期HbA1c<5.5%JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.C
hinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8中国指南推荐的PGDM患者血糖控制
目标PGDM患者血糖控制目标血糖目标餐前、夜间、FPG3.3~5.6mmol/L餐后峰值5.6~7.1mmol/LHbA1c<
6.0%PGDM：pre-gestationaldiabetesmellitus,孕前糖尿病ChinJObstetri
cGyncol,August2014,Vol.49,No.8问题3应告诉患者如何调整ACE抑制剂和他汀类药物？持续应用，直
至妊娠在整个妊娠期持续应用立刻停用问题3应告诉患者如何调整ACE抑制剂和他汀类药物？持续应用，直至妊娠在整个妊娠期持续应用
立刻停用ENDO指南推荐JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.END
O指南推荐JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.ENDO指南推荐JC
linEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐
ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.82014中国妊娠合并糖尿病诊治指南
推荐ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8病例230岁女性孕2产1孕30
周2型糖尿病史2年治疗：生活方式干预（未接受药物治疗）直至2周前，SMBG示血糖达标：目前血糖持续高于目标值（1~2mmo
l/L）问题1您会推荐下列哪个方案用于初始治疗？口服降糖药（格列本脲或二甲双胍）NPH+（餐时赖脯胰岛素或门冬胰岛素）甘精
胰岛素+（门冬胰岛素、谷赖胰岛素或赖脯胰岛素）问题1您会推荐下列哪个方案用于初始治疗？口服降糖药（格列本脲或二甲双胍）NPH
+（餐时赖脯胰岛素或门冬胰岛素）甘精胰岛素+（门冬胰岛素、谷赖胰岛素或赖脯胰岛素）2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐Chi
nJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.82014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐胰
岛素应用时机ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.82014中国妊娠合并糖
尿病诊治指南推荐妊娠期胰岛素应用注意事项胰岛素初始使用应从小剂量开始0.3~0.8u/(kg.d)每天胰岛素剂量分配到三餐前：早
餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中每次调整后观察2~3天判断疗效，每次以增减2~4u或不超过每日胰岛素用量的20%为宜，直至血糖达
标胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理夜间胰岛素作用不足，黎明现象，somoji现象均可导致高血糖发生前两种情况：增加睡前中效胰岛
素用量Somoji现象：减少睡前中效胰岛素用量妊娠期机体对胰岛素需求的变化妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～3
6周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,
No.8问题2如果该患者有妊娠糖尿病（而非显性糖尿病），且生活方式干预下血糖控制不良，应接受何种治疗？格列本脲二甲双胍胰岛素
问题2如果该患者有妊娠糖尿病（而非显性糖尿病），且生活方式干预下血糖控制不良，应接受何种治疗？格列本脲二甲双胍胰岛素理论依据
非胰岛素类降糖药的安全性和疗效证据尚不足以被推荐用于妊娠的2型糖尿病女性患者ENDO指南推荐JClinEndocrinolM
etab.2013Nov;98(11):4227-49.ENDO指南推荐JClinEndocrinolMetab.20
13Nov;98(11):4227-49.2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐：口服降糖药的安全性和疗效证据尚不足以被推荐用于
GDM患者ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8病例329岁女性既往未妊
娠健康状况良好无糖尿病家族史BMI29kg/m2月经规律目前月经延迟1周家中早孕自测…试纸阳性在初级卫生保健中心就诊问题1
该女士是否应接受显性糖尿病检测?是否这个正在心情舒畅地划艇的人有什么事情需要担心吗？…我认为有问题1该女士是否应接受显性糖尿病检
测?是否ENDO指南推荐JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.201
4中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8理
论依据妊娠早期有显性糖尿病且血糖控制不佳的女性，其胎儿发生先天异常的风险升高，同时患者本人糖尿病视网膜病变和肾脏病变加重的风险也升
高对存在显性糖尿病，但既往未发现的妊娠患者进行早期诊断，可有助于及时启动治疗，从而降低上述风险病例437岁女性既往无健康问题孕3产
2孕24周75g糖耐量试验结果：空腹血糖：8.0mmol/L餐后1h血糖：14.0mmol/L餐后2h血糖：11.5m
mol/LHbA1c水平控制在7.9%左右问题1该患者的诊断是妊娠糖尿病吗？是否问题1该患者的诊断是妊娠糖尿病吗？是否妊娠糖尿病的
传统定义“在妊娠期间发生或首次被证实的任何程度的糖耐量异常”临床实践指南的定义我们支持下述定义：“一种妊娠女性高血糖的状态，其程度
不如显性糖尿病严重，但与不良妊娠转归相关。”JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):42
27-49.新定义的理论基础传统“妊娠糖尿病”定义不恰当地包括了新诊断的2型糖尿病（以及1型糖尿病或MODY等）女性患者。ENDO
指南：该患者应诊断为显性糖尿病，而非妊娠糖尿病JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4
227-49.2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐“”PGDM：pre-gestationaldiabetesmellitu
s,孕前糖尿病妊娠前已诊断为糖尿病的患者；妊娠前未进行血糖监测的孕妇，妊娠期血糖达到以下任一标准者：FPG≥7.0mmol/LO
GTT2h≥11.1mmol/L伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/LHbA1c≥6.5%C
hinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8病例525岁女性首次妊娠，孕25周未
进行50g葡萄糖耐量试验2h75g葡萄糖耐量试验：空腹血糖5.0mmol/L餐后1h血糖10.7mmol/L餐
后2h血糖8.3mmol/L问题1该患者是否患有妊娠糖尿病？是否问题1该患者是否患有妊娠糖尿病？是否ENDO指南推荐的妊娠
糖尿病诊断方法JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.ENDO、中国指南
均推荐采用IADPSG标准诊断妊娠糖尿病JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227
-49.ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.8与传统建议的关键差异一步法
检测（无需行50g葡萄糖耐量试验）一项血糖值异常即可确诊血糖阈值更低该建议的理论基础来自HAPO（高血糖与不良妊娠结局）研究N
EnglJMed.2008May8;358(19):1991-2002HAPO研究NEnglJMed.2008
May8;358(19):1991-2002在孕24~28周时行75g口服葡萄糖耐量试验如果FPG>104mg
/dL（5.8mmol/L）或2h血糖>200mg/dL（11.1mmol/L），对结果揭盲HAPO研究NEnglJ
Med.2008May8;358(19):1991-2002发现妊娠女性的血糖与下列事件有连续的、有统计学意义的相关性：H
APO研究NEnglJMed.2008May8;358(19):1991-2002妊娠女性血糖水平升高与下述事件之间有
相关性：早产肩难产或产伤收治新生儿重症监护病房（NICU）高胆红素血症先兆子痫HAPO研究的难题期望观察到的结果是…黑白
HAPO研究实际观察结果frequency(%)血糖水平分类NEnglJMed.2008May8;358(19):19
91-2002HAPO研究如何确定诊断妊娠糖尿病的界值？没有可以明确诊断妊娠糖尿病的阈值因此，妊娠糖尿病的定义必然是主观的诊断妊娠
糖尿病的界值？依据IADPSG（国际妊娠与糖尿病研究组）共识专家组的建议DiabetesCare2010;3:458–464
.IADPSGDiabetesCare2010;3:458–464.所采用的妊娠糖尿病诊断阈值根据以下事件判断：出生体重
>第90百分位数，脐血C肽>第90百分位数，以及体脂百分比>第90百分位数当上述转归发生的比值比为1.75，此时妊娠
女性的血糖水平为：FBG<81mg/dL（4.5mmol/L）1h血糖<133mg/dL（7.4mmol/L
）2h血糖<112mg/dL（6.2mmol/L）IADPSG：诊断切点新标准血糖水平阈值血糖指标空腹血糖1h血
糖2h血糖JClinEndocrinolMetab.2013Nov;98(11):4227-49.DiabetesC
are2010;3:458–464.IADPSG妊娠糖尿病诊断标准的优点结束目前诊断标准较为混乱的状态诊断基于转归，而非替代指
标（即未来发生2型糖尿病的可能性）一步检测常规筛查（孕24~28周）（多达90%的妊娠女性仅通过生活方式干预就能够控制血糖）…
最重要的是：预期能够减少新生儿不良事件…采用IADPSG诊断标准，而非传统的两步法诊断标准：Ryan,E.Diabetolog
ia;January4,2011基于HAPO研究中23,316名妊娠女性的数据：除根据传统两步法标准诊断的患者外，额外有17
02例女性被诊断为妊娠糖尿病。如果这1,702例女性患者得到治疗，可以预防：140例巨大儿21例肩难产16例产伤IADPS
G妊娠糖尿病诊断标准的缺点DiabetesCare2010;3:458–464.更多妊娠女性需要用药：2%~10%左右?
18%左右造成妊娠女性精神紧张医疗费用增加个人负担社会医保负担美国内分泌学会糖尿病与妊娠临床实践指南中国妊娠合并糖尿病诊治指南指
南难以避免争议，但是期望可以结束目前较为混乱的状态，并提供明确的方向JClinEndocrinolMetab.2013N
ov;98(11):4227-49.ChinJObstetricGyncol,August2014,Vol.49,No.
8谢谢！2013美国内分泌学会糖尿病与妊娠临床实践指南&2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南解读PGDM：pre-gestatio
naldiabetesmellitus,孕前糖尿病妊娠前已诊断为糖尿病的患者；妊娠前未进行血糖监测的孕妇，妊娠期血糖达到以下任
一标准者：FPG≥7.0mmol/LOGTT2h≥11.1mmol/L伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11
.1mmol/LHbA1c≥6.5%NEDO指南推荐可选格列本脲和胰岛素，但中国指南指出，格列本脲和二甲双胍在中国没有用于GDM
的适应症NEDO指南推荐可选格列本脲和胰岛素，但中国指南指出，格列本脲和二甲双胍在中国没有用于GDM的适应症BoydE.Met
zger(HAPO主要研究者)美国西北大学Feinberg医学院高血糖与不良妊娠结局（TheHyperglycemiaand
AdversePregnancyOutcomeStudy，HAPO）研究是一项为期7年的流行病学调查，由多个国家参与。其入
选9个国家的25505例孕妇，旨在了解孕期母亲的血糖水平对胎儿和新生儿的影响，共有23316例女性完成研究。在妊娠28周左右（
24~32周）采集孕妇的血样3份，分别测定其空腹血糖（FPG）、OGTT1小时和2小时的结果。研究显示，母亲血糖水平对以下所有指
标均有独立的影响：婴儿出生体重、需要首次剖宫产分娩、新生儿需要处理的低血糖、新生儿胰岛素水平升高。根据此项研究，妊娠糖尿病占孕妇的
百分比可能要比预想的高得多，其对胎儿的危害也超过以前认为的程度。随着母亲孕期血糖水平的升高，其分娩巨大儿、首次剖宫产分娩、新生儿需
要治疗的低血糖、婴儿高胰岛素水平的风险也随之升高。在整个血糖水平的范围内，这种相关呈连续性，即使以前认为血糖在正常范围内的孕妇也是
如此。以往认为，孕妇血糖在95~100mg/dl（5.3~5.5mmol/L）处于正常血糖水平的上限，然而，本研究中血糖水平在
这一范围内的孕妇其分娩巨大儿的危险升高4~6倍，与之相似，婴儿出现高胰岛素血症的风险也升高10倍。根据这项研究结果，诊断妊娠糖尿病
的血糖标准将有可能降低。背景:Itiscontroversialwhethermaternalhyperglycemia
lessseverethanthatindiabetesmellitusisassociatedwithin
creasedrisksofadversepregnancyoutcomes.方法:Atotalof25,505
pregnantwomenat15centersinninecountriesunderwent75-gor
alglucose-tolerancetestingat24to32weeksofgestation.Data
remainedblindedifthefastingplasmaglucoselevelwas105mg
perdeciliter(5.8mmolperliter)orlessandthe2-hourplasma
glucoselevelwas200mgperdeciliter(11.1mmolperliter)orl
ess.Primaryoutcomeswerebirthweightabovethe90thpercentile
forgestationalage,primarycesareandelivery,clinicallydiagn
osedneonatalhypoglycemia,andcord-bloodserumC-peptidelevel
abovethe90thpercentile.Secondaryoutcomesweredeliverybefor
e37weeksofgestation,shoulderdystociaorbirthinjury,need
forintensiveneonatalcare,hyperbilirubinemia,andpreeclampsia
.结果:Forthe23,316participantswithblindeddata,wecalculated
adjustedoddsratiosforadversepregnancyoutcomesassociatedw
ithanincreaseinthefastingplasmaglucoselevelof1SD(6.9
mgperdeciliter[0.4mmolperliter]),anincreaseinthe1-hour
plasmaglucoselevelof1SD(30.9mgperdeciliter[1.7mmolpe
rliter]),andanincreaseinthe2-hourplasmaglucoselevelof
1SD(23.5mgperdeciliter[1.3mmolperliter]).Forbirthweig
htabovethe90thpercentile,theoddsratioswere1.38(95%conf
idenceinterval[CI],1.32to1.44),1.46(1.39to1.53),and1.3
8(1.32to1.44),respectively;forcord-bloodserumC-peptidele
velabovethe90thpercentile,1.55(95%CI,1.47to1.64),1.46
(1.38to1.54),and1.37(1.30to1.44);forprimarycesareandelivery,1.11(95%CI,1.06to1.15),1.10(1.06to1.15),and1.08(1.03to1.12);andforneonatalhypoglycemia,1.08(95%CI,0.98to1.19),1.13(1.03to1.26),and1.10(1.00to1.12).Therewerenoobviousthresholdsatwhichrisksincreased.Significantassociationswerealsoobservedforsecondaryoutcomes,althoughthesetendedtobeweaker.结论:Ourresultsindicatestrong,continuousassociationsofmaternalglucoselevelsbelowthosediagnosticofdiabeteswithincreasedbirthweightandincreasedcord-bloodserumC-peptidelevelsIADPSG：国际妊娠与糖尿病研究组 |
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