卒中患者的血糖管理策略PP-HU-CN-01311卒中患者中糖代谢异常的流行病学2高血糖对卒中的不良影响3餐后高血糖对大血管病变的影响4低血糖对卒中的影响5卒中患者的血糖管理策略卒中患者普遍存在糖代谢异常一项纳入106名无糖尿病史的急性缺血性卒中患者的前瞻性观察性研究1患者比例（%）出院时出院3个月后随访血糖紊乱84.4%64.6%IGT38.5%27.1%DM45.8%37.5%卒中恢复期的患者，排除应激性血糖升高的影响，约有60~80%仍存在糖代谢异常2QJM.2005Dec;98(12):871-8.Epub2005Oct20《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识》2010年版卒中患者糖代谢异常检出率很低1仅检测空腹血糖会造成漏诊NGT已诊断DM新诊断DM应激性高血糖IFGIGT1《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识》2010年;2.DiabetesCare29:792–797,20061卒中患者中糖代谢异常的流行病学2高血糖对卒中的不良影响3餐后高血糖对大血管病变的影响4低血糖对卒中的影响5卒中患者的血糖管理策略高血糖是脑卒中发生的重要危险因素血糖升高高血压血脂异常内皮细胞功能异常高凝状态血小板功能异常纤溶系统破坏斑块形成血栓卒中FigureBasicmechanismsunderlyinghyperglycemiaandstrokerisk.CardiovascularTherapeutics29(2011)e31–e42糖尿病患者发生卒中风险显著高于一般人群荟萃分析显示，糖尿病患者发生缺血性脑卒中的风险是非糖尿病者的2.3倍NumberofcasesHR(95%CI)2.00(1.83-2.19)26505冠心病2.31(2.05-2.60)冠心病导致的死亡115561.82(1.64-2.03)非致死性心肌梗塞14741卒中亚型2.27(1.95-2.65)3799缺血性卒中1.56(1.91-2.05)1183出血性卒中1.84(1.59-2.13)4973未分类的卒中1.73(1.51-1.98)其他心血管疾病导致的死亡3826124Lancet.2010Jun26;375(9733):2215-22高血糖是卒中的危险因素HbA1c水平与糖尿病患者卒中发生的风险正相关UKPDS研究显示1：HbA1c每下降1%，致死性/非致死性卒中的危害比下降12%1.BMJ.2000Aug12;321(7258):405-12.HbA1c水平与非糖尿病患者卒中发生的风险正相关EPIC-Norfolk研究1：10489名非糖尿病、无卒中史患者（40-79岁）根据基线时HbA1c和随访发生卒中的相对风险分类，1995-2005与HbA1c<5%的人群相比，发生卒中的相对风险（RR）HbA1c校正1：校正了年龄，性别校正2：校正了年龄，性别，心血管危险因素校正3：校正了年龄，性别，心血管危险因素，心梗病史（显示校正3的相对风险值）1.Stroke.2007Feb;38(2):271-5.Epub2007Jan4糖尿病大幅增加缺血性卒中的患病风险糖尿病可增加缺血性卒中的患病风险2~5倍<55岁的人群中，此种危险可升高到：10倍《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识》2010年版高血糖对卒中患者病情和治疗效果的不良影响合并高血糖的卒中患者其梗死灶体积的增加显著高于血糖正常的患者1两组间P<0.05出院3个月后与入院时相比，梗死灶体积的增加（cm2）<7≥7<7≥7<6.2≥6.2<8≥8入院时血糖（mmol/L)HbA1c（%)入院72h内平均末梢血糖（mmol/L)入院72h内平均CGMS血糖（mmol/L)Stroke.2003Sep;34(9):2208-14.Epub2003Jul31.DiabetesCare.2006Apr;29(4):792-7.高血糖对卒中患者病情和治疗效果的不良影响合并高血糖的卒中患者其NIHSS和mRS评分均显著高于血糖正常的患者1，2mRS评分为0~1分者的比例（%）组间P<0.01组间P<0.01应激性高血糖应激性高血糖正常血糖已诊断/新诊断DM正常血糖IGT已诊断/新诊断DMIGTNIHSS：评定卒中严重程度的美国国立卫生院神经功能缺损评分mRS:评价神经功能恢复情况的改良Rankin量表评分Stroke.2003Sep;34(9):2208-14.Epub2003Jul31.DiabetesCare.2006Apr;29(4):792-7.高血糖对卒中患者预后的影响合并高血糖的卒中患者生存率低一项纳入750名非糖尿病的急性卒中患者转归的前瞻性观察性研究：Kaplan-Meier生存曲线正常血糖全前循环梗死(n=173)部分前循环梗死(n=259)高血糖累计生存率（%）累计生存率（%）123456123456时间(月)时间(月)腔隙性梗死(n=217)后循环梗死(n=78)累计生存率（%）累计生存率（%）123456时间(月)时间(月)BMJ.1997May3;314(7090):1303-6.高血糖对卒中患者预后的影响糖代谢异常会增加卒中后并发症风险缺血性脑卒中后并发严重心血管不良事件的相关因素OR值心衰病史3.33（2.28－4.89）糖尿病2.11（1.39－3.21）严重卒中1.98（1.34－2.91）基础肌酐>115umol/L1.77（1.16－2.70）长QT或室性早搏1.93（1.31－2.85）Stroke.2007Aug;38(8):2295-302.高血糖对卒中患者预后的影响糖代谢异常会延缓卒中患者神经功能恢复Stroke.2001Oct;32(10):2426-32高血糖是卒中复发的独立预测因子卒中早期复发的风险（％）患者初始血糖水平与预计卒中复发的可能性之间的关系＊组间Ｐ<0.001＊组间Ｐ<0.05有高血压0.320.300.280.260.240.220.200.180.160.140.120.100.080.060.040.020.00预计卒中复发的可能性无高血压0300500100400600200≥140<140是否初始血糖（mg/dl)血糖(mmol/L)是否ＤＭStroke.1989Aug;20(8):983-9.1卒中患者中糖代谢异常的流行病学2高血糖对卒中的不良影响3餐后高血糖对大血管病变的影响4低血糖对卒中的影响5卒中患者的血糖管理策略餐后血糖升高的血管毒性后果餐后血糖自由基产生内皮素释放内皮功能?血管收缩内皮功能?产生更有害的脂质功能蛋白糖化粘附分子表达炎性细胞因子HDL活性?NO释放?血管舒张?胶原?胆固醇附着CRP?IL-6?IL-18?TNF-??纤维瘤细胞增生生长因子?平滑肌细胞增殖?血管损害伴动脉粥样硬化斑块形成CRP:C反应蛋白IL:白细胞介素HDL:高密度脂蛋白NO:一氧化氮,TNF-?:肿瘤坏死因子-?DiabetesMetabResRev.2000Mar-Apr;16(2):125-32.Diabetologia.1998Jun;41(6):706-12Circulation.2002Oct15;106(16):2067-72餐后血糖而非空腹血糖与心血管病风险呈线性相关餐后高血糖是大血管病变的独立危险因素1.21.00.80.6相对风险0.40.20-0.2空腹血糖-0.4餐后血糖-0.6-0.85.66.96.92.88.311.19.74.2血糖水平mmol/l一项纳入38个在非糖尿病患者中进行的比较CVD事件/死亡率和血糖水平之间关系的荟萃分析ArchInternMed.2004Oct25;164(19):2147-55餐后高血糖与颈动脉中层厚度增加相关颈动脉内膜中层厚度（mm）餐后血糖增量峰值（mg/dl）一项纳入644名T2DM患者的观察性研究，比较了血糖水平和颈动脉内膜中层厚度之间的关系，2001-2005JClinEndocrinolMetab,April2008,93(4):1345–1350餐后高血糖与卒中死亡风险密切相关卒中死亡风险增加17%当餐后2h血糖>4.6mmol/L时餐后血糖每升高1mmol/L一项纳入了19019名非糖尿病男性、比较血糖水平对卒中发生风险影响的前瞻性队列研究，最长随访38年Diabetologia.2008Jul;51(7):1123-6.餐后血糖是预测无糖尿病史的卒中患者发展为糖尿病的最强预测因子多元logistic回归分析显示：患者出院时的餐后血糖是患者发展为糖尿病的最强预测因子11.QJM.2005Dec;98(12):871-8.Epub2005Oct20指南推荐：控制餐后高血糖可以减少心脑血管事件2014IDF餐后血糖管理指南指出“餐后高血糖是大血管病变的独立危险因素，控制餐后血糖可减少心脑血管事件“DiabetesResClinPract.2014Feb;103(2):256-68.1卒中患者中糖代谢异常的流行病学2高血糖对卒中的不良影响3餐后高血糖对大血管病变的影响4低血糖对卒中的影响5卒中患者的血糖管理策略血糖浓度下降后的中枢神经系统损害血浆葡萄糖浓度上限平均胰岛素分泌减少下限胰高糖素分泌增加肾上腺素分泌增加低血糖症状认知力下降异常举动癫痫昏迷脑死亡JClinInvest.2007April2;117(4):868–870.低血糖引起血压波动发生低血糖后，收缩压显著升高23%收缩压血糖ArchInternMed.2010May10;170(9):829-31.纤溶系统改变高凝状态促进血小板粘附低血糖使血栓易于形成急性低血糖激活vWF血栓易于形成DiabetesCare,1996Sep;19(9):1001-3.脑血管疾病患者应预防低血糖的发生低血糖低血糖对神经系统的影响凝血纤溶的改变血压波动对脑血管疾病患者预防低血糖尤为重要DiabetesCare,1996Sep;19(9):1001-3.1卒中患者中糖代谢异常的流行病学2高血糖对卒中的不良影响3餐后高血糖对大血管病变的影响4低血糖对卒中的影响5卒中患者的血糖管理策略卒中患者的血糖管理流程卒中急性期入院测随机血糖>10mmol/L≤10mmol/L胰岛素治疗<8.3mmol/L定期检测血糖卒中急性期后有ＤＭ病史无ＤＭ病史测空腹血糖<7.0mmol/L≥7.0mmol/LOGTTDMNGTIGTIFG生活方式干预+（必要时）药物生活方式干预+药物生活方式干预无DM症状者需另日重复测定血糖明确诊断《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识》2010年版卒中患者的血糖管理策略多重危险因素管理(riskfactorsmanagement)重视血糖，血压，血脂的综合管理R早期筛查(earlydetection)卒中/TIA患者及时行OGTT检测EREACH原则全面血糖控制(all-sidesglucosecontrol)应同时关注FPG，PPG和HbA1cA合理配伍(combinationrationality)各种治疗药物间无相互作用C预防低血糖(hypoglycemiaprevention)H《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识》2010年版2013年版中国2型糖尿病防治指南对胰岛素的推荐2013版中国糖尿病指南25%赖脯胰岛素(餐时胰岛素)75%精蛋白锌赖脯胰岛素(基础胰岛素)优泌乐?25:兼顾空腹与餐后血糖优泌乐?25说明书.常规解离常规人胰岛素常态六聚体二聚体单体快速解离优泌乐?常态过渡状态单体优泌乐?25:餐时注射更方便优泌乐?比常规人胰岛素解离速度更快优泌乐?25餐时注射，15分钟起效起效时间达峰时间作用时间优泌乐?2515分钟30-70分钟16-24小时人胰岛素70/3030分钟2-12小时14-24小时.2013年版中国2型糖尿病防治指南.DURABLE研究30个月(n=892)所有患者(n=224)≥65岁老年患者优泌乐?25:显著降低患者糖化血红蛋白优泌乐?25+OADs甘精胰岛素+OADs0-1HbA1c（%）较基线的变化-1.2-1.4-1.6-1.6-2P=0.003P=0.017JohnB,etal.DiabetesCare2011;34(6);249-255.JovanovicL,etal.AgingClinExpRes2013;Oct3.DURABLE研究30个月P=0.003P=0.006HbAc<7.0%的患者比例JohnB,etal.DiabetesCare2011;34(6);249-255.JovanovicL,etal.AgingClinExpRes2013;Oct3.优泌乐?25：糖化血红蛋白达标患者更多DURABLE研究30个月所有患者(n=892)≥65岁老年患者(n=224)优泌乐?25：糖化血红蛋白达标时间更持久优泌乐?25+OADs甘精胰岛素+OADs16.8P=0.0414.419.6P=0.00715.40510152025维持HbA1c达标的中位时间数(月)JohnB,etal.DiabetesCare2011;34(6);249-255.JovanovicL,etal.AgingClinExpRes2013;Oct3.优泌乐?25BID11人胰岛素70/30BIDP<0.0510（n=89）（观察时间：6个月）9血糖(mmol/L)8763AM空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后就寝优泌乐?25：显著改善餐后血糖控制一项为期6个月的随机、开放性、交叉研究，纳入89例T2DM患者，接受优泌乐25或人胰岛素30/70治疗ParisRoach,etal.DiabetesCare1999;22(8):1258-1261.P<0.05低血糖发生次数/人/30天)优泌乐?25:运动后低血糖更少优泌乐?25人胰岛素70/30（n=33）（观察时间：8周）HerzM,etal.CurrentMedicalResearchOpinion2002;18:188-193.DURABLE研究30个月P=0.0657.75.9优泌乐?25:长期使用，同样安全优泌乐?25+OADs甘精胰岛素+OADsp=0.58112308夜间低血糖发生次数/人/年18.616.4总体低血糖发生次数/人/年15400所有患者（n=892）所有患者（n=892）JohnB,etal.DiabetesCare2011;34(2):249-255.口服药不达标患者起始剂量早餐前晚餐前6单位6单位目前使用人胰岛素70/30BID患者直接1:1转换剂量无需调整优泌乐?25BID优泌乐?25:起始简单，易于调节起始简单易于调节最近3-4天内血糖(早晚餐前)剂量调整≤4.4mmol/L-2单位4.5-6.0mmol/L无变化6.1-7.7mmol/L+2单位7.8-10mmol/L+4单位>10mmol/L+6单位每周持续调整1-2次，直到血糖达标以0.2单位/公斤/天，体重为60kg计算2013年版中国2型糖尿病防治指南.HerzM,etal.CurrMedResOpin2002;18(4):188-193.中华医学会内分泌学会，预混胰岛素临床应用共识，药品评价,2013.10(11);33-38优泌乐25——平衡起始，全面达标兼顾空腹和餐后有效性----实现全天血糖控制，全面、持久达标与低预混人胰岛素对比，低血糖发生率更低----实现全天安心降糖安全性方案简单，餐时注射简便性----轻松起始，易于调节优泌乐25——脑卒中患者血糖管理的优选ThankYou!TIA：短暂性脑缺血发作TIA：短暂性脑缺血发作IGT:impairedglucosetolerance糖耐量减低DM：diabetesmellitus,糖尿病NGT:血糖正常IGT：糖耐量减低（餐后血糖升高）IFG:空腹血糖受损（空腹血糖升高）本研究纳入286名急性卒中入院患者，排除完全无意识（昏迷）的患者、有严重吞咽困难的患者、或存在早期并发症需要转诊到其他医院的患者（n=48），共有238名患者在入院后1周和2周行OGTT测量各项血糖指标，同时在入院前10天内每天检测空腹时的末梢毛细血管血糖。并根据WHO标准诊断糖尿病和糖尿病前期、应激性高血糖。在出院时及出院后3个月随访时重复检测患者的空腹血糖和餐后血糖、胰岛素水平、HOMA指数等。本研究中的应激性高血糖定义为：仅在卒中发生后一周内出现的血糖异常，第二周重复检测时消失。Sugarandstroke:cerebrovasculardiseaseandbloodglucosecontrolAbstractInthisreviewwewilldiscussthecerebrovascularconsequencesofdysglycemiaandcurrentevidencefortherapy,makingreferencetorecentworkinthefieldsofneuropathology,epidemiology,andrelevantclinicaltrialdata.Prospectiveobservationalandclinicaltrialdatashowaclearassociationbetweendiabetesmellitusandvasculardisease,whichextendstocerebrovasculardisease.Thebenefitsofinterventiontolowerbloodglucoseintermsofmicrovascularhealtharewellestablishedbutbenefitonmacrovascular,especiallycerebrovascular,healthhasbeenlessapparent.Recentlarge-scaletrialsandmetaanalyseshavehelpedustobetterdefinetheroleofglycemiccontrolinmacrovasculardisease.Althoughfewstudiesofglycemictherapyhaveusedcerebrovasculardiseaseasaprimaryendpoint,stroke-specificdatacanbederived.Associationsbetweenbloodglucoseandoutcomearealsoapparentforacutestroke.Aperiodofhyperglycemiaiscommon,withelevatedbloodglucoseintheperiinfarctperiodconsistentlylinkedwithpooroutcomeinpatientswithandwithoutdiabetes.Themechanismsthatunderliethisdeleteriouseffectofdysglycemiaonischemicneuronaltissueremaintobeestablished,althoughinvitroresearch,functionalimaging,andanimalworkhaveprovidedclues.Whilepromptcorrectionofhyperglycemiacanbeachieved,trialsofacuteinsulinadministrationinstrokeandothercriticalcarepopulationshavebeenequivocal.Diabetesmellitusandhyperglycemiaperseareassociatedwithpoorcerebrovascularhealth,bothintermsofstrokeriskandoutcomethereafter.Interventionstocontrolbloodsugarareavailablebutevidenceofcerebrovascularefficacyarelacking.Indiabetes,glycemiccontrolshouldbepartofaglobalapproachtovascularriskwhileinacutestroke,theoreticaldatasuggestinterventiontolowermarkedlyelevatedbloodglucosemaybeofbenefit,especiallyifthrombolysisisadministered.TrialshavebeenunderpoweredtodemonstratetreatmenteffectandanyinterventionmustbebalancedagainstriskofhypoglycemiaDiabetesmellitus,fastingbloodglucoseconcentration,andriskofvasculardisease:acollaborativemeta-analysisof102prospectivestudies.AbstractBACKGROUND:Uncertaintiespersistaboutthemagnitudeofassociationsofdiabetesmellitusandfastingglucoseconcentrationwithriskofcoronaryheartdiseaseandmajorstrokesubtypes.Weaimedtoquantifytheseassociationsforawiderangeofcircumstances.METHODS:Weundertookameta-analysisofindividualrecordsofdiabetes,fastingbloodglucoseconcentration,andotherriskfactorsinpeoplewithoutinitialvasculardiseasefromstudiesintheEmergingRiskFactorsCollaboration.Wecombinedwithin-studyregressionsthatwereadjustedforage,sex,smoking,systolicbloodpressure,andbody-massindextocalculatehazardratios(HRs)forvasculardisease.FINDINGS:Analysesincludeddatafor698782people(52765non-fatalorfatalvascularoutcomes;8.49millionperson-yearsatrisk)from102prospectivestudies.AdjustedHRswithdiabeteswere:2.00(95%CI1.83-2.19)forcoronaryheartdisease;2.27(1.95-2.65)forischaemicstroke;1.56(1.19-2.05)forhaemorrhagicstroke;1.84(1.59-2.13)forunclassifiedstroke;and1.73(1.51-1.98)fortheaggregateofothervasculardeaths.HRsdidnotchangeappreciablyafterfurtheradjustmentforlipid,inflammatory,orrenalmarkers.HRsforcoronaryheartdiseasewerehigherinwomenthaninmen,at40-59yearsthanat70yearsandolder,andwithfatalthanwithnon-fataldisease.Atanadultpopulation-wideprevalenceof10%,diabeteswasestimatedtoaccountfor11%(10-12%)ofvasculardeaths.Fastingbloodglucoseconcentrationwasnon-linearlyrelatedtovascularrisk,withnosignificantassociationsbetween3.90mmol/Land5.59mmol/L.Comparedwithfastingbloodglucoseconcentrationsof3.90-5.59mmol/L,HRsforcoronaryheartdiseasewere:1.07(0.97-1.18)forlowerthan3.90mmol/L;1.11(1.04-1.18)for5.60-6.09mmol/L;and1.17(1.08-1.26)for6.10-6.99mmol/L.Inpeoplewithoutahistoryofdiabetes,informationaboutfastingbloodglucoseconcentrationorimpairedfastingglucosestatusdidnotsignificantlyimprovemetricsofvasculardiseasepredictionwhenaddedtoinformationaboutseveralconventionalriskfactors.INTERPRETATION:Diabetesconfersaboutatwo-foldexcessriskforawiderangeofvasculardiseases,independentlyfromotherconventionalriskfactors.Inpeoplewithoutdiabetes,fastingbloodglucoseconcentrationismodestlyandnon-linearlyassociatedwithriskofvasculardisease.FUNDING:BritishHeartFoundation,UKMedicalResearchCouncil,andPfizer.GlycatedHemoglobinandRiskofStrokeinPeopleWithoutKnownDiabetesintheEuropeanProspectiveInvestigationIntoCancer(EPIC)–NorfolkProspectivePopulationStudy：AThresholdRelationship?欧洲前瞻性癌症调查研究(EPIC)–Norfolk前瞻性人群研究【摘要】背景和目的—糖尿病是众所周知的心血管疾病的危险因素。有证据表明血糖水平和心肌梗死之间是线性相关的关系，甚至当血糖低于糖尿病诊断阈值时也是如此。然而，在非糖尿病人群中，血糖水平与卒中的关系研究甚少。方法—我们探寻了无糖尿病的一般人群中，以HbA1c表示的血糖水平与卒中的关系，使用的HbA1c数据是EPIC-Norfolk研究中基线数据，在平均随访8.5年内发生的卒中事件被记录存档。结果—共有10489名基线年龄在40~79岁的男性和女性进入随访(平均随访8.5年).随着HbA1c的增加，人群的平均年龄，SBP，DBP，BMI，总胆固醇，ＴＧ，吸烟者比例增加，而平均HDL-c下降。在88652人-年的总体中，有164例卒中事件发生。在校正了年龄，性别，心血管危险因素后，与HbA1c的水平小于5%的人群相比较，HbA1c在5%~5.4%,5.5%~6.9%,和≥7%这三组人群中，发生卒中的相对风险(95%CI)分别为0.78(0.50-1.22),0.83(0.54-1.27),及2.83(1.40-5.74）。结论—与之前观察到的血糖水平与冠心病风险之前的线性相关关系不同，血糖水平与卒中风险之间呈现的更像是一种阈值关系。本项观察性研究可能为探索不同血管疾病的病因学提供新观点NIHSS：评定卒中严重程度的美国国立卫生员神经功能缺损评分mRS:评价神经功能恢复情况的改良Rankin量表评分【研究1】前瞻性的观察性研究。纳入了25例因缺血性卒中24h内入院的患者。NIHSS评分≥4。排除标准：mRS评分>2,存在会影响临床评估或放射性影像评估的卒中史，以及那些最初入选研究，但稍后缺乏临床神经症状或急性或亚急性MRI加权图像（DWI）没有占位表现的患者。【血糖】使用CGMS记录患者血糖，并在入院72小时内每四小时测量一次毛细血管血糖。【MRI】进行急性期（入院24h内，中位数15h）、亚急性期（入院3~6天内，中位数5天）、以及转归期（发病3个月，中位数85天）的MRI扫描【结果】（Acuteinfarctvolumechange）急性梗死灶体积变化：定义为同一位置的MRI片子上急性和亚急性DWI占位体积的变化。（Finalinfarctvolumechange）最终梗死灶体积变化：定义为同一位置MRI片子（T2相）急性期和转归期占位体积的变化本研究纳入286名急性卒中入院患者，排除完全无意识（昏迷）的患者、有严重吞咽困难的患者、或存在早期并发症需要转诊到其他医院的患者（n=48），共有238名患者在入院后1周和2周行OGTT测量各项血糖指标，同时在入院前10天内每天检测空腹时的末梢毛细血管血糖。并根据WHO标准诊断糖尿病和糖尿病前期、应激性高血糖。在出院时及出院后3个月随访时重复检测患者的空腹血糖和餐后血糖、胰岛素水平、HOMA指数等。本研究中的应激性高血糖定义为：仅在卒中发生后一周内出现的血糖异常，第二周重复检测时消失。Ishyperglycaemiaanindependentpredictorofpooroutcomeafteracutestroke?Resultsofalong-termfollowupstudy.高血糖是急性卒中后较差转归的独立预测因子？长期随访的结果Abstract摘要OBJECTIVE:目的检测高血糖是否可以影响急性卒中后转归的一个独立因素，还是一个反映卒中严重程度的应激反应。Todeterminewhetherraisedplasmaglucoseconcentrationindependentlyinfluencesoutcomeafteracutestrokeorisastressresponsereflectingincreasedstrokeseverity.DESIGN:目的对急性卒中患者的长期随访研究。Long-termfollowupstudyofpatientsadmittedtoanacutestrokeunit.SETTING医疗机构:WesternInfirmary,Glasgow.SUBJECTS患者:811名经过CT结果验证的急性卒中患者，但是分析是仅限于750名非糖尿病患者。811patientswithacutestrokeconfirmedbycomputedtomography.Analysiswasrestrictedtothe750non-diabeticpatients.MAINOUTCOMEMEASURES:主要结局指标卒中后的生存时间和3个月后的转归。Survivaltimeandplacementthreemonthsafterstroke.RESULTS结果:645名患者（86%）诊断为缺血性卒中，105名患者诊断为出血性卒中（14%）。根据牛津郡社区卒中项目分类校正的Cox比例风险模型显示，年龄增加、出血性卒中、对出现症状>72小时后进行处理以及高血糖都是死亡的预测因子。血糖水平对生存率的影响在卒中后一个月内是最显著的。645patients(86%)hadischaemicstrokeand105patients(14%)haemorrhagicstroke.Cox''sproportionalhazardsmodellingwithstratificationaccordingtoOxfordshireCommunityStrokeProjectcategoriesidentifiedincreasedage(relativehazard1.36perdecade;95%confidenceinterval1.21to1.53),haemorrhagicstroke(relativehazard1.67;1.22to2.28),timetoresolutionofsymptoms>72hours(relativehazard2.15;1.15to4.05),andhyperglycaemia(relativehazard1.87;1.43to2.45)aspredictorsofmortality.Theeffectofglucoseconcentrationonsurvivalwasgreatestinthefirstmonth.CONCLUSIONS结论:急性卒中后，血糖水平>8mmol/L预示患者预后较差（校正了年龄，卒中严重程度，以及卒中的亚型）。因此，升高的血糖水平不太可能仅仅是卒中的一个应激反应，而且应该是被积极治疗的。需要进一步的随机化研究来验证结果。Plasmaglucoseconcentrationabove8mmol/lafteracutestrokepredictsapoorprognosisaftercorrectingforage,strokeseverity,andstrokesubtype.Raisedplasmaglucoseconcentrationisthereforeunlikelytobesolelyastressresponseandshouldarguablybetreatedactively.Arandomisedtrialiswarranted。缺血性卒中的分类及临床意义缺血性卒中的分类方法很多，目前常用的有症状学、影像学和病因学分类。（一）症状学分类症状学分类是由牛津郡社会区卒中规划(oxfordshirecommunitystrokeproject，OCSP)制定的，故又称OCSP分类。该分类法由Bamford等于1991年提出，凭简单的临床标准，将缺血性卒中划分为4个具有显著不同特征的亚型。其优点是简便易行，易于交流，对早期死亡、并发症、长期预后及复发有预测作用。目前OCSP分类已被国外各大卒中研究中心广泛应用。1．OCSP亚型Barnford等于1991年将缺血性卒中分为全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死4种亚型。不少研究显示，各亚型具有不同的病因和病理生理基础，治疗效果和结局也不尽相同，所以该分型的研究日益受到国内外学者的重视。（1）全前循环梗死（totalanteriorcirculationinfarct，TACI）：表现为三联征：①高级脑功能障碍（如失语、忽略、失算、视觉空间障碍等）。②单侧运动障碍，累及面部、上肢和下肢中的至少两个部位。③同向偏盲。（2）部分前循环梗死（partialanteriorcirculationinfarct，PACI）：有三联征中的两个，或只有高级神经活动功能障碍，或感觉和/或运动缺损范围较腔隙性梗死更局限（如局限于一个肢体或面部与手）。（3）后循环梗死（posteriorcirculationinfarct，POCI）：表现为①同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍。②以侧感觉运动障碍。③双眼协同运动障碍，而无同侧长束征或同侧视野缺损。（4）腔隙性梗死（lacunarinfarct，LACI）：表现为腔隙综合征，纯运动性、纯感觉性、共济失调性轻偏瘫及感觉运动性障碍。PredictorsofearlycardiacmorbidityandmortalityafterischemicstrokeAbstractBACKGROUNDANDPURPOSE:Inthefirst3monthsafteracuteischemicstroke,2%to6%ofpatientsdiefromcardiaccauses.Thismayreflectpreexistingcardiacdisease,cardiacdysfunctionrelatedtotheacuteneurohumoralandautonomicstressresponsetostroke,orboth.Delineationofahigh-riskgroupcouldfacilitatepreventionstrategies.Weaimedtodescribethetemporalprofileofcardiacriskafterstrokeanddevelopapredictivemodelofseriouscardiacadverseevents(SCAEs)usingbaselinevariables.METHODS:WeuseddatafromtheonetrialintheVirtualInternationalStrokeTrialsArchivethatmatchedprespecifiedcriteria.Survivalanalysiswasusedtodescribethetemporalprofileofcardiaceventsafterstroke.Prognosticdeterminantswereassessedwithmultivariablelogisticregression,andariskscorewasderivedfromthekeypredictorvariables.RESULTS:Of846ischemicstrokepatients,35(4.1%)diedfromcardiaccausesand161(19.0%)sufferedatleastoneSCAE.Thehazardofcardiacdeathwashighest(0.001/d)inthesecondweek.HazardofafirstSCAEpeakedat0.02/dbetweenday2and3.The5factorsmostpredictiveofSCAEswereahistoryofheartfailure(OR3.33[2.28,4.89],P<0.001),diabetes(OR2.11[1.39,3.21],P<0.001),baselinecreatinine>115micromol/L(OR1.77[1.16,2.70],P=0.008),severestroke(OR1.98[1.34,2.91],P=0.001),andalongQTcorventricularextrasystolesonECG(OR1.93[1.31,2.85],P=0.001).RiskofSCAEsrangedfrom6.3%(nopredictors)to62.2%(>or=4predictors).CONCLUSIONS:Seriouscardiaceventsarecommonintheacuteperiodafterstroke.Patientsathighestriskareidentifiableandmaybenefitfrommoreaggressivestrategiestoimprovesurvival这是一个系统回顾。纳入了32个研究急性卒中患者入院时的血糖水平和患者的死亡率/较差功能恢复情况之间关系的临床观察性研究。在有/无糖尿病的患者中，与入院时血糖正常的患者相比，利用荟萃分析统计了入院时高血糖患者的卒中后死亡率/较差的功能恢复情况等的相对风险。本研究纳入了1273名缺血性脑卒中、进入（美国）卒中数据库的患者。这是一个前瞻性、观察性的研究，在4个大学的附属医院和国家神经病学和卒中研究所进行。目的在于探索脑卒中早期恢复的过程中的决定因素有哪些。Thepost-prandialstateandcardiovasculardisease:relevancetodiabetesmellitusAbstractThereisincreasingevidencethatthepost-prandialstateisanimportantcontributingfactortothedevelopmentofatherosclerosis.Innon-diabeticsubjectstheatheroscleroticriskfactorscomprisedinthecategoriesoflipids,coagulationsystemandendothelialfunctionmaybeadverselymodifiedinthepost-prandialphase.Thegenerationofanoxidativestressmaybethecommonpathwaythroughwhicheatingmayinducethesealterations.Indiabeticpatientsthesephenomenamaybeamplifiedbypost-prandialhyperglycemia.Relationshipbetweenfastingplasmaglucose,atherosclerosisriskfactorsandcarotidintimamediathicknessinnon-diabeticindividuals.AbstractWeanalysedtherelationshipbetweenfastingplasmaglucose,carotidintimamediathicknessandsomeatherosclerosisriskfactorsin307non-diabeticindividuals.Male(n=120)andfemalesubjects(n=187)withafamilialhistoryofTypeIIdiabetesmellitusand/orobesityandhyperlipoproteinaemiawereexaminedintheagegroup40-70years.Plasmatriglycerides,totalandhigh-density-lipoproteincholesterol,plasminogenactivatorinhibitorweremeasuredbyconventionalmethods.Specificinsulin,pro-insulinandC-peptideweremeasuredbyspecificenzymeimmunoassay.Intimamediathicknessincreasedinquintilesforfastingplasmaglucoseinmen,butnotinwomen.Therewasariseoftriglycerides,bodymassindex,waisttohipratio,plasminogenactivatorinhibitor,trueinsulin,proinsulin,C-peptideandadecreaseofhigh-density-lipoproteincholesterolinquintilesforfastingplasmaglucose.Fastingplasmaglucosewasfoundtobesignificantlypositivelycorrelatedtointimamediathickness,bodymassindex,waisttohipratio,haemoglobinA1c,insulin,C-peptide,triglycerides,plasminogenactivatorinhibitorandsignificantlynegativelycorrelatedtohighdensitylipoproteincholesterol.However,thecorrelationoffastingplasmaglucosetointimamediathicknesswasnolongersignificantafteradjustmentforageandsex.Afteradjustmentforageandsexintimamediathicknesswassignificantlycorrelatedtobodymassindex,totalcholesterol,triglycerides,albuminuriaandinverselycorrelatedtohigh-density-lipoproteincholesterol.Inmultivariateanalysisage,malesex,high-density-lipoproteincholesterolandtotalcholesterolweresignificantdeterminantsofintimamediathickness.Ourdatasuggestthataweakassociationexistsbetweenfastingplasmaglucoseandintimamediathickness,whichmaybemediatedbyaclusteringofriskfactorsintheupperrangeofnon-diabeticfastingplasmaglucoselevelwithacentralrolefordyslipidaemia.Inflammatorycytokineconcentrationsareacutelyincreasedbyhyperglycemiainhumans:roleofoxidativestress.AbstractBACKGROUND:Circulatinglevelsofinterleukin-6(IL-6)andtumornecrosisfactor-alpha(TNF-alpha)areelevatedindiabeticpatients.WeassessedtheroleofglucoseintheregulationofcirculatinglevelsofIL-6,TNF-alpha,andinterleukin-18(IL-18)insubjectswithnormalorimpairedglucosetolerance(IGT),aswellastheeffectoftheantioxidantglutathione.METHODSANDRESULTS:Plasmaglucoselevelswereacutelyraisedin20controland15IGTsubjectsandmaintainedat15mmol/Lfor5hourswhileendogenousinsulinsecretionwasblockedwithoctreotide.Incontrolsubjects,plasmaIL-6,TNF-alpha,andIL-18levelsrose(P<0.01)within2hoursoftheclampandreturnedtobasalvaluesat3hours.Inanotherstudy,thesamesubjectsreceived3consecutivepulsesofintravenousglucose(0.33g/kg)separatedbya2-hourinterval.Plasmacytokinelevelsobtainedat3,4,and5hourswerehigher(P<0.05)thanthecorrespondingvaluesobtainedduringtheclamp.TheIGTsubjectshadfastingplasmaIL-6andTNF-alphalevelshigher(P<0.05)thanthoseofcontrolsubjects.Theincreaseinplasmacytokinelevelsduringtheclampinglastedlonger(4hoursversus2hours,P<0.01)intheIGTsubjectsthaninthecontrolsubjects,andthecytokinepeaksofIGTsubjectsafterthefirstglucosepulsewerehigher(P<0.05)thanthoseofcontrolsubjects.Onanotheroccasion,10controland8IGTsubjectsreceivedthesameglucosepulsesasaboveduringaninfusionofglutathione;plasmacytokinelevelsdidnotshowanysignificantchangefrombaselineafterthe3glucosepulses.CONCLUSIONS:Hyperglycemiaacutelyincreasescirculatingcytokineconcentrationsbyanoxidativemechanism,andthiseffectismorepronouncedinsubjectswithIGT.Thissuggestsacausalroleforhyperglycemiaintheimmuneactivationofdiabetes.Isnondiabetichyperglycemiaariskfactorforcardiovasculardisease?Ameta-analysisofprospectivestudiesAbstractBACKGROUND:Althoughhyperglycemiaincreasestheriskofcardiovasculardisease(CVD)indiabeticpatients,theriskassociatedwithbloodglucoselevelsinthenondiabeticrangeremainsunsettled.METHODS:Weidentified38reportsinwhichCVDincidenceormortalitywasanendpoint,bloodglucoselevelsweremeasuredprospectively,andtherelativerisk(RR)andinformationnecessarytocalculatethevariancewerereportedcomparinggroupsofnondiabeticpeople.Thesereportswereprospectivestudies,publishedinEnglish-languagejournals.Firstauthor,publicationyear,participantageandsex,studyduration,CVDendpoints,glucoseassessmentmethods,controlforconfounding,rangeofbloodglucoselevels,RR,andconfidenceintervals(CIs)orPvalueswereextracted.Usingarandomeffectsmodel,wecalculatedpooledRRsand95%CIs.RESULTS:Thegroupwiththehighestpostchallengebloodglucoselevel(midpointrange,150-194mg/dL[8.3-10.8mmol/L])hada27%greaterriskforCVDcomparedwiththegroupwiththelowestlevel(midpointrange,69-107mg/dL[3.8-5.9mmol/L])(RR,1.27[95%CI,1.09-1.48]).Theresultsweresimilarwhencombiningstudiesregardlessoftypeofbloodglucoseassessment(RR,1.36[95%CI,1.23-1.52])andwhenusingstrictcriteriaforexclusionofdiabeticsubjects(RR,1.26[95%CI,1.11-1.43]).AdjustmentforCVDriskfactorsattenuatedbutdidnotabolishthisrelationship(RR,1.19[95%CI,1.07-1.32]).TheRRwasgreaterincohortsincludingwomenthanincohortsofmen(RR,1.56vs1.24[P=.03]).CONCLUSION:BloodglucoselevelisariskmarkerforCVDamongapparentlyhealthyindividualswithoutdiabetes.Post-mealglucosepeaksathomeassociatewithcarotidintima-mediathicknessintype2diabetesAbstractCONTEXT:Two-hourpostprandialhyperglycemiaisrelatedtochroniccomplicationsofdiabetesandiscurrentlyusedintheinternationalguidelinestodrivethetherapy.OBJECTIVE:Ourobjectivewastoassessthesizeandtimingofpost-mealglucosepeaksintheeverydaylifeoftype2diabeticpatientsandtherelationshipwithcarotidatherosclerosis.DESIGN,SETTING,ANDPATIENTS:Thiswasanobservationalstudyperformedin644outpatientswithtype2diabetesattendingdiabetesclinicslocatedintheareaoftheCampaniaCounty,SouthItaly,whoprovidedcompletehomebloodglucoseprofilesandcentralizedcarotidintima-mediathickness(CIMT)assessment.Thestudywasconductedfrom2001-2005.MAINOUTCOMEMEASURES:Incrementalglucosepeak(IGP)wasthemaximalincrementalincreaseinbloodglucoseobtainedatanypointafterthemeal.CIMTwasassessedbycarotidsonography.RESULTS:ThelevelofglycosylatedhemoglobinandCIMTprogressivelyincreasedacrossquintilesofIGP(Pfortrend=0.01forboth).Inunivariateanalysis,allexaminedglycemicparametersweresignificantlycorrelatedwithCIMT.IGP(r=0.40;P=0.006)showedthestrongestcorrelationwithCIMT,whichremainedsignificantinmultiplelinearregressionanalysis(R(2)=0.26;P=0.01).IGPwasassociatedwithasignificantincreaseofCIMTintertilesofglycosylatedhemoglobin.IGPoccurredwithin1hfromthestartofthemealin95%oftheentirediabeticpopulation.CONCLUSION:IGPsarefrequentintheeverydaylifeofpatientswithtype2diabetes,occurformost(95%)within1haftermeal,timingofIGPsisnotinfluencedbytreatment(dietordrugs),andIGPscorrelatewithCIMT.Post-challengebloodglucoseconcentrationandstrokemortalityratesinnon-diabeticmeninLondon:38-yearfollow-upoftheoriginalWhitehallprospectivecohortstudyAbstractAims/hypothesisWhileindividualswithdiabeteshavearaisedriskofstroke,itisunclearwhetherhyperglycaemiainnon-diabeticpopulationsisrelatedtothedevelopmentofthisdisease.MethodsInthisprospectivecohortstudyof19,019men,capillarybloodwasdrawn2hafterconsumptionofaglucosepreparationequivalentto50gofanhydrousdextrose.Studyparticipantswerethenfollowedformortalityforamaximumof38years.ResultsDuringfollow-upof18,406non-diabeticmen,13,116deathsoccurred(1,189bystroke).Plotsofstrokemortalityratesversusbloodglucoseidentifiedanupwardinflectioninriskofdeathfromstrokeatabout4.6mmol/l.Thisupwardinflectioninriskcouldbeadequatelydescribedusingasinglelineartermabovethisthreshold.A1mmol/lincreaseinbloodglucoseafterthispointwasassociatedwitha27%increaseinriskofdeathfromstroke(hazardratio1.27,95%CI1.14–1.42).Thisincreaseinriskwaspartiallyattenuatedbyadjustmentforcovariates(1.17,1.04–1.31)butremainedstatisticallysignificantatconventionallevels.Similarobservationsweremadewhenallcausemortalitywastheoutcomeofinterest,althoughthemagnitudeoftheassociationwithbloodglucosewassomewhatlower.Conclusions/interpretationAnincrementalelevationinstrokemortalityratesoccurswithincreasingpost-challengebloodglucose.本研究纳入286名急性卒中入院患者，排除完全无意识（昏迷）的患者、有严重吞咽困难的患者、或存在早期并发症需要转诊到其他医院的患者（n=48），共有238名患者在入院后1周和2周行OGTT测量各项血糖指标，同时在入院前10天内每天检测空腹时的末梢毛细血管血糖。并根据WHO标准诊断糖尿病和糖尿病前期、应激性高血糖。在出院时及出院后3个月随访时重复检测患者的空腹血糖和餐后血糖、胰岛素水平、HOMA指数等。本研究中的应激性高血糖定义为：仅在卒中发生后一周内出现的血糖异常，第二周重复检测时消失。Hypoglycemia,functionalbrainfailure,andbraindeathAbstractHypoglycemiacommonlycausesbrainfueldeprivation,resultinginfunctionalbrainfailure,whichcanbecorrectedbyraisingplasmaglucoseconcentrations.Rarely,profoundhypoglycemiacausesbraindeaththatisnottheresultoffueldeprivationperse.InthisissueoftheJCI,SuhandcolleaguesusecellcultureandinvivorodentstudiesofglucosedeprivationandmarkedhypoglycemiaandprovideevidencethathypoglycemicbrainneuronaldeathisinfactincreasedbyneuronalNADPHoxidaseactivationduringglucosereperfusion(seetherelatedarticlebeginningonpage910).Thisfindingsuggeststhat,atleastinthesettingofprofoundhypoglycemia,therapeutichyperglycemiashouldbeavoided.24小时血糖/血压监测显示，患者发生低血糖后会导致血压波动，并进一步导致出血性卒中风险升高。Corticalblindnessandcerebralinfarctionassociatedwithseverehypoglycemia优泌乐25，独特的25%餐时胰岛素成份——赖脯胰岛素，75%基础胰岛素成份——精蛋白锌赖脯胰岛素，能够兼顾空腹与餐后血糖；优泌乐25一天两次注射，即可做到平衡空腹血糖和餐后血糖，又减少了患者胰岛素注射次数，给患者带来更好的血糖控制和胰岛素注射方便性。常规胰岛素在高浓度下以六聚体形式存在，皮下注射后需先解离成二聚体，再成为单体，才能被吸收进入毛细血管，因此人胰岛素皮下注射后要30分钟才起效，2～12小时达峰；而优泌乐由于改变了氨基酸序列，分子间作用力更小，聚合作用减弱，皮下注射后可迅速解离成为单体被吸收进入毛细血管，因此15分钟内就能起效，1小时达峰。信息：John等发表在DiabetesCare上的Durable研究是一项国际多中心、随机、开放的平行对照研究，共纳入T2DM,2091名患者，分为起始和维持2个阶段，为期2.5年；将患者随机分配接受优泌乐25每日两次+口服药治疗，或甘精每日一次+口服药治疗；治疗目标均为糖化≤7.0%，6个月后糖化达标的患者进入维持阶段继续观察24个月。共持续30个月。OAD：依据患者之前用药情况分别选择，二甲双胍,磺酰脲，噻唑烷二酮在30个月后，终点时的糖化情况，30个月时糖化较基线的变化值，同样是优泌乐25不论在所有患者组还是大于等于65岁老年患者组中均较甘精有更显著的下降。目的：说明优泌乐25用于长期治疗，能给患者带来更好的血糖控制，良好的血糖控制对于延缓糖尿病并发症、提高患者生活质量至关重要。John等发表在DiabetesCare上的Durable研究是一项国际多中心、随机、开放的平行对照研究，共纳入T2DM,2091名患者，分为起始和维持2个阶段，为期2.5年；将患者随机分配接受优泌乐25每日两次+口服药治疗，或甘精每日一次+口服药治疗；治疗目标均为糖化≤7.0%，6个月后糖化达标的患者进入维持阶段继续观察24个月。共持续30个月。OAD：依据患者之前用药情况分别选择，二甲双胍,磺酰脲，噻唑烷二酮，在30个月，起始+维持阶段后，不论所有患者组还是>=65岁老年患者组，优泌乐25均帮助更多的患者糖化达标。无论对于所有患者组，还是大于等于65岁老年患者组，优泌乐25都能帮助患者获得更长时间、更持久的糖化达标。信息：在一项为期6个月的随机、开放、交叉对比研究中，89例2型糖尿病患者随机分配接受优泌乐25bid或人胰岛素70/30bid治疗。研究结果显示，优泌乐25在早餐及晚餐后2小时血糖控制明显优于人胰岛素70/30，P值具有统计学差异。目的：强调餐时注射给患者带来了更好的疗效；信息：糖尿病的治疗需要患者生活方式改变，包括饮食控制和运动配合，所以糖尿病患者运动后低血糖发生率需要重视。一项为期8周的随机、开放、交叉研究表明，与人胰岛素70/30相比，优泌乐25有效控制餐后血糖的同时，运动后低血糖发生率更低，使用更安全。目的：从安全性角度论证优泌乐25相较于人胰岛素的优势。信息：Duarble研究，长期应用优泌乐25，不论从总体低血糖还是从夜间低血糖发生次数来看也显示其具有良好的安全性。目的：从安全性角度论证优泌乐25长期应用安全。优泌乐25使用简单，剂量调节方便；对于口服药不达标的患者，起始剂量推荐为每天每kg体重0.2单位，以60kg体重来算，即一天总量12U，平均分配至早晚餐前，即早餐前和晚餐前各6个单位；对于目前使用人胰岛素70/30bid的患者可直接1:1转换为优泌乐25bid；根据患者3-4天内（早晚餐前）血糖调整胰岛素用量：<4.4mmol/l，减少两个单位；4.5-6.0mmol/l，无需调整；6.1-7.7mmol/l，增加两个单位；7.8-10mmol/l，增加四个单位；>10mmol/l,增加6个单位。Sheet1
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