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遵循新指南规范心力衰竭防治工作
黄峻杨杰孚
一、新指南产生的背景和过程
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014(简称新指
南)…在本期发表。自中华医学会心血管病学分会
决定修订慢性心力衰竭诊断治疗指南旧J，直至新指
南定稿发表，历时2年半。心力衰竭(心衰)学组具
体负责新指南的修订和撰写工作，先后举行了10次
会议，认真学习了近几年发表的欧洲心脏病协会
(ESC)。3J、英国国家临床最优化研究所(NICE)以及
美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会
(AHA)的心衰指南MJ，全面检索和复习了国内外相
关文献和新的临床试验，评估了推荐类别和证据等
级，并成立了起草小组。初稿形成后在全国30多个
城市和地区广泛征求专家和医师的意见，反复修改
10余次。
心衰学组以“讨论、争论、妥协、共识”为基本原
则，对一些分歧较大，难以形成共识的问题采取投票
表决，少数服从多数。新指南编写过程艰难，但这一
工作得到大家的支持和参与，新指南的产生既是心
衰学组专家们的辛劳和共识，更是全国同道们共同
努力、智慧和经验的结晶。
二、主要修订的内容
新指南内容较为全面，包括心衰的诊断和治疗、
急性心衰和慢性心衰的各种类型、药物治疗和非药
物的器械治疗，还包括心衰基本病因、常见伴发疾病
以及合并症的评估和处理等。新指南反映了该领域
研究的新进展和成果，可与国际主要心衰指南接轨，
具有先进性和科学性，又吸取了许多中国专家和医
师的经验与研究成果，蕴含丰富的中国元素，具有鲜
明的中国特色。
1．醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症
状[纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ一Ⅳ级]
的心衰患者：传统上醛固酮拮抗剂仅用于NYHA
Ⅲ～Ⅳ级的患者。EMPHASES—HF试验证实NYHA
Ⅱ级的患者也可从中获益。其临床意义，一是肯定
DOI：10．3760／cma．j．issn．0253-3758．2014．02．002
作者单位：210029南京医科大学第一附属医院(黄峻)；北京医
院心内科(杨杰孚)
．述评．
了此类药物是继血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、
8受体阻滞剂之后又一个可以应用于所有伴症状的
心衰患者，并可改善预后的药物。二是改变了慢性
心衰治疗中ACEI、B受体阻滞剂之后加用药物的选
择。过去存在多种选择，如醛固酮拮抗剂、血管紧张
素Ⅱ受体抑制剂(ARB)、地高辛以及肼苯哒嗪和硝
酸酯类(仅用于非洲裔美国人)。现在，毫无疑问，
醛固酮拮抗剂成为唯一选择。三是临床研究表明此
类药物可以降低心脏性猝死的发生率，是继B受体
阻滞剂后又一种证实可显著降低心衰患者心脏性猝
死率且能长期使用的药物。成为了与ACEI、B受体
阻滞剂并驾齐驱的良药。心衰的基本治疗方案也从
“黄金搭档”(ACEI加8受体阻滞剂)转变为“金三
角”(前两者加醛固酮拮抗剂)。
2．推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定：
新指南推荐伊伐布雷定主要适用于已使用循证剂量
的“金三角”药物，基础心率仍>70次／min，症状改
善不满意，或不能耐受B受体阻滞剂的慢性心衰患
者。该推荐主要基于伊伐布雷定与慢性心力衰竭结
局(SHIFT)试验提供的证据。5J：在包括利尿剂和“金
三角”的基础治疗下，加用该药可使心衰患者心率
降低8—11次／min，而心血管疾病死亡和因心衰住
院率较安慰剂组显著低了18％。各个亚组结果与
总体结果完全一致。
3．增加了急性心衰的内容：既往中国慢性心衰
和急性心衰是分别编写的。新指南包括了急性心衰
的内容，并与此前急性心衰指南(2010)基本一致。
新指南中这部分内容强调实用性，介绍了急性心衰
严重程度床边分类的方法、根据血压水平和肺部淤
血状态选择应用血管活性药物的方法，推荐了新的
治疗药物、重症患者需应用的各种器械治疗。器械
治疗大多用于改善临床症状或作为外科手术和心脏
移植前过渡，少数用于终末期心衰又不能移植患者
的长期心肺循环支持。新指南介绍这一领域的进展
旨在推动我国心衰新技术的应用，鼓励进行积极的
探索，并积累我国的研究资料。
4．心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大
万方数据
生堡：坚鱼笪遁苤查!!!!至!旦箜望鲞箜!塑堡!!!』垦!型趔：壁!型!盟垫!兰：!!!：壑盟!：!
至NYHAII级的心衰患者：新指南的推荐主要基于
近几年临床研究及其荟萃分析提供的证据。6o，适应
证的修改可能使更多患者从中获益，但也提出了较
为严格的标准。一是NYHAII级患者必须有显著
心室激动不同步，即心电图上QRS波时间>150
ms，无论是否存在左束支传导阻滞(LBBB)；二是
NYHA111～Ⅳ级的患者QRS波时间，伴LBBB者
应>130ms，非LBBB必须>150ms；三是仅限于窦
性心律患者；四是要求决策前必须有3～6个月规范
的药物治疗期，尔后再评估左心室射血分数
(LVEF)、NYHA分级、心功能及生存状况，并需都达
到相应的标准。
这样做是必要的。首先，CRT技术复杂，价格
昂贵，且临床上仍有约1／3置入者未从中获益(无
反应者)。适应证从严，在目前较为复杂的医患关
系下可促使其良性发展。其次，已证实标准和优化
的药物治疗可显著改善慢性心衰的预后，药物要达
到目标剂量或最大耐受剂量，并使病情稳定需要时
间，根据国内外临床的经验，观察3～6个月是适宜
的。第三，新指南推荐的均为CRT的I类或IIa类
适应证，其他状况如心房颤动患者可否获益，研究结
果尚不一致。
5．推荐应用B型利钠肽(BNP)和(或)N末端
B型利钠肽原(NT—proBNP)动态监测评估慢性心衰
的疗效：BNP和(或)NT—proBNP在心衰的诊断与鉴
别诊断、危险分层和评估预后方面的临床价值已获
得充分肯定，但能否指导治疗则临床研究意见并不
一致。通常评估心衰治疗效果主要根据3方面的临
床状况是否改善，即症状和(或)体征、反映心功能
的指标[左心室射血分数(IⅣEF)、NYHA分级、6
rain步行距离等]和反映心肌重构的指标(心脏大
小。尤其左心室的大小)。但这些指标的改善和临
床结局(包括病死率和30d再住院率)并非密切相
关。新指南推荐BNP和(或)NT—proBNP治疗后较
治疗前的基线水平降幅≥30％作为治疗有效的标
准，有一定的临床证据支持。但新指南也强调临床
评估仍是主要的，BNP和(或)NT—proBNP评估只是
作为补充和辅助。
6．慢性心衰类型名称和诊断标准的修订：建议
采用国际上较为通行的名称LVEF降低的心衰(HF-
REF)和LVEF保留的心衰(HF．PEF)代替收缩性心
衰和舒张性心衰的传统名称。HF—REF的诊断标准
未变。HF—PEF的新诊断标准包括：(1)有心衰的症
状和体征；(2)心脏(主要左心室)大小正常，且
LVEF>45％；(3)存在心脏结构性改变(如左心房
增大或左心室肥厚)和(或)心脏舒张功能障碍；
(4)符合此类患者的人群流行病学特征，即大多为
老年、女性、病因为高血压或有长期高血压病史，部
分伴糖尿病、心房颤动等；(5)BNP和(或)NT—
proBNP轻至中度升高，至少在灰色区域。关于BNP
和(或)NT．proBNP对HF-PEF的诊断价值，国际上
有争议，但列入作为诊断指标期望可避免诊断扩大化。
7．提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和
重要性：已证实适当的患者教育和良好的随访可提
高慢性心衰的疗效，改善预后。心衰患者病情稳定
时应尽早开始规范的康复治疗和训练，其有助于提
高生活质量，降低再住院率。新指南要求将这一工
作列入心衰的整体管理范畴，努力形成和建立有中
国特色的心衰管理体制。
三、重要的新理念和新方案
1．更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径、提
出标准治疗的“金三角”概念：新指南推荐的治疗步
骤为，伴液体潴留的患者先应用利尿剂(第一步)，
继以ACEI或6受体阻滞剂(第二步)，并尽快使两
药联用，形成“黄金搭档”(第三步)，无禁忌证者可
再加用醛固酮拮抗剂(第四步)，形成“金三角”。如
果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不
满意，且窦性心律，静息心率>70次／min，LVEF<
35％，可再加用伊伐布雷定(第五步)。
2．提出了实施慢性心衰治疗步骤和路径的具
体建议：ACEI和(或)B受体阻滞剂开始应用的时
间，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除才开
始加用这2种药物，否则会影响疗效和产生不良反
应。这一观点并无不妥，但可能会推迟这2种改善
预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则
很难做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再作
这样的要求，让临床医师酌情处置。对于轻至中度
水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，这2种
药物可与利尿剂同时使用。由于襻利尿剂作用强
大，能在数天内消除或减轻液体潴留，此时这2种药
仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具
积极意义，既可尽早应用改善预后的药物，又不至于
产生安全性问题。不过，对于显著和严重水肿的心
衰患者还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或
明显消退后再开始应用为宜。
先使用ACEI还是B受体阻滞剂的问题：新指
南明确提出，先用哪一种均可，临床医师可酌情而
定。在一种药物小至中等剂量，且患者血压稳定的
万方数据
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情况下，便可加用另一种药。两者剂量递增宜交替
进行，以避免影响血压，直至达到每种药的目标剂量
或最大耐受剂量。
尽早形成“金三角”：即尽早加用醛固酮拮抗
剂，对心衰患者有利。这3种药均能改善心衰患者
的预后，13受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂都可降低心
脏性猝死率。“金三角”的出现是历史的选择，也是
慢性心衰治疗的新进步。不过，3种药合用的风险
会有所增加，因为3种药均具有降低血压的作用，
ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应(如血钾、镁、肌
酐水平升高和肾功能损害)可以相加。防止不良反
应的方法是谨慎和密切观察，小剂量起始，逐渐递增
剂量，同一天药物应用的时间可分开。
3．降低心率可能成为心衰和心血管疾病治疗的
新靶标：伊伐布雷定的推荐存在争论。ESC心衰指
南(2012年)对该药作了积极推荐，并列为主要修订
要点之一，而美国ACCF／AHA心衰指南(2013年)
则并未推荐。学术争论是正常的，即便对同一事实，
从不同角度分析，也可能得出不一样的结论。不推
荐应用伊伐布雷定可能出于对该药及其传达的新理
念仍心存疑虑，即降低心率治疗是否对慢性心衰患
者有益?伊伐布雷定是单纯降低心率的药物，并未
发现其对心血管系统和心脏功能具有其他影响。过
去20多年，我们已接受慢性心衰治疗需要应用神经
内分泌抑制剂以阻断肾素．血管紧张素-醛固酮系统
和交感神经系统的过度激活，因为此种激活是心肌
重构和心衰发生发展的主要机制。现在心率似乎又
成为心衰治疗的一个新靶标，对于这一新事物，有人
不能接受并不奇怪。新指南推荐应用伊伐布雷定，
表明中国医师将平静和坦然面对心衰治疗领域这一
新的挑战，并愿意进行更广泛和深入的探索，以验证
这一理念是否正确和可靠，能否扩展至整个心血管
疾病的治疗领域。
四、如何应用新指南
指南的精髓并非提出具体的指导和明确的治疗
要求，而是赋予临床思维方法和处理疾病的能力。
应遵循指南，动态、辩证、全面地分析和评价患
者。要确定患者所处的发展阶段、心功能状态、心衰
的严重程度，要了解患者的基础心血管疾病及其严
重程度、有无并发症及其严重程度，要了解既往的治
疗和疗效等。恰当地评估是作出正确诊断和制定治
疗方案的前提和基础，这样的评估应不断进行。
应遵循指南，制定最适用和最佳的治疗方案。
方案应符合个体化的原则，不是针对某个单一或局
部状况，而是全面与综合性的。既要治疗心衰，更要
预防其进展，既要选择适用的药物，又要调整生活方
法和采用非药物治疗。在药物应用上既要针对心衰
防治，又要兼顾病因和合并症，既要积极采用改善预
后的药物，又要尽可能改善症状、提高生活质量。对
于药物，不仅看其疗效，且要注意不良反应及药物间
的相互作用。一个好的方案应剂量适当，可长期耐
受。而且，方案需随病情变化而作相应调整。
应遵循指南，学习和运用心衰处理的新理念新
做法。一是强调预防的观念，重在预防，预防心衰的
发生及进展。二是整体处理的观念，要将医师和患
者(及其家属)，医院、社区和家庭的作用，药物治疗
和康复训练结合起来，还要对患者进行教育和密切
随访。三是要熟悉心衰的诊断标准、治疗步骤和路
径，掌握基本药物(如ACEI、B受体阻滞剂、醛固酮
拮抗剂、利尿剂)、传统药物(如各种血管活性药)、
新的药物(如伊伐布雷定、托伐普坦、萘西立肽)以
及主要器械治疗(如CRT、置入性心律转复除颤器)
的方法应用，并能熟练把握处理的细节，如起始剂
量、递增剂量方式和节奏、正确评定是否已达到目标
剂量或最大耐受剂量。临床治疗不仅需要知识和经
验，更是一种艺术，需要临床医师遵循和结合指南在
实践中不断探索。只有这样新指南才能在实践中发
挥作用，才能提高我国心衰的诊治水平。
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(收稿日期：2013-12-11)
(本文编辑：徐静)
万方数据
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