脑卒中偏瘫的康复太原市中心医院神经内科陈晨前言目前脑卒中的诊断与治疗水平有了明显的提高，但是由于存在着重视抢救生命，
忽视功能恢复、重治疗、轻康复的倾向。使许多病人未得到早期功能锻炼。后遗症的发生率仍很高。据统计其致残率为86.5%。其中15
%的病人日常生活不能自理，给家庭和社会带来沉重的负担。近年来国内学者主张在发病后尽早进行康复训练，最大程度的促进功能恢复，减轻残疾
。早期功能锻炼的意义现代康复医学认为，任何疾病发作之时，康复即应开始。脑卒中早期康复训练可促进相关神经细胞的轴突发芽，
形成新的突触，通过反复训练，使这些突触建立接近正常功能的新的神经环路网络——突触链，实现中枢神经功能重新组合，同时抑制异常的低
位中枢控制的运动，使其突触链处于受抑制的多阈值状态，从而改善患肢的功能。根据国内外资料证实，早期康复训练在促进患肢功能恢复及提
高日常生活能力方面，显著优于单纯药物治疗及恢复期再行功能锻炼。早期成功的康复治疗，可大大减少肌肉萎缩。关节脱位、关节挛缩畸形，足下
垂或内翻等。这一点是没有任何药物可代替的。急性期康复缺血性脑卒中在发病后2周内、出血性脑卒中在出血后1个月内为脑卒中急性
期。关于急性期的康复护理开始时间，至今仍无一致意见，一般认为：出血性脑卒中病人在病情稳定后即可进行早期康复护理；而缺血性脑卒中病人
则在发病后的当天即可进行康复治疗。甚至可以作运动强度较大的康复治疗。保持良好的功能位置卒中急性期病人常伴意
识障碍。在不影响抢救工作的前提下，可进行康复体位摆放和适量的关节活动。康复体位又称良肢位。可防止、对抗患肢痉挛的出现，防止
关节受损和早期诱发分离运动。卒中瘫痪常由肌肉弛缓期向痉挛期转变，此转变既是疾病恢复的自然趋势，亦为进一步恢复的障碍。肢体摆放：
①仰卧位：非理想卧位。可因紧张性迷路反射使下肢伸肌张力增高。也易使偏瘫下肢外旋、足趾受压而致足下垂。但卒中急性期需接受多种处置。仰
卧位较为方便。要求患肩垫枕，使肩胛处于伸位。同时患侧上肢也要垫枕。使肘腕伸直。掌心向上。下肢由臀下至小腿置一低平长软枕，腘窝处再
加放一小软枕。使腿微屈。足底与床尾之间置一硬枕，防止足下垂。保持屈髋、屈膝、踝背屈90。。双足之间夹一硬枕，防止小腿内收。②健
侧卧位：使健侧在下。患侧上肢下垫一枕头，患肩前屈90～100。；肘关节伸展。腕关节、指关节均伸展放于枕上；患腿屈曲向前。置于体前另
一较厚软枕上(厚度为13cm左右)，髋、膝关节自然屈曲，踝中立位。此体位对患侧上肢的屈肌痉挛及下肢的伸肌痉挛具防治作用。
③患侧卧位：是最重要的体位。可抑制上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛；并因压力刺激传导。利于患肢感觉功能恢复。摆放时头部要有良好支撑(
枕头)。背部垫软枕，60～80。倾斜为佳。不可过度侧卧，以免引起窒息。患侧上肢前伸，与躯干的夹角大于90。；肘关节伸展；手指张开
，掌心向上；健手可置于胸前、身上或身后枕上，健腿屈曲向前置于体前另一软枕上，髋关节屈曲；患侧下肢在后，髋关节微后伸，膝关节略屈曲，
呈迈步状。④半卧位：除用于短时过渡外，此体位最不提倡。因半卧位时屈颈程度大，易产生紧张性颈反射。导致上肢屈肌易化及下肢伸肌易化
，加重痉挛。如确需使用，应于患侧大腿外侧及膝部各垫一软枕，使膝关节屈曲，抑制大腿外旋。⑤坐位：除少数病人因体位性低血压需采取半卧
位短时过渡外，多数病人可直接从卧位进入坐位。坐位分床上坐位和轮椅坐位。床上坐位要求脊柱垂直床面，髋关节保持近于直角。轮椅靠背可使脊
柱屈曲过度，可在其背后置一硬板，以保持躯干直立、髋关节屈曲。上述康复体位不仅适用于卒中急性期、恢复期，后遗症期亦可起到维持性治疗
作用。进行肢体活动脑卒中急性期，生命体征稳定后，在不妨碍治疗时，应立即开始进行肢体按摩和被动活动。按摩：包括
按、摩、揉、捏四法。顺序应由远心端至近心端。掌握原则为先轻后重、由浅及深、由慢而快，2次/d。每次20min。对病人的上肢从手指至
前臂、肩关节周围，用红花酒精进行轻缓的按摩。被动运动：包括肩、肘、指、髋、膝、踝关节的屈曲、伸展及抬举活动。如前臂的外旋
、腕及手部关节的外展与对掌。对意识清醒的病人，在被动运动的同时，可配合意念主动运动，嘱病人思想上有一个强烈的想法，相信自己肢体可
以活动。被动活动2～3次/d。主动运动：当病人神志清楚，生命体征平稳后即可开展床上的主动运动训练。以利肢体功能的恢复主动运动
应在护士或康复治疗师指导下进行。2～3次／d。主要训练方法有Bobarth握手、桥式运动、床上移行等。①Bobarth握手
：帮助病人将患手五指分开，健手拇指置于患手拇指下，余4指相对应交叉，并尽量向前伸直肘关节，以健手带动患手上举，在30。、6
0。、90。、l20。时，可视病人情况，要求病人保持5～10min。手不要晃动，不要憋气或过分用力。②桥式运动：
嘱病人平卧，双手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病人双足关节，尽量使臀部抬离床面，并保持不要摇晃，两膝关节尽量并拢
。做此动作时，抬高高度以病人最大能力为限。嘱病人不要过分用力憋气等。保持平静呼吸，时间可从5s开始。渐至l～2min，2～3次/
d，5下/次，这对腰背肌、臀肌、股四头肌均有锻炼意义．有助于防止甩髋、拖足等不良步态的发生。③床上移行:
教会病人健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。健手握紧床头栏杆，健肢助患肢直立于床面，如桥式运动状。臀部抬离床面时顺势往上
或往下做移动。即可自行完成床上移动。若病人健手肌力达5级，可教会病人以手抓住床边栏杆，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。恢复
期的康复治疗脑卒中病人病情稳定，生命体征正常后即进人恢复期。进入恢复期需要的时间视病情而定，一般认
为，缺血性脑卒中在发病l～2周后，而出血性脑卒中在两周至1个月后。此期的主要任务是增强患肢的活动，对患肢进行坐、立、行的训练及各种
日常生活训练。坐卧练习当病人能自行翻身后，将训练体位改为坐位。先抬高床头30。，再逐渐增大角度，并延长时间
，防止直立性低血压，帮病人床边坐位或椅坐位，健手扶床栏，两腿下垂、增加脊椎和髋关节的肌肉、韧带功能和坐位平衡能力，为站立行走创造条
件病人能坐稳后再开始进行站立训练。站立训练人工站立训练：病人坐于床边，如无不适可试行站立。站立时，护
士在患侧保护，让病人身体靠床边，健手扶床栏，身体重心置于健侧，站立时间可由几秒钟逐渐延至几分钟，在此基础上可练习前后摆动患肢，前摆
肘伸膝，踝背屈；后摆肘屈膝，足跖屈。然后逐渐将重心移向患侧。反复练习，直到独立站立。站立床站立训练：有条
件者早期(急性期后)使用站立床进行有效的站立训练。通过自体负重改善肌张力的机理，可能与以下两点有关，第一，早期站立能有效的预防健侧
肢体萎缩；第二，早期站立能通过自体感受器改善下肢肌张力。日本学者认为，早期站立可预防废用性萎缩。进行站立训练时．要坚持循序渐进的原
则。防止体位性低血压。据报道，对重度脑卒中偏瘫病人早期使用站立床训练。90.8%的病人可获得室内步行能力。电动站立床
是一种用于改善各类疾患引起下肢功能障碍的康复医疗器械。站立床的活动平板可以从水平位置旋转到垂直位置。它可根据临床需要停留在任何角度
上。利用站立床进行治疗，可根据患者躯体、肢体控制和承受能力选择从水平到直立的角度，使患者逐渐适应由卧位到直立的体位变化。站立床的胸
、髋、膝等保护带使得患者在不需消耗很大的体能的情况下实现站立，避免了患者不适当用力造成的危险。行走练习：
行走练习是独立生活的重要步骤，是自理的关键，也是康复过程的一个跃进。随着病情的好转，当病人能站稳10～15min而无疲劳感时即可开
始步行锻炼。步行时先原地踏步，护士站于患侧，病人健手扶手杖，嘱病人先出手杖，迈患肢，向患侧移动身体重心，护士辅助患肢膝关节支撑重力，再迈健肢，完成一个步行周期，反复练习直到独立行走。日常生活训练：此项训练的目的是使病人达到生活自理或半自理。其中包括吃饭、穿衣、洗漱、上厕所及室外活动。在锻炼中必须有人照顾，病人有独立生活能力时．才能逐渐脱离助手。 |
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