急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)(草案)
中华医学会重症医学分会
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前言
急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症病人的生命并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。中华重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐Delphi分级标准表1。文献分成5个A(E级，其中A最高。推荐等级特别建议，文献支持程度。
I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究文献的分级 I 大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低 II 小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高 III 非随机，同期控制研究 IV 非随机，历史控制和专家意见 V 病例报道，非控制研究和专家意见
一、ALI/ARDS的概念与流行病学
ALI/ARDS是心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭。常发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤导致的弥漫性肺间质及肺泡水肿。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变[2]。
流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准[1]，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79和59/10万[3]。提示ALI/ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论[4]。
多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括：①直接肺损伤因素：严重肺感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等[2]。
病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%～50%[5]，大量输血可达40%，多发性创伤达到11～25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9～26%[6,7]。同时存在两或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%[8]。
虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大，总体来说，目前ARDS的病死率仍较高。Krafft等将1967～1994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS病人的病死率在50％左右[9]。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%[10]。不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致ARDS病死率不同的主要原因。
二、ALI/ARDS病理生理与发病机制
ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管挛缩和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。
ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液[11]，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤[1]。除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制上调，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积[12,13]，导致血管堵塞以及微循环结构受损。ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，II型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现[13,14]。
少数ALI/ARDS病人在发病第一周内可缓解，但多数病人在发病的5-7d后病情仍然进展，进入亚急性期。在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，II型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管[15]。部分病人呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。
三、ALI/ARDS的临床特征与诊断
一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。
目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]；③正位X线胸片显示双肺均有班片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI[2]。
四、ALI/ARDS的治疗
(一)原发病治疗
全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染病人约有25%~50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍(MODS)中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因[16]。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的重要环节。
推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的重要环节(推荐级别：E级)
(二)呼吸支持治疗
1.氧疗
ALI/ARDS病人吸氧治疗的目的改善低氧血症，使动脉血氧分压(PaO2)达到60~80mmHg[17]。可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，应采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩(可提供高达90%的氧浓度)。ARDS病人往往低氧血症严重，大多数病人一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段[18]。
推荐意见2：常规氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)
2.无创机械通气
无创机械通气(NPPV)可以避免气管插管和气管切开引起的并发症，近年来得到了广泛的推广应用。尽管随机对照试验(RCT)证实NPPV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的呼吸衰竭的疗效是肯定的，但是NPPV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料显示NPPV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。
不同研究中NPPV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同有关。2004年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭病人中，与标准氧疗相比，NPPV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势。分层分析发现NPPV对ALI/ARDS的疗效不明确[19]。最近Rana等观察了54例ALI/ARDS病人，应用NPPV后70%病人无效，逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS病人NPPV治疗失败的预测指标[20]。Declaux等人的RCT研究显示，与标准氧疗比较，NPPV虽然在应用第一小时明显改善ALI/ARDS病人的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善病人预后[21]。可见，ALI/ARDS病人应慎用NPPV。
当ARDS病人神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NPPV治疗。Sevransky等建议，在治疗全身性感染引起的ALI/ARDS时，如果预计病人的病情能够在48~72h缓解，可以考虑应用NPPV[22]。
应用NPPV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎(VAP)的发生，并可能改善预后。目前两个小样本RCT研究和一个回顾性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭病人可以从NPPV中获益。对40名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭病人的RCT研究显示，与标准吸氧治疗相比，NPPV组气管插管率、严重并发症的发生率、入住ICU时间和ICU病死率明显降低，但住院病死率无差别[23]。而对52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭病人(主要是血液肿瘤)的RCT研究也显示，与常规治疗方案比较，NPPV联合常规治疗方案可明显降低气管插管率、ICU病死率和住院病死率也明显减低[24]。对237例机械通气的恶性肿瘤病人进行回顾性分析显示，NPPV可以改善预后[25]。因此，合并有免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV。
一般认为，ALI/ARDS病人在以下情况时不适宜应用NPPV[26,27]：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和食道及上腹部手术等；⑥危及生命的低氧血症。应用NPPV治疗ALI/ARDS病人时应严密监测生命体征及治疗反应。如NPPV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NPPV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NPPV治疗失败，应及时改为有创通气。
推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV(推荐级别：C级)
推荐意见4：合并有免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV(推荐级别：C级)
推荐意见5：应用NPPV治疗ALI/ARDS应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级)
3.有创机械通气
(1)机械通气的时机选择
ARDS病人经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。ARDS病人呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困难，早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善呼吸困难[28]。虽然目前缺乏RCT研究评估早期气管插管对ARDS的治疗意义，但一般认为，气管插管和有创机械通气能更有效的改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效的改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。
推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级)
(2)肺保护性通气
由于ARDS病人大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。目前有5项多中心RCTRCT研究中，小潮气量组的气道平台压均<30cmH2O，其中小潮气量降低病死率的2项研究中，对照组气道平台压>30cmH2O，而不降低病死率的3项研究中，对照组的气道平台压均<30cmH2O[30~32]。若按气道平台压分组(<23、23(27、27(33、>33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。若以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(5(6、7(8、9(10、11(12ml/kg)病死率无显著差异(P=0.18)，而随气道平台压升高，病死率显著增加(P<0.001)[29~33]。说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。
由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许PaCO2)高于正常，所谓的允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症并非的治疗急性升高可能生理学，包括血管扩张心率血压心输出量增加，高碳酸血症是安全的。颅内压增高是禁忌症酸允许性高碳酸血症输注碳酸氢钠ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不超过30cmH2O(推荐级别：B级)
(3)肺复张
充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀，而PEEP维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法(PCV法)[37]。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压力30(45cmH2O、持续时间30(40s。临床研究证实肺复张手法能有效的促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。一项RCT研究显示，与常规潮气量通气比较，采用肺复张手法合并小潮气量通气，可明显改善ARDS病人的预后[29]。然而，ARDSnet对肺复张手法的研究显示，肺复张手法并不能改善氧合，试验也因此而中断[33]。有学者认为，得到阴性结果可能与复张压力不够有关。
肺复张手法的效应受多种因素影响。实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显的影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。另外，ARDS病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS；ARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好。
值得注意的是，肺复张手法可能影响病人的循环状态，实施过程中应密切监测。
推荐意见8：可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：D级)
(4)PEEP的选择
ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤。充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。因此，ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。
ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。Barbas通过荟萃分析比较了不同PEEP对ARDS病人生存率的影响，结果表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O明显改善生存率[38]。有学者建议可参照肺静态压力-容积(P-V)曲线低位转折点压力来选择PEEP。Amato及Villar的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态P-V曲线低位转折点压力＋2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS病人的病死率明显降低[29,39]。若有条件，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。
推荐意见9：应使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别：B级)
(5)自主呼吸
自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS病人肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的病人镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少[40]。因此，在循环功能稳定，人机协调性较好的情况下，ARDS病人机械通气时有必要保留自主呼吸。
推荐意见10：ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别：C级)
(6)半卧位
ARDS病人合并VAP往往使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义。机械通气病人平卧位易发生VAP。研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气病人胃肠内容物易于返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30度角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。前瞻性RCT研究显示，机械通气病人平卧位和半卧位(头部抬高45度以上)VAP的患病率分别为34%和8%(P=0.003)，经微生物培养确诊的VAP患病率分别为23%和5%(P=0.018)，[41]。可见，半卧位显著降低机械通气病人VAP的发生。因此，除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌症，机械通气病人半卧位。禁忌症，机械通气的应45度半卧位级位通气研究每天7卧位通气表明率明显PaO2/FiO2对病人进行分层分析结果显示，PaO2/FiO2。卧位通气气管插管及中心静脉导管意外脱落并发症予以预防并发症卧位通气[47]。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到病人清醒，以判断病人的镇静程度和意识状态。RCT研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静病人的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率[47~49]。可见，机械通气的ARDS病人应用镇静剂是应先制定镇静方案，并实施每日唤醒。
危重病人应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS病人应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生[50]。
推荐意见13：应对机械通气的ARDS病人制定镇静方案(镇静目标和评估)(推荐级别：B级)
推荐意见14：机械通气的ARDS病人不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：E级)
4.液体通气
部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，并促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。研究显示，部分液体通气72h后，ARDS病人肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。但病人预后均无明显改善，病死率仍高达50%左右[51,52]。近期对90例ALI/ARDS病人的RCT研究显示，与常规机械通气相比，部分液体通气既不缩短机械通气时间，也不降低病死率，进一步分析显示，对于年龄<55岁的患者，部分液体通气有降低机械通气时间的趋势[53]。部分液体通气能改善ALI/ARDS病人气体交换，增加肺顺应性，可作为严重ARDS病人常规机械通气无效时的一种选择。
5.体外膜氧合技术(ECMO)
建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。非对照临床研究提示，严重的ARDS病人应用ECMO后存活率46~66%[54,55]。但RCT研究显示，ECMO并不改善ARDS病人预后[56]。随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位。
推荐意见15：常规治疗无效的ARDS病人，可考虑应用ECMO(推荐级别：D级)
(三)ALI/ARDS药物治疗
1.液体管理
高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关[57]，因此，通过积极的液体管理，改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。
研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关[58]，且对于创伤导致的ALI/ARDS病人，液体正平衡使病人病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS病人的液体管理必需考虑到二者的平衡，必需在保证脏器灌注前提下进行。
最近ARDSnet完成的不同ARDS液体管理策略的研究显示[59]，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理(利尿和限制补液)组病人第一周的液体平衡为负平衡(-136mlvs+6992ml)，氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组的休克和低血压的发生率并无增加。可见，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ALI/ARDS病人是有利的。
ARDS病人采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异[60]。但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血症是严重感染病人发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加[61]。因此，对低蛋白血症的ARDS病人，有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。最近两个多中心RCT研究显示，对于存在低蛋白血症(血浆总蛋白<5-6g/dl)的ARDS病人，与单纯应用速尿相比，尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率，但可明显改善氧合、增加液体负平衡，并缩短休克时间[62,63]。因此，对于低蛋白血症的ARDS病人，补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。
推荐意见16：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺损伤(推荐级别：B级)
2.糖皮质激素
全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生和发展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关[64]。长期以来，大量的研究试图应用糖皮质激素控制炎症反应，预防和治疗ARDS。早期的三项多中心RCT研究观察了大剂量糖皮质激素对ARDS的[65~67]。但对于过敏原因导致的ARDS病人，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。此外感染性休克并发ARDS的病人，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素[68]。
持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS晚期病情恶化和治疗困难的重要原因。糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积[64]，从而有可能对晚期ARDS有保护作用。小样本RCT试验显示，对于治疗一周后未好转的ARDS病人，糖皮质激素治疗组的病死率明显低于对照组，感染发生率与对照组无差异，高血糖发生率低于对照组[69]。然而，最近ARDSnet的研究观察了糖皮质激素对晚期ARDS(患病7-24d)的治疗效应[70]，结果显示糖皮质激素治疗(甲基强的松龙2mg/kg.d，分四次iv，14d后减量)并不降低60d病死率，但明显改善的低氧血症和肺顺应性，缩短病人的休克持续时间和机械通气时间。进一步亚组分析显示，ARDS发病>14d应用糖皮质激素明显增加病死率。可见，对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。
推荐意见17：不推荐应用糖皮质激素预防ARDS，也不推荐常规应用糖皮质激素治疗ARDS(推荐级别：B级)
3.一氧化氮(NO)吸入
NO吸入可选择性扩张肺血管，而且NO分布于肺内通气良好的区域，扩张该区域的肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成[71]。临床研究显示，NO吸入可使约60%的ARDS病人氧合改善，同时肺动脉压、肺内分流明显下降，但对平均动脉压和心输出量无明显影响。但是氧合改善效果也仅限于开始NO吸入治疗的24-48h内[71,72]。两个RCT研究证实NO吸入并不能改善ARDS病人的病死率[72,73]。因此，吸入NO不宜作为ARDS病人的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。
推荐意见18：不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗(推荐级别：A级)
4.肺泡表面活性物质
ARDS病人存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤[74]。因此，补充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的治疗手段。但是，RCT研究显示，应用表面活性物质后，ARDS病人的血流动力学指标、动脉氧合、机械通气时间、ICU住院时间和30d生存率并无明显改善[75]。有学者认为阴性结果可能与表面活性物质剂量不足有关。随后的小样本剂量对照性研究显示，与安慰剂组及肺泡表面活性物质50mg/kg应用4次比较，100mg/kg应用4次和8次，有降低ARDS28d病死率的趋势(43.8%、50%vs18.8%、16.6％，P=0.075)[76]。目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题，如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等。因此，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。
推荐意见19：不推荐肺泡表面活性物质作为ARDS的常规治疗(推荐级别：B级)
5.前列腺素E1
前列腺素E1(PGE1)不仅是血管活性药物，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。但是PGE1没有组织特异性，静脉注射PGE1会引起全身血管舒张，导致低血压。静脉注射PGE1用于治疗ALI/ARDS，目前已经完成了多个RCT研究，但无论是持续静脉注射PGE1[77]，还是间断静脉注射脂质体PGE1[78~80]，与安慰剂组相比，PGE1组在28d病死率，机械通气时间和氧合等方面并无益处。有研究报道吸入型PGE1可以改善氧合，但这需要进一步RCT研究证实[81]。因此，只有在ALI/ARDS病人低氧血症难以纠正时，可以考虑吸入PGE1治疗。
6.N-乙酰半胱氨酸N-乙酰半胱氨酸半胱氨酸[85]。严重感染的临床研究也发现布洛芬可以降低体温、减慢心率和减轻酸中毒，但是，亚组分析(ARDS病人130例)显示，布洛芬既不能降低危重病人ARDS的患病率，也不能改善ARDS病人30d生存率[86]。因此，布洛芬等环氧化酶抑制剂尚不能用于ALI/ARDS病人常规治疗。
8.细胞因子单克隆抗体或拮抗剂
炎症性细胞因子在ALI/ARDS发病中具有重要作用。动物实验应用单克隆抗体或拮抗剂中和肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)－1和IL－8等细胞因子可明显减轻肺损伤，但多数临床试验获得阴性结果。近期结束的两项大样本临床试验，观察抗TNF单克隆抗体(Afelimomab)治疗严重感染的临床疗效，尤其是对于IL-6水平升高病人的疗效，但结果也不一致[87,88]。其中MONARCS研究(n=2634)显示，无论在IL-6高水平还是低水平的严重感染病人，Afelimomab治疗组的病死率明显降低[88]。但另一项研究并不降低病死率。细胞因子单克隆抗体或拮抗剂是否能够用于ALI/ARDS的治疗，目前尚缺乏临床研究证据。因此，不推荐抗细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用于ARDS治疗。
9.己酮可可碱及其衍化物利索茶碱
己酮可可碱(Pentoxifylline)及其衍化物利索茶碱(Lisofylline)均可抑制中性粒细胞的趋化和激活，减少促炎因子TNFα、IL-1和IL-6等释放，利索茶碱还可抑制氧自由基释放。但目前尚无RCT试验证实己酮可可碱对ALI/ARDS病人的疗效。一项大样本的Ⅲ期临床试验(n=235)显示，与安慰剂组相比，应用利索茶碱治疗ARDS，28d病死率并无差异(利索茶碱31.9％，安慰剂24.7％，P=0.215)，另外，28d内无需机械通气时间、无器官衰竭时间和院内感染发生率等亦无差异[89]。因此，己酮可可碱或利索茶碱不推荐用于ARDS治疗。
10.重组人活化蛋白C
重组人活化蛋白C(rhAPC或称Drotrecoginalfa)具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，已被试用于治疗严重感染。Ⅲ期临床试验证实，持续静脉注射rhAPC24μg/kg.h×96h可以显著改善重度严重感染病人(APACHEⅡ>25)的预后[90]。基于ARDS的本质是全身性炎症反应，且凝血性功能障碍在ARDS发生中具有重要地位，rhAPC有可能成为ARDS的治疗手段。但rhAPC治疗ARDS的Ⅱ期临床试验正在进行。因此，尚无证据表明rhAPC可用于ARDS治疗，当然，在严重感染导致的重度ARDS病人，如果没有禁忌症，可考虑应用rhAPC。rhAPC高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。
11.酮康唑
酮康唑是一种抗真菌药，但可抑制白三烯和血栓素A2合成，同时还可抑制肺泡巨噬细胞释放促炎因子，有可能用于ARDS治疗。但是由ARDSnet完成的大样本(n=234)临床试验显示，酮康唑既不能降低ARDS病人的病死率，也不能缩短机械通气时间[91]。在外科ICU病人中预防性口服酮康唑，治疗组的ARDS患病率明显降低，提示在高危病人中预防性应用酮康唑可能有效，但仍需要进一步临床试验证实[92]。因此，目前仍没有证据支持酮康唑可用于ARDS常规治疗，同时为避免抗耐药，对于酮康唑的预防性应用也应慎重。
12.鱼油
鱼油富含ω-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(EPA)等，也具有免疫调节作用，可抑制二十烷花生酸样促炎因子释放，并促进PGE1生成。研究显示，通过肠道给ARDS病人补充EPA、γ-亚油酸和抗氧化剂，可使病人肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放受到抑制，病死率降低[93]。对机械通气的ALI病人的研究也显示，肠内补充EPA和γ-亚油酸可以显著改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间，但对生存率没有影响[94]。新近的一项针对严重感染和感染性休克的临床研究显示，通过肠内营养补充EPA、γ-亚油酸和抗氧化剂，明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低了28d病死率[95]。此外，肠外补充EPA和γ-亚油酸也可减少严重感染病人ICU住院时间，并有降低病死率的趋势[96]。因此，对于ALI/ARDS病人，特别是严重感染导致的ARDS，可补充EPA和γ-亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间。
推荐意见20：可通过肠内或静脉途径给予ALI/ARDS病人补充EPA和γ-亚油酸以改善氧合，缩短机械通气时间(推荐级别：C级)
(四)ALI/ARDS的肾脏替代治疗
合并急性肾功能衰竭的ARDS病人可采用持续的静脉－静脉血液率过或间断血液透析治疗。ARDS病人循环中有大量炎症介质，肾脏替代治疗有可能部分清除这些炎症介质。研究显示，在严重烧伤伴有感染病人肾脏替代治疗6～8h后，上述炎症介质血浆水平较对照组明显下降[97]。另外，肾脏替代治疗有助于合并急性肾功能不全的ARDS病人的液体管理。研究显示，对于严重感染合并急性肾功能衰竭病人，持续血液滤过与间断血液透析组生存率没有显著性差异，但对血流动力学不稳定病人，持续肾脏替代治疗可能更有利[98]。对于肾功能正常的ARDS者是否应用肾脏替代治疗，以及应用肾脏替代治疗是否改善预后仍存在争议，肾脏功能正常的ARDS病人不宜常规应用肾脏替代治疗。
中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》编写工作小组成员(按姓氏笔画排序)：
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急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南(2006)(摘要)
中华医学会重症医学分会
推荐意见1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的重要环节(推荐级别：E级)
推荐意见2：常规氧疗是纠正ALI/ARDS病人低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)
推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS病人可考虑应用NPPV(推荐级别：C级)
推荐意见4：合并有免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先试用NPPV(推荐级别：C级)
推荐意见5：应用NPPV治疗ALI/ARDS时，应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS病人不宜应用NPPV(推荐级别：C级)推荐意见6：ARDS病人应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级)
推荐意见7：对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不超过30cmH2O(推荐级别：B级)推荐意见8：可采取肺复张手法促进ARDS病人塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：D级)
推荐意见9：应使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别：B级)
推荐意见10：ARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别：C级)
推荐意见11：若无禁忌症，机械通气的应45度半卧位级卧位通气
应为2？
发病率？
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