截瘫康复功能评定
初评表□进展评定表□出院前评定表
评定人员：日期：
姓名： 性别： 年龄： 病案号：
科室： 病房/床： 临床诊断：
呼吸型态：□胸式合并附属肌肉用力□仅胸式呼吸□胸式与腹式并用
功能性活动评定：
在床活动度 辅助程度 位移活动 辅助程度 平衡活动 辅助程度 翻向左侧 □大□中□小
□独立 坐到站 □大□中□小
□独立 静态坐姿 □大□中□小
□独立 翻向右侧 □大□中□小
□独立 站到坐 □大□中□小
□独立 动态坐姿 □大□中□小
□独立 躺到坐 □大□中□小
□独立 床到轮椅 □大□中□小
□独立 静态站姿 □大□中□小
□独立 坐到躺 □大□中□小
□独立 轮椅到床 □大□中□小
□独立 动态站姿 □大□中□小
□独立 步态活动 辅助程度 负重程度 辅助工具 平面走路 □大□中□小□独立 □nwb□pwb□fwb □拐杖□四脚手杖□助行器 上楼梯 □大□中□小□独立 □nwb□pwb□fwb □拐杖□四脚手杖□助行器 下楼梯 □大□中□小□独立 □nwb□pwb□fwb □拐杖□四脚手杖□助行器
■失能程度：
□A、完全损伤
□B、不完全损伤(损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在
□C、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力小于
3级
□D、不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于
3级
□E、正常
■问题列表
□关节活动度不足□肌肉无力□呼吸型态异常□功能性活动不足
□关节肿胀□疼痛□压疮□其他:
■短期目标：
□增加关节活动度□增加肌力□呼吸省力训练□降低关节肿胀
□提升转位能力□降低疼痛□治疗压疮□其他:
■长期目标
□增加关节活至功能性角度□增加肌力□呼吸省力训练□提升移位能力□行走移动能力□其他:
■康复治疗计划：
□红外线治疗□激光治疗□气压治疗□电按摩□运动疗法□关节松动训练□电动起立床训练□平衡功能训练□手功能
□有氧训练□引导式教育训练
■居家康复功能锻炼指导：
□肌力训练□功能性活动锻炼□耐力训练
□行走活动□拉筋促进柔软度
■停止治疗原因：
□功能恢复□出院□没有进步□其他：
脊髓损伤功能评估参考表
活动C4C5C6C7T1T6T12L1-3 自我照料 进食-+++++++ 穿衣--+-+++++ 如厕-+-+-+++++ 床上自立机能 翻身，仰卧姿起坐--+-+++++ 四处移动，坐立--+-+++++ 轮椅自立机能 移进移出--+-+++++ 活动度++++++++ 步行 机能性-----+-+-+ 协助 扶起来+++------ 援助+++------ 家务++++++++ 外界工作++++++++ 私用轿车-+++++++ 公共交通工具+-+-+-+-+-+-+-+ 支架或辅助器+++-++++ ECHandHandLLLLLLSH 沟通技巧 书写+++++++++ 打字+++++++++ 口援机器+++++++++ 电话+++++++++
转介自：
发病日期：
其他共病：
简单病史：
康复检查评估：
意识装态（EMV） 认知（JOMAC） 合作度/动机 协调性 肌肉张力 上肢 下肢 关节活动度 上肢 下肢
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