胸部物理治疗（呼吸训练）
南医大一附院康复科张勤
胸部物理治疗属于物理治疗学中运动治疗的范畴。临床实践涉及各年龄段急、慢性呼吸功能紊乱患者的功能评估和治疗。其拥有各种方式的有效评估和广泛的治疗训练，以及心肺功能障碍的物理治疗。胸部物理治疗的进行可在普通病房、监护病房、家庭病房以及康复中心。
胸部物理治疗的目的：
防止与正常呼吸相冲突的气道阻塞和分泌物堆积。
通过自主活动和对分泌物的引流改善气道清洁和通气。
改善耐力和一般运动的耐受性。
通过呼吸的再训练降低呼吸时的能量消耗。
预防和纠正姿势畸形伴随的呼吸功能紊乱。
促进放松。
获得或改善胸部的活动。
促进咳嗽的有效。
一.呼吸系统结构与功能回顾
1.胸廓：1）骨骼的结构前面观后面观
2）功能保护脏器
提供呼吸肌和支配上肢活动肌肉的附着点
2.呼吸肌：1）吸气肌膈肌（横膈膜）、肋间外肌、
辅助吸气肌（胸锁乳突肌、斜角肌、斜方肌等）
2）呼气肌膈肌、腹肌、肋间内肌
3.呼吸机理（胸廓扩大的三个平面）：
吸气，膈肌收缩，横膈膜下降，胸腔容积增大，肺泡内压力小于空气大气压，
气体进入肺泡；当膈肌放松时，横膈膜上提，胸腔容积缩小，肺组织的弹性回缩使气体排出呼吸道，产生呼气。胸廓扩大的三个平面：
1）前后径增大胸骨的移动
2）横径增大肋骨角增大
3）上下径增大膈肌的活动
4.呼吸的过程：
1）外呼吸，与外界进行气体交换，呼吸训练有效
2）内呼吸，血液与组织细胞进行气体交换，呼吸训练效果不佳。
二.胸部物理治疗的评估
一般情况：
1）生命体征
2）观察意识水平、颜色、皮肤情况、杵状指、颈静脉怒张、辅助呼吸肌肥大、缩唇呼气
呼吸模式
1）正常呼吸模式膈肌运动为主频率15-16次/分吸：呼=2：1
2）异常呼吸模式呼吸困难、呼吸短促、过度换气、端坐呼吸等
3.胸部活动对称性、活动的深度
4.姿势分析和胸廓畸形对称姿势躯干活动常见胸部畸形
5.咳嗽与痰
咳嗽的声音、频率、深浅、干咳/湿咳
痰的颜色、形状、量
三.胸部物理治疗的内容
（一）呼吸练习指导患者学会呼吸控制并采用有效呼吸模式，使吸气时胸腔扩大，呼气时胸腔变小，促进胸腔运动，改善肺通气和肺换气。
目的：
--通过增加横膈膜、胸腔活动，形成有效呼吸模式，改善通气功能，增加肺活量。
--学会协调控制呼吸，并将呼吸与日常活动协调起来。
--建立“控制呼吸能力”的信心，有助精神放松。
--帮助相关呼吸肌群放松，提高呼吸效率。
--帮助清除呼吸道分泌物。
--增加咳嗽技巧的有效性
--防止肺不张
适应征：
--呼吸系统疾患COPD、肺炎、肺不张、肺栓塞、哮喘
--心血管系统疾患冠心病、高血压
--呼吸肌软弱无力
--严重矫形科畸形
--胸、腹部手术前后
--老年人及长期卧床者
--紧张、应激
1.放松练习
放松紧张的辅助呼吸肌群，减少用于呼吸肌的耗氧量，减轻气短、
气急，缓解紧张心理。包括卧位、坐位、站位。
2.腹式呼吸（横膈膜呼吸）
最省力、最有效的呼吸模式，以活化和加强横膈膜活动为主。
对慢性阻塞性肺疾病患者进行腹式呼吸的要领可用32字概括（其它疾病可参照进行）：
思想专一，放松肩背，
先呼后吸，吸鼓呼瘪，
呼时经口，吸时经鼻，
细呼深吸，不可用力。
方法：
舒适体位，用暗示呼吸法。一只手放于胸骨底部感觉横膈活动，另一只手置于上胸部感觉胸部和呼吸肌的活动。慢慢呼气时，上腹部向内塌陷。悠悠地吸气时，上腹部逐渐向外隆起。
3.缩嘴呼吸
保持呼气气道一定压力，帮助残留气体排出；防止肺泡、气管迅速塌陷，减轻
呼吸短促。
要领：用鼻吸气，口呼气，强调噘嘴呼气呈KISS样或吹笛样，吸：呼=1：2-5
4.缓慢呼吸
针对呼吸急促而言，相对慢速的呼吸，有助于残留气体的排出。通常频率在
10-20次/分，过快过慢均非适宜。
呼吸训练注意点
放松所有辅助肌群，避免上胸部活动；吸气为主动活动，呼气为被动活动，应缓慢、深长；避免用力呼气，呼气过长，以免导致过度通气、憋气、喘息。
呼吸与日常活动相协调原则
采用腹式呼吸，缩嘴呼吸
身体屈曲时呼气，伸展时吸气；用力时呼气，动作静止时吸气；步行/上下楼梯时步伐配合呼吸节奏；避免活动中憋气。
5.胸部扩张练习
增加呼吸道长度和直径，使潮气量增加，帮助通畅气道，扩张肺泡，
增加肺容量和肺通气。
目的：促进胸廓运动；助于肺组织膨胀、扩张，增加肺容量；辅助分泌物的松动、移动；改善通气——灌注关系，增加肺通气量；呼吸肌得到训练。
方法：常用暗示呼吸法，即患者或由治疗师用手加压于拟扩张胸廓局部，然后吸气时对抗所加压的手，徐徐隆起，呼气时即松下。以上方法是重视吸气肌的锻炼。常用有：单侧低胸扩张、两侧低胸扩张、肺尖部扩张、胸背部扩张等。
6.有关呼吸肌群的柔韧性训练配合深呼吸而进行的躯干/上肢主动活动，在正确
呼吸的同时获得或改善脊柱和肩膀的活动,加强并强调呼吸的深度。
方法--徒手练习、器械练习
内容--肌肉牵伸、胸廓伸展、肌力训练、有氧训练
--腹肌肌力练习
--胸廓活动度练习
--上肢练习
7.有效咳嗽
一种帮助过多的支气管分泌物由气道排出的技术。能够在不使病情加重或不
增加支气管痉挛的前提下，增加分泌物清除效率。
咳嗽过程：
（1）深吸气、暂停
（2）放松呼气
（3）重复以上程序
（4）深吸气，暂停
（5）腹肌收缩、两次连续咳嗽
（6）结束
咳痰之方法：
（1）腹式呼吸3-5次
（2）深呼吸，闭气2秒
（3）收缩腹肌，用力咳嗽，排痰
（4）缩嘴法调整呼吸，舒缓气喘
（5）自然呼吸，结束
影响有效咳嗽效果的因素:
-深呼吸无能疼痛,肌肉无力
-强迫被动排气T-10以上脊髓损伤,气管切开,肌营养不良
-纤毛活动减弱感觉减退,纤毛数量低,吸烟
-粘液浓度/量增加感染脱水
辅助咳嗽的方法:
手法辅助咳嗽、夹板、湿化、刺激气管发痒
咳嗽注意点:
避免失控的咳嗽痉挛(阵发性)
避免用力咳嗽心脑血管病动脉瘤
选择竖直体位咳嗽
无能力自主咳嗽或咳嗽反射差,选择抽吸
（二）体位引流
将身体摆放于数种不同体位，利用重力的作用引流肺内分泌物至大气管，再配合正确的呼吸和咳痰方法，将痰液咳出。
1.适应征：
身体虚弱、高度疲劳、肌肉麻痹；慢性气道阻塞发生急性感染；分泌物长期不能清除。
2.禁忌征：
严重咯血、严重心脑血管问题、肺水肿、气胸、胃液返流、神志不清不予配合
3.注意事项：
引流开始时间——饭后2小时或饭前1小时
每次引流时间——5-10分钟，总时间40-45分钟
引流先后次序——量多的在先，量少在后
生命体征
4.有利排痰的相关技术：
叩击与震颤叩击与震颤是帮助排痰的有效技术。
叩击是产生动通过胸壁传到气道，帮助松解支气管壁粘液、分泌物。
震颤是通过双手快速颤动，机械波传入引起胸壁震颤，帮助支气管分泌物移动，辅助排痰。叩击、震颤禁忌：
骨质疏松咯血影响胸廓运动的骨折胸痛活动性结核湿化、雾化、稀释痰液
2摆放体位
3胸部扩张训练，配合叩击震颤
4调整，深呼吸，屏气
5腹肌收缩，用力咳嗽，排痰，放松身体呈放松姿势
2借助床、枕头、毛巾等支托身体
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