痛风治疗的新思考复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心复旦大学附属华山医院风湿科邹和建2013年9月?广州高尿酸的定义血尿酸的测定男性血尿酸
值约为3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45μmol/L），女性约为2.5-6.0mg/dl，绝经期后接近男性人体生理
条件下，血中至少98%的尿酸以钠盐的形式存在。MSU的溶解度约为6.4mg/dl，另有4%—5%的MSU与血浆蛋白可逆性结合不分性
别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为7mg/dl，超过此值即为高尿酸血症痛风治疗指南2009年：中国医师协会心血管医师分会《无
症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识》第1版2010年8月：中华风湿病学会《原发性痛风》诊疗指南第2版2011年7月
：中国医师协会心血管医师分会《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识》第2版2013年内分泌医师协会共识?痛风治疗指南
邹和建，姜林娣.内科理论与实践，2012；12双能CT带来的新变化双能CT（DECT）姜林娣，邹和建等.中华风湿病学杂志，2
011，15（9）：638-639.双能CT带来的新变化对疑似痛风的诊断对基础研究的启发对疗效考核的作用对降尿酸治疗的提示局限性姜
林娣，邹和建等.中华风湿病学杂志，2011，15（9）：638-639.高尿酸血症的治疗“治“与”不治”一直是争论
的焦点“左”派意见高尿酸血症是痛风的主要病理基础，应该积极地进行降尿酸治疗高尿酸血症不仅会导致痛风的发生，亦可累及人体多个系统，是
心血管不良事件的独立危险因素高尿酸血症可以引起肾脏的损害“右”派意见只有10%高尿酸血症患者转变为痛风“全民降尿酸”给社会带来沉重
的经济负担因为服药者增多可能引起的药物不良反应危害更大胡大一等共识HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常
规检测血尿酸，尽早发现无症状HUA所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物无症状HUA合并
心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/
dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险
因素HUA的治疗路径每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标：SUA<360μmol/L(痛风者<300μmol
/L)痛风治疗路径有有痛风症状/体征？生活指导+降尿酸治疗高尿酸血症SUA>420μmol/L(男)SUA>360μmol/L(女
)有SUA>540μmol/L有CV危险因素或CV及代谢性疾病？无无无效420（男）360(女)活指导3-6个月口诀有心血管危险因素开始治疗最终治疗目标56789初级治疗目标所有对象开始治疗高尿酸血症的治疗“治“与
”不治”一直是争论的焦点治疗药物的选择别嘌醇非布司他立加利仙尿酸酶别嘌醇别嘌醇（Allopurinol）具有嘌呤
的结构，是黄嘌呤氧化酶（xanthineoxidase）抑制剂于1966年获得美国FDA批准，在过去40多年中最为广泛使用的降尿
酸药物相关研究获得1988年诺贝尔生理学和医学奖别嘌醇的特殊地位价格低廉，历史长从“源头”控制尿酸可用于肾结石、肾功能不全的患者在
西方，长期作为首选药物别嘌醇引起的皮疹轻者固定性红斑型麻疹样红斑型荨麻疹型玫瑰糠疹型别嘌醇引起的皮疹重者重症多形红斑型（SJS）大
疱性表皮坏死松解型（TEN）剥脱性皮炎型皮疹发生机制别嘌醇皮疹发生与HLA－B5801密切相关正常人群阳性率：15%服药
者发生皮疹者几乎100％阳性服药者无皮损者其阳性率与正常人群相当OR580皮疹发生机制别嘌醇在体内很快被黄嘌呤氧化酶代谢为活
性产物羟嘌呤醇，羟嘌呤醇也是黄嘌呤氧化酶的抑制剂，然而羟嘌呤醇经肾缓慢排泄，约需18–30小时，正因为排泄慢，羟嘌呤醇被认为是别
嘌呤醇主要活性成分也是引起不良反应的主要物质潜伏期比较长老年患者因伴有不同程度的肾脏损害，因此该药在体内代谢时间延长，易造成蓄积别
嘌醇在体内代谢慢，有学者认为与遗传有关的慢乙酰化的个体易造成药物积蓄皮疹发生与剂量相关SullivanJR，etal.
ArchDermatol，2001，137(3):357-364.皮疹发生机制立加利仙苯溴马隆（benzbroma
rone）促尿酸排泄药：抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄，用于尿酸排泄减少型，对别嘌醇过敏或疗效不佳者始剂量25mg/d，渐增至50
-100mg每日1次尿酸酶聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(KRYSTEXXA,pegloticase)生产企业：美国Savient
Pharmaceuticals，INC每两周一次，静脉注射用药时间最长已达2.5年尿酸酶的过敏反应和耐药非布司他非布司他（非布
索坦，febuxostat）非嘌呤类黄嘌呤氧化酶抑制剂2009获得FDA批准，治疗痛风和高尿酸血症FDA批准的剂量40mg－80
mg/d主要经过肝脏代谢，3%经肾脏排泄，肾功能异常者不需要减量非布司他RCT研究：40mg的降尿酸作用与别嘌醇相同或略优
，80mg优于别嘌醇FACT试验：非布司他能够更快地使血尿酸盐浓度降到357μmol/L以下CONFIRMS试验：非布司他80
mg/d组比别嘌呤醇组能更快地使血尿酸盐浓度降到357μmol/L以下，包括肾功能不全的患者ChristopherMBu
rns,RobertLWortmannGouttherapeutics:newdrugsforanolddis
ease.Lancet2011;377:165–77非布司他说明书【适应证】适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用
于无临床症状的高尿酸血症。?非布司他说明书【用法用量】非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg，每日一次。推荐非布司他
片的起始剂量为40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（约360μmol/L），建议剂量增至80mg，
每日一次。高尿酸血症的治疗“治“与”不治”一直是争论的焦点治疗药物的选择别嘌醇非布司他立加利仙尿酸酶肾功能
不全者降尿酸治疗肾功能不全者降尿酸治疗肾功能不全者高尿酸血症特点治疗意义药物选择别嘌醇从小剂量开始：50mg逐步增加剂量，最多可以
超过肾功能正常者：大于600mg不良反应的出现（药疹）立加利仙肾功能异常影响其疗效。慎用于尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者，急性尿酸
性肾病禁用用药数周内应碱化尿液并保持尿量可用于轻、中度肾功能不全非布司他肾功能不全者：轻、中度肾功能不全（Ccr30-89ml
/min）的患者无需调整剂量。推荐的非布司他起始剂量为40mg，每日一次。尚无严重肾功能不全（Ccr<30ml/min）患
者的充足研究数据，因此此类患者应慎用非布司他如何选择过敏史？是否可以进行HLA-B5801检测？经济条件？有没有肾结石？高尿酸血症
的治疗“治“与”不治”一直是争论的焦点治疗药物的选择别嘌醇非布司他立加利仙尿酸酶肾功能不全者降尿酸治疗中国
资料的缺失非布司他上市后临床研究探索中国人群的治疗剂量、维持剂量肝脏的毒性作用皮疹其他不良反应研究方案研究方法：“真实世界研究”，
临床观察研究纳入对象：符合治疗标准的所有需要降尿酸治疗者排除对象：严重肾功能不全者肝功能异常者及药物说明书载明的其他禁忌证病例数：
多中心、病例数预计1000例以上研究方案剂量：40mg/d,口服两周后复查血尿酸，如>6mg/dl，增加剂量至80mg,qd用药期间检测血常规、肝肾功能填写纸质版或电子版CRF表留取血液样本电子版CRF痛风高尿酸血症研究信息管理平台电子版CRF电子版CRF电子版CRF样本库管理期待与关注痛风研究方兴未艾多点突破提升中国研究水平团队合作尤为重要谢谢！ |
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