脑瘫康复训练
专用病历
（脑瘫康复基地试行）
姓名出生年月
单位
院长联系电话
训练机构
民政部“明天计划”办公室制
使用说明
脑瘫儿童的康复训练是“明天计划”长效机制中的一项重要内容，为了使各基地的脑瘫康复训练工作科学、规范地开展，提高脑瘫康复的效果，民政部“明天计划”办公室组织有关专家，在总结我民政系统以往脑瘫康复工作的基础上，按照脑瘫康复学科的发展要求，结合各地民政康复的实际情况，制订了《脑瘫康复训练专用病历（脑瘫康复基地试行）》，供各脑瘫康复基地在训练时使用。
病历涉及训练登记、功能评估、计划制定、训练记录、效果评估等脑瘫康复训练的各个流程环节，对规范脑瘫康复训练有着极其重要的意义。现将病历使用方法说明如下：
一、使用脑瘫康复训练病历的注意事项
1、在使用脑瘫康复训练专用病历前，各康复基地应对相关人员进行培训，使康复基地的管理人员、医务人员、护理人员等熟悉病历的内容，统一掌握使用方法。
2、脑瘫康复训练专用病历的填写要求客观、准确、及时，并存档保管，以备检查。
3、脑瘫康复训练专用病历处于试行期间，各康复基地在使用中注意收集修改意见，及时反馈给民政部“明天计划”办公室，以便进一步修改完善。
二、脑瘫康复训练病历的使用及填写说明
1、训练登记
筛选14岁以下的儿童，重点是6岁以下、有康复潜能的儿童作为康复训练对象，纳入到“明天计划”脑瘫康复训练之中，由康复医师填写训练登记。
在训练登记表“伴发其他残疾”中所列的项目是最常见的五大残疾，存在那一项就在那项后的方框内画“√”表示，没有则不填。
“需要说明的情况”中主要填写是否患有其他躯体疾病，如心、肝、肾等方面的疾病，另外，如有癫痫症，必须说明现在是否还有发作，是否在服药治疗中以及所服药的名称、剂量等。
2、训练评估
纳入康复训练的儿童要按照评估标准，进行初次评估、中期评估和末期评估，由训练人员对儿童的功能进行逐项评估、打分。初次评估的目的是掌握儿童目前的功能障碍情况，为制定训练计划、确定训练项目提供依据；中期评估的目的是经过一段时间的训练，针对存在的问题，进一步调整训练计划；末期评估的目的是在即将结束康复训练时，对实现康复目标的情况进行评价，提出进一步康复的意见。训练评估由康复治疗师填写。
3、训练计划
由康复医师、康复治疗师、康复护士、儿童护理员、特殊教育老师、社会工作者等人员参加，依据初次评估的结果，共同制定训练计划。训练计划包括针对脑瘫儿童主要功能障碍而确定的训练项目、训练方法以及预期的康复目标等。由康复人员填写。
4、训练记录
由康复治疗师将训练内容、训练次数、训练中存在的问题以及解决的方法等情况给予记录，要求每周至少一次。
5、评估与总结
脑瘫儿童训练时间以三个月为一期，在训练一个半月时进行中期评估，计算从初期评估到中期评估期间的提高分数，对训练计划执行情况进行小结、目前存在的主要障碍以及训练中的问题，并提出下一步的打算，训练计划的调整等。末期评估应填写从初期到末期之间提高的分数，评价训练效果。总结三个月的训练是否实现康复目标，提出进一步康复的意见。由康复医师填写。
6、评估标准
为了检验康复训练的效果，设立“评估项目”、“评分依据”和“效果评定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及说明一致；“评分依据”是根据脑瘫儿童完成训练评估项目规定动作、活动程度和范围，分为四个等级的评估计分；“效果评定”是通过对脑瘫儿童初次与末次评估的分值之差，确定康复训练的效果。
脑瘫康复训练登记表
姓名 性别 男□女□ 出生年月 年月 所属福利院 养育方式 机构集中供养□家庭寄养□其他□ 院长 联系电话 ●是否伴有其他残疾
视力□听力□语言□精神□ ●诊断
诊断结果：
智商(IQ)：
社会适应行为（DQ）：
诊断机构：
诊断时间：年月日 ●既往治疗及康复情况
⒈药物治疗□⒋手术治疗□
⒉传统方法□⒌其他□
⒊康复训练□ ●其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）
康复医师（员）签名：登记日期：年月日
脑瘫康复训练评估
领域 编号 项目 初期 中期 末期 月日 月日 月日 运
动
功
能 1 头部控制（抬起、竖直、活动）4个月 2 翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7个月 3 坐起（卧位到坐位变化）8个月 4 坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月 5 爬（双手、双膝支撑爬行3米）10个月 6 站起（坐位到立位变化）12个月 7 步行（平地上行走10步）20个月 8 上下台阶（15cm台阶，三级）2岁 9 伸手抓、放物体5个月 10 捏取物体（直径1厘米小物体）10个月 运动功能合计分数： 生
活
自
理 11 进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月 12 穿脱上衣（包括帽子、围巾）3岁 13 穿脱下衣（包括鞋、袜）3岁 14 洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁 15 大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁 生活自理能力合计分数： 社
会
适
应 16 理解（对语言、手势、图示的理解）9个月 17 表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月 18 使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器） 19 参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁 20 协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁 21 参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁 社会适应能力合计分数： 整体评估分数： 评估人员签名 评估说明：
＊：项目1
活动自如3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。
＊＊：项目2--13
独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。
＊＊＊：项目14--21
能2分，部分能1分，不能0分。
脑瘫康复训练计划
康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到：
1.功能改善
2.生活自理能力提高
3.社会交往能力提高
4.其他方面
康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
训练场所：
康复训练方式：
1.运动疗法
2.作业疗法
3.训练器具
4.传统疗法
5.其他
计划制定人：
训练执行人：
训练日期：
训练记录
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
记录日期：年月日训练人员签名：
评估和总结
中期评估：
评分：初次评分，中期评分，提高分数（初次至中期）为。
康复训练执行情况小结，儿童功能有否改善，存在哪些问题，如何解决？
评估人日期 末期评估和总结：
评分：末期分数，初次至末期提高分数。
康复训练效果：显效有效无效。
（训练效果提高15%以上为显效，训练效果提高1—14%为有效，训练效果无提高为无效。）
执行训练计划的情况：
存在哪些问题：
进一步康复建议：
1.
2.
3.
评估人日期
评估标准
本标准适用于脑瘫儿童进行康复训练的效果评价，包括评估项目、评分依据和效果评定三项内容。
一、评估项目
编号 项目 1 头部控制（抬起、竖直、活动）4个月 2 翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7个月 3 坐起（卧位到坐位变化）8个月 4 坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月 5 爬（双手、双膝支撑爬行）10个月 6 站起（坐位到立位变化）12个月 7 步行（平地上行走10步）20个月 8 上下台阶（15cm台阶，三级）2岁 9 伸手抓、放物体5个月 10 捏取物体（直径1厘米小物体）10个月 11 进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月 12 穿脱上衣（包括帽子、围巾）3岁 13 穿脱下衣（包括鞋、袜）3岁 14 洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁 15 大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁 16 理解（对语言、手势、图示的理解）9个月 17 表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月 18 使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器等） 19 参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁 20 协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁 21 参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁
二、评分依据
按照脑瘫儿童完成评估项目动作、活动的程度和范围，分为四个等级评分，说明如下：
评分 说明 3 不需要他人帮助能独立完成 2 需要他人小部分帮助完成 大部分能完成帮助才能完成 1 需要他人大部分帮助才能完成 小部分能完成才能完成 0 完全依赖他人才能完成 不能完成康复训练
三、效果评定
1、末期训练效果评定：通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估的评分，按照总分来评定训练的效果，分为显效、有效和无效三个等级，具体评定方法如下：
训练效果 标准 说明 显效 总分值提高12分以上 根据末次总分与初总评分之差，评定训练效果。
训练效果＝末期总分－初期总分 有效 总分值提高1-11分 无效 总分值无提高 2、单项领域训练效果评定：在单项领域中进行效果评定，分值提高达到该领域总分的20%以上，为显效，具体评定方法如下：
训练领域 显效标准 说明 运动功能 总分值提高6分以上 根据单项领域末期总分与初期总分之差，评定各领域的训练效果。
训练效果＝末期总分－初期总分 生活自理能力 总分值提高2分以上 社会适应能力 总分值提高2分以上
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