ESC/EASDEurHeartJ2007;28:88-136.ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南基于不同代谢状态选择药物阿卡波糖着眼餐后，有效降低空腹血糖和HbA1c在2型糖尿病和糖耐量减低患者中使用阿卡波糖，平均治疗13.9周检测值(mg/dL)检测值(%)1.492.238.51.4N=2250ChangYP,etal.ClinDrugInvest2007;27(6):397-405DPP－IV抑制剂注册临床试验初诊2型糖尿病患者，阿卡波糖显著降低HbA1c可达1.3%一项随机、双盲、对照研究，入选31家中心（其中15家在中国）初诊2型糖尿病患者，基线HbA1c为8.6%，糖尿病病程1.2~1.3年。给予DPP-4抑制剂(100mg/d,bid，n=441)vs.阿卡波糖(300mg/dtid，n=220)，治疗24周平均HbA1c(%)DiabetMed.2008Apr;25(4):435-41.降低1.3%2型糖尿病治疗路径图α－糖苷酶抑制剂：一线起始全程推荐2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂GLP-1受体激动剂一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗生活方式干预2型糖尿病：进展性的疾病Additionalfactorsoftype2diabetesprogressionParametersofcarbohydratemetabolism时间Pre-diabetes Diabetes血糖药物治疗需求糖尿病并发症体重心血管风险低血糖风险B细胞功能诊断糖尿病2型糖尿病患者联合治疗的治疗策略单药治疗无法长期有效控制血糖常规治疗磺脲类/胰岛素治疗7.4%8.4%8.7%6.6%7.5%8.1%随机化后时间（年）036912159876中位HbA1c（%）UKPDS33.Lancet1998;352:837–853一线起始全程推荐2型糖尿病的早期防治策略北京大学第一医院内分泌科吴红花2型糖尿病：进展性的疾病Additionalfactorsoftype2diabetesprogressionParametersofcarbohydratemetabolism时间Pre-diabetes Diabetes血糖药物治疗需求糖尿病并发症体重心血管风险低血糖风险B细胞功能诊断糖尿病糖尿病治疗的目的糖尿病的危害在于急慢性并发症预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的优化血糖管理是糖尿病管理的重要组成部分着眼终点（预防心血管事件）关注过程（优化血糖管理）内容IGT防治策略显著降低糖尿病发生风险显著降低心血管疾病发生风险2型糖尿病患者的早期干预策略早筛查早诊断早治疗2型糖尿病患者的联合治疗策略高血糖的诊断糖尿病I-IFG单纯性空腹血糖受损IFG+IGT正常I-IGT单纯性糖耐量减低OGTT2小时血糖(mmol/L)7.811.1空腹血糖(mmol/L)7.06.15.62007中国2型糖尿病防治指南ADA.DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98空腹血糖受损（IFG）WHO/CDS：空腹血糖6.1-6.9mmol/L；ADA：空腹血糖5.6－6.9mmol/L；且2小时血糖<11.1mmol/L糖耐量减低（IGT）OGTT2小时血糖范围为7.8-11.0mmol/L，且空腹血糖《7.0mmol/L糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和/或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L2007-2008年中国14省流行病学调查中国糖尿病前期人群：以负荷后血糖升高为主YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGI-IFG：单纯性空腹血糖受损：WHO认为空腹血糖在6.1-7.0mmol/L之间为空腹血糖受损，ADA则将6.1mmol/L这一切点下调至5.6mmol/LI-IGT：单纯性糖耐量减低：OGTT2小时血糖范围为7.8-11.1mmol/LFPG切点6.1-6.9mmol/LHuFB,etal.DiabetesCare2002;25:1129–34.护士健康研究糖尿病诊断之前，心血管疾病风险已显著增加1976年开始，随访20年117,629名女性护士（入组年龄30–55岁之间）心血管疾病：心肌梗死＋卒中荟萃分析IGT阶段心血管事件危险显著增加20%FordES,etal.JAmCollCardiol.2010Mar30;55(13):1310-7.大庆研究20年随访92.8%未进行干预的IGT个体进展为2型糖尿病进展为2型糖尿病的百分比(％)随访时间(年)LiGuangwei,etal.Lancet.2008;371:1783–89一项对IGT确诊人群进行生活方式干预的随机对照试验对照干预6年干预风险的危险率比：0.49(95%CI0.33-0.73)20年随访的危险率比：0.57(95%CI0.41-0.81)国际共识指南推荐生活方式干预不够时应积极采取药物干预《IDF2型糖尿病预防共识》：当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，采取药物干预措施。《ACE/AACE糖尿病前期诊断与治疗共识》：对高危糖尿病前期人群,单纯生活方式干预不能控制血糖恶化时，可考虑进行药物干预。《ADA糖尿病治疗指南》：所有糖尿病前期人群进行生活方式干预，对高危人群可用药物干预。1.ENDOCRINEPRACTICEVol14No.7October20089332.JClinEndocrinolMetab,October2008,93(10):3671–36893.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-612010年中国指南对高危人群干预的建议高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助有证据表明，二甲双胍、?-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险中华医学会糖尿病学分会《2型糖尿病防治指南》2010年征求意见稿糖尿病前期干预的要点疗效既显著降低2型糖尿病发病危险又显著降低心血管事件发病危险对不同类型的人群都有效安全性预防用药的前提是不增加额外的风险阿卡波糖显著降低IGT人群进展为2型糖尿病的危险ChiassonJLetal.Lancet2002;59(9323):2072-7平均治疗时间3.3年以单次OGTT阳性为标准以连续2次OGTT阳性为标准(p=0.0015)(p=0.0017)24.8%35.8%STOPNIDDM阿卡波糖显著降低IGT人群任一心血管事件的发病危险RRR(%)p阿卡波糖(n=682)安慰剂(n=686)病例数有利于00.51.01.52.0冠心病心肌梗死 1 12 91心绞痛 5 12 55血运重建 11 20 39心血管死亡 1 2 45脑血管事件/卒中2 444外周血管疾病1 1 –任一心血管事件 15 32 490.020.130.180.630.510.930.03心血管事件阿卡波糖安慰剂Jean-LouisChiasson,etal.JAMA.2003;290(4):486-494中国人群：阿卡波糖降低糖尿病发病风险作用更显著2型糖尿病发病风险(%)43%87.8%76.8%杨文英等.中国内分泌代谢杂志,2001,17(3):131-4.阿卡渡糖50mg每日3次，二甲双胍0.25g，每口3次N=321阿卡波糖显著延缓IMT进展（合并冠心病的新诊断2型糖尿病和IGT）KoyasuM,etal.ClinTher.2010Aug;32(9):1610-7.n=90，分为2组，干预随访1年IGT药物干预研究小结药物类型研究名称干预药物降低糖尿病发病风险降低糖尿病风险对不同人群均有效心血管获益不增加临床不良事件α-糖苷酶抑制剂STOP-NIDDM阿卡波糖√√各类人群均有效√√中国6中心研究√未报未报√ACE心血管二级预防研究，正在进行中VoglibosePh-3伏格列波糖√√各类人群均有效未报√脂肪酶抑制剂XENDOS奥利司他√男女、年龄有影响未报√双胍类DPP二甲双胍√年龄、空腹血糖水平和BMI都影响疗效?√IDPP中国6中心研究二甲双胍√未报?√胰岛素ORIGIN甘精胰岛素多数为IGT个体，正在进行中促泌剂NAVIGATOR那格列奈X未报?低血糖噻唑烷二酮类TRIPODDPP曲格列酮√未报?XDREAM罗格列酮√√XXMICHFACTNOW吡格列酮√√XX#CHF#?：临床终点之一但未观察到差异：显著增加心肌梗死和心衰＃：显著增加心衰2型糖尿病患者的早期干预策略早筛查是早期干预的基础发现问题有时比解决问题更重要早筛查之目的在于早诊断、早治疗及时诊断IGT，IFG，糖尿病及时干预2010年2型糖尿病指南——高危人群⑴有糖调节受损史；⑵年龄≥40岁；⑶超重、肥胖（BMI≥24），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；⑷2型糖尿病者的一级亲属；⑸高危种族；⑹有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；⑺高血压（血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗；⑻血脂异常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；⑼心脑血管疾病患者，静坐生活方式；⑽有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者；⑿严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。2010年2型糖尿病指南——筛查方法推荐采用OGTT，OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。如果筛查结果正常，3年后重复检查。OGTT:能够更早更多发现高血糖人群比例(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例(%)欧洲心脏调查仅检查空腹血糖漏诊2/3中国心脏调查仅检查空腹血糖漏诊80％BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.空腹血糖受损：采用6.1mmol/L标准上海糖尿病研究新诊断的糖尿病患者：以负荷后血糖升高为主已知DM：6.5%新诊断DM:4.9%39%49%12%IFH0.6%IPH2.4%CH1.9%CH：混合高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH：单纯负荷后高血糖负荷后血糖升高患者比例高达88%88%餐后血糖升高JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):286.新诊断糖尿病患者比例高2002年-2004年间随访2666例年龄在20-94岁的上海市社区居民2007-2008年中国14省流行病学调查成人新诊断糖尿病：IPH占全部的46.6%男性：IPH患病率2.9%N=46239IPH（IsolatedPostchallengeHyperglycemia）单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准IPH44％PH/FH36％IFH20％女性：IPH患病率2.6%IPH50％PH/FH35％IFH15％IFH：isolatedfastinghyperglycemia早期干预：餐后血糖更有价值糖化血红蛋白8.5％以下，餐后血糖贡献超过50％MonnierL,etal.DiabetesCare2003;26:881–5.餐后血糖对中国人HbA1c的贡献更大WangJS,etal.DiabetesMetabResRev.2010Nov10Contribution(%)PPG对24小时高血糖的贡献PPG对4小时高血糖的贡献平均HbAIc(%)每1000人年的校正发病率(%)并发症的发病率N=4,585p<0.0001HbA1c每下降1%风险降低-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病-21%-14%-37%-43%相对危险度N=3642(ns) StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–12UKPDS:早期控制血糖达标显著减少糖尿病的并发症平均8.5年后续试验随访合计终点事件 1997 2007任何糖尿病相关终点事件 RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040微血管并发症 RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001心肌梗死 RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014全因死亡率 RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRankUKPDS：早期控制血糖达标能带来长期获益NEnglJMed2008;359.10年的后续追踪试验显示，尽管早期血糖控制的差别已经消失，但微血管病变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡的风险仍然持续降低UKPDS小结早期控制血糖达标能使2型糖尿病患者长期获益“…从诊断开始就应该进行强化治疗使血糖控制在理想范围并且持之以恒，从而显著减少心梗、全因死亡、微血管病变…”——UKPDS后续随访研究RuryRHolmanetal.10-YearFollow-upofIntensiveGlucoseControlinType2Diabetes.NEnglJMed2008;359:1-13糖尿病血糖异常的自然病程起之以波动振幅增大，继而基线不断抬升MonnierL,etal.DiabetesCare30:263-269,200715141312111098765024681012141618202224早餐‘黎明’时期A1C(%)葡萄糖水平(mmol/L)午夜后早餐后9.08.07.06.5/<6.5小时(n=130)0.74.48.410.011.5糖尿病病程早期，何种治疗手段？病程（年）首先看必要性IDF2006MeettheExpert2002年的一项研究证实在糖尿病诊断之前心血管疾病发生风险就已经明显增加，也进一步证实在糖尿病前期大血管病变就已经存在OBJECTIVE—Toexaminewhethertheriskofcardiovasculardisease(CVD)iselevatedbeforeclinicaldiagnosisoftype2diabetesinwomen.RESEARCHDESIGNANDMETHODS—Atotalof117,629femalenursesaged30–55yearswhowerefreeofdiagnosedCVDatbaselinewererecruitedin1976andfollowedfor20years.RESULTS—Atotalof1,508womenhaddiagnosedtype2diabetesatbaselinein1976.During20yearsoffollow-up,110,227womenremainedfreeofdiabetesdiagnosisand5,894womendevelopedtype2diabetes.During2.2millionperson-yearsoffollow-up,wedocumented1,556newcasesofmyocardialinfarction(MI),1,405strokes,815fatalcoronaryheartdisease(CHD),and300fatalstrokes.Amongwomenwhodevelopedtype2diabetesduringfollow-up,theage-adjustedRRsofMIwere3.75(95%CI3.10–4.53)fortheperiodbeforethediagnosisand4.57(3.87–5.39)fortheperiodafterthediagnosis,comparedwithwomenwhoremainedfreeofdiabetesdiagnosis.ThemultivariateRRsfurtheradjustingforBMI,smoking,andothercardiovascularriskfactorswere3.17(2.61–3.85)and3.97(3.35–4.71).Theriskofstrokewasalsosignificantlyelevatedbeforediagnosisofdiabetes(multivariateRR=2.30[1.76–2.99]).Furtheradjustmentforhistoryofhypertensionorhypercholesterolemiadidnotappreciablyaltertheresults.CONCLUSIONS—OurdataindicateasubstantiallyelevatedriskofCVDbeforeclinicaldiagnosisoftype2diabetesinwomen.Thesefindingssuggestthataggressivemanagementofcardiovascularriskfactorsiswarrantedinindividualsatincreasedriskfordiabetes.STOP-NIDDM研究证实，以单次或双次OGTT阳性为标准，拜糖平使IGT人群2型DM发病危险分别降低24.8%和35.8%(P=0.0015和0.0017)。首先是临床最常用到的二甲双胍，在DPP研究中二甲双胍治疗组的新发糖尿病也得到了有效降低。在最新的ACTNOW研究中，匹格列酮也被证实能够显著降低IGT人群新发糖尿病风险。另一个具有阳性临床证据的降糖药物是阿卡波糖，在STOP-NIDDM研究中，阿卡波糖被证实具有预防糖尿病的疗效。此外虽然DREAM研究中罗格列酮被证实具有预防糖尿病的作用，但因其具有额外的心血管风险，目前已在欧洲退市；新近NAVIGATOR研究研究则证实那格列奈不能降低IGT人群新发糖尿病风险。欧洲心脏调查结果显示，因急诊事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%。如果仅检测FPG，将会漏诊2/3的高血糖患者。2005年由胡大一和潘长玉教授等领导完成的中国心脏调查（theChinaHeartSurvey）结果显示中国人群中冠心病合并糖代谢异常的形势更加严峻。所有入组患者中，约80%存在不同程度的糖代谢异常。如果单纯检测空腹血糖（以5.6mmol/L为切点），将漏诊80%的糖尿病患者和70%的空腹血糖受损和/或糖耐量减低者。上述研究结果表明，在冠心病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊断。单纯检测空腹血糖，将漏诊多数高血糖个体。调低空腹血糖的正常界值（5.6mmol/L）并不能有效提高糖代谢异常的诊断率。因此，OGTT应成为冠心病患者的常规检测项目。在这项研究中，将130例2型糖尿病患者按HbA1C水平分成5组，用24小时动态血糖监测观察其血糖谱的不同。发现在糖化水平较低的时候，患者首先表现为餐后血糖升高，随着糖化水平的升高，黎明时期血糖逐渐升高；最后，变成持续性高血糖，即夜间空腹血糖也升高。OBJECTIVE:Theaimofthestudywastodeterminewhetherthelossoffastingandpostprandialglycemiccontroloccursinparallelorsequentiallyintheevolutionoftype2diabetes.RESEARCHDESIGNANDMETHODS:In130type2diabeticpatients,24-hglucoseprofileswereobtainedusingacontinuousglucosemonitoringsystem.Theindividualswithtype2diabetesweredividedintofivegroupsaccordingtoA1Clevels:1(<6.5%,n=30),2(6.5-6.9%,n=17),3(7-7.9%,n=32),4(8-8.9%,n=25),and5(>or=9%,n=26).Theglucoseprofilesbetweenthegroupswerecompared.Theoverallglucoseconcentrationsforthediurnal,nocturnal,andmorningperiods,whichrepresentthepostprandial,fasting,andthedawnphenomenonstates,respectively,werealsocompared.RESULTS:Glucoseconcentrationsincreasedsteadilyfromgroup1to5inastepwisemanner.Theinitialdifferencesinmeanglucoseconcentrationsreachingstatisticalsignificanceoccurred1)betweengroups1and2(6.4vs.7.7mmol/l,P=0.0004)fordaytimepostprandialperiods,followedbydifferences;2)betweengroups2and3(7.5vs.9.3mmol/l,P=0.0003)forthemorningperiods(dawnphenomenon);andfinally3)betweengroups3and4(6.3vs.8.4mmol/l,P<0.0001)fornocturnalfastingperiods.CONCLUSIONS:Thedeteriorationofglucosehomeostasisinindividualswithtype2diabetesprogressedfrompostprandialtofastinghyperglycemiafollowingathree-stepprocess.Thefirststeprelatedtothethreediurnalpostmealperiodsconsideredasawhole,thesecondstepoccurredduringthemorningperiod,andthethirdandfinalstepcorrespondedtosustainedhyperglycemiaoverthenocturnalfastingperiods.Suchadescriptionofthekeystagesintheevolutionoftype2diabetesmaybeofinterestforimplementingantidiabetestreatment.现代医学主张循征医学，都要以具体数据为依据。磺酰脲类药物每年大约有5-10%的病人出现继发性失效(SecondaryFailure)。继发性失效这一名词并不十分确切，实际是继发性效果差，不能达到我们需要的目标，因为停药后病人空腹与餐后血糖还要上升，所以国外现在称SecondaryIncompetence。二甲双胍同样估计每年约5-10%左右效果变差。Objective:Todescribeandcomparethedifferencesinsubjectcharacteristics,glycaemiccontrol,diabetescomplications,andtreatmentbetween1998and2006inpatientswithtype2diabetes.Researchdesignandmethods:Subjectswhohadbeenregisteredfordiabetescareatthediabetesclinic(definedasanyclinictreatingover100patients/month)forover12monthswereenrolled.Thedatawereretrospectivelyreviewed,includingdiabeteshistory,treatmentregimensandlaboratoryassessments.HbA1cwasmeasuredatacentrallaboratory.Alldataweretabulatedandstatisticalanalyseswereperformed.Results:TheDiabcarestudiesincluded2246subjects(meanage:59.7years)in1998and2702subjects(meanage:61.9years)in2006.Themeandurationofdiabeteswas8.2yearsin1998and8.7yearsin2006andmeanBMIwas23.8kg/m2in1998and24.6kg/m2in2006.Themeanglycaemiccontrolimprovedsignificantlyfrom1998(8.72.0%)to2006(7.61.6%)andsignificantlymorepatientsreachedHbA1c57%or6.5%in2006.Themeanfastingplasmaglucose(FPG)valueswere9.03.4mmol/Lin1998and7.72.5mmol/Lin2006.From1998to2006,cataract,neuropathyandbackgroundretinopathyremainedthemostfrequentlyobserveddiabetescomplications.Thepercentageofthesubjectstreatedwithoralantidiabeticdrugs(OADs)alonedecreasedfrom75%in1998to50%in2006,whiletheproportionofpatientsoninsulinonlyandonOADsincombinationwithinsulinwasgreaterin2006than1998.Themajorityofsubjectsratedtheirqualityoflifeasgoodoracceptablein2006.Conclusion:Glycaemiccontrol,diabetestherapyandpatientcarewereimprovedin2006.However,thegapbetweentherapeuticguidelinesandglycaemiccontrolstronglysuggeststhatpromotingawarenessoftreat-to-targettreatmentandcontinuingmedicaleducationinclinicalpracticearestillneeded.Despiteincreasinglystringentclinicalpracticeguidelinesforglycaemiccontrol,theimplementationofrecommendationshasbeendisappointing,withover60%ofpatientsnotreachingrecommendedglycaemicgoals.Asaresult,currentmanagementofglycaemiafallssignificantlyshortofacceptedtreatmentgoals.TheGlobalPartnershipforEffectiveDiabetesManagementhasidentifiedanumberofmajorbarriersthatcanpreventindividualsfromachievingtheirglycaemictargets.Thisarticleproposes10keypracticalrecommendationstoaidhealthcareprovidersinovercomingthesebarriersandtoenableagreaterproportionofpatientstoachieveglycaemicgoals.Theseincludeadviceontargetingtheunderlyingpathophysiologyoftype2diabetes,treatingearlyandeffectivelywithcombinationtherapies,adoptingaholistic,multidisciplinaryapproachandimprovingpatientunderstandingoftype2diabetes.Implementationoftheserecommendationsshouldreducetheriskofdiabetes-relatedcomplications,improvepatientqualityoflifeandimpactmoreeffectivelyontheincreasinghealthcarecostrelatedtodiabetesSheet1
Chart1
销售额
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单纯餐后高血糖
餐后高血糖合并空腹高血糖
单纯空腹高血糖
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销售额
单纯餐后高血糖
单纯空腹高血糖
餐后高血糖合并空腹高血糖
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第一季度
第二季度
东部
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东部
第一季度
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系列1
系列2
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类别3
类别4
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基线
12周
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患者比例
单纯OAD
单纯胰岛素
OAD联合
OAD+胰岛素
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患者比例
17.5%
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33.7%
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单纯胰岛素
OAD联合
OAD+胰岛素
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安慰剂
饮食+锻炼
饮食＋阿卡波糖
饮食＋二甲双胍
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安慰剂
饮食+锻炼
饮食＋阿卡波糖
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餐后血糖
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治疗前
治疗后
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治疗前
治疗后
餐后血糖
餐后血糖
空腹血糖
空腹血糖
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治疗前
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治疗前
治疗后
HbA1c
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