健康管理问卷调查亲爱的朋友,你们好。感谢您在百忙之中参加我们的调查。随着现代人们生活节奏的不断加快,压力的不断增加,大家或多或少都会感到一些 不适,于是好的健康管理就非常重要。为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私,仅作科学研究。您的个人资料 和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。个人基本情况姓名:性别:A.男B.女年龄段:A.20岁以下B.21~35岁C. 35~45岁D.45~55岁E.55以上身高:体重:文化程度:A.高中B.本科C.研究生 D其他工作生活情况:A.以体力劳动为主B.以脑力劳动为主C.体力、脑力劳动基本均衡 D.体力、脑力劳动都无最近体检结果有无异常:A.有B.无?有无下列疾病(课多选)病史:A.心脑血管 疾病(心脏病、高血压等)??B.糖尿病C.关节炎、颈椎病、腰背痛??D.慢性呼吸系统疾病(慢性咽炎、哮喘等).F 无问卷部分一.健康基础1.您对健康概念的理解是:A.没病就行B.身体没病,心理健康,能适应社会C.其他2..您 对基本的健康知识有多少了解?A.很了解B.一般了解C.完全不了解3.您对健康管理的概念了解多少:A.比较了解?B.知道 一些?C.听说过,但不知道具体是什么D.从未听过?F.迫切想了解4.您多久做一次健康体检?A.3个月以下B .半年C.每月一次D.两年以上E.无固定规律 F.从未做过5.你认真看过你和家人的体检报告吗?A.看过,但看不懂B.认真看过,不懂的地方已经向医生咨询C.从来 没有看过6.体检后您对结果如何处理?A.只要没病就不去管B.只关心超标指数C.通过体检数据调整自身状况D.其他7.当你身体 出现不舒服的时候,首先想到做什么?A.翻书、上网、查资料B.上医院看医生C.自己估计是什么病,到药店自行购药治疗D.咨询健康管 理师F.咨询亲戚、朋友8.你经常整理家庭药箱吗?A.是B.否 C.无药箱9.您的养生保健知识的来源是什么?A.网络等媒体B.医生或营养专家介绍C.健康讲座 D.朋友讲述二.运动与健康10.您每周参加几次体育锻炼? A无B1-2次???????C3-4次???????D5次以上 11.平均每次体育锻炼的时间?A30分钟以下??B30-60分钟???C60分钟以上12. 您参加体育锻炼的主要目的是?A防病治病??????????????B减肥、健美????C 提高运动能力D减轻压力、调节情绪????E社交??????????F其他13.您经常参加 体育锻炼的项目是?A跑步??B游泳??C长走??D登山??E自行车F健身操(舞)G球 类??H武术??I其他??J健美、力量练习三.饮食与健康14.您最常吃什么类型的食物??A.油炸可口食物 B.口味浓烈食物C.清淡自然食物D.名贵量少食物E.其他15.您多久购买一次水果?A.每天B.偶尔, 想起时就买,有合适的就买C.不吃D.不清楚16.您经常消费的肉食品的类别是?A.猪肉B.牛肉C.羊肉 D.鱼肉E.其他肉类F.不确定,量都差不多17.您一日三餐的食物是怎样的??A.肉多菜少B.菜多肉少C.菜 肉均匀D.全是肉E.全是菜18.您吃早餐吗?A.每天都吃B.经常吃C.偶尔吃D不吃.1 9.您晚上吃夜宵的习惯么??A.每天都吃B.经常C.偶尔D.不吃20.您每日的饮水情况是?(500 毫升约2茶杯)A.不足1杯B.1~2杯C.2杯以上D.极少喝水21.您平日常喝的饮品是?(可多选)A.茶B.咖啡 C.碳酸饮料D.果汁饮料E.牛奶及乳饮料F.酸奶及乳酸饮料G.功能饮料H.其他________19你抽 烟吗?A每天抽B经常C偶尔D不抽20你酗酒吗?A 经常B偶尔C从不21.您是否服用保健品?A.否B.是C.不知道四.睡眠 与健康22.您每天上床睡觉和起床的时间是否固定?A.固定B.大部分时间固定仅偶尔有变化C.大部分时间不固定D.不固定23. 您平时几点开始睡觉?A.22点前B.22点至23点C.23点至24点D.24点以后24您平时几点起床?A.7点前 B.7点至8点C.8点至9点D.9点以后25.每天平均睡眠时间(包括午睡)为A不足6小时B6-7小时C8-9个小 时D9小时以上26.周末与平时的睡眠习惯是否一致?A基本一致B完全不一样C特殊情况下,会不一样27.您的睡眠质量如何 A很好B一般C不好五.心理与健康28您自觉适应能力如 何?:?A很好???B好??C一般??D较差??E差 29您自觉精力集中状况如何?:A很好???B好??C一般??D较差?? E差30您自觉烦躁忧郁吗?:A没有????B偶尔??C有时??? D经常???E总是31.您自觉工作能力如何?:A很好????B好???C 一般???D较差E差32.您自觉工作负担如何?:A很轻松???B轻松??C一般 ???D较重???E很重33.您自觉人际关系如何?:A很好????B好???C一般???D较差???E差34.您自觉家庭关系如何?:A很好????B好???C一般???D较差???E差感谢您的参与,祝您身体健康、合家欢乐! |
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