卒中单元康复治疗及康复训练（一）偏瘫急性期的姿势摆放图1:仰卧位要点:在肩胛后方放一薄垫,纠正肩胛内旋内收,肩稍外旋,伸肘
腕,手指伸展或握一毛巾卷,防止手指屈曲痉挛。下肢呈膝髋自然屈曲要点：患肩前屈90度左右,手平放于枕头上,伸肘,下肢患侧
膝、髋屈曲,放于支持枕上使髓稍内旋。图3:患侧卧位要点：患肩前伸;伸肘前臂旋后,腕指伸展,患下肢稍后伸屈膝,健下肢放
于患肢前方其下垫枕。注意患肩不能受压,此肢位肩关节不仔细放好最易损伤。（二）偏瘫患者的移动训练图1：伸肘训练要点：仰卧位
，扣打三头肌诱发肘伸展。治疗者一手放于肱骨远端支持，保持肩前屈90度，另一手扣打三头肌同时发出伸肘指令，使病人努力伸直肘关节。图
2：自助上肢上举训练要点：仰卧位，下肢良姿位。双手掌相触，手指交叉相握，患侧拇指在上（Bobath：握手），用健臂带动使肘伸直，
做全范围的肩前屈运动。前屈终点手掌翻转使患侧前肩旋后肩外旋。图3：自主上肢上举训练要点：治疗者一手帮助维持患者肘关节伸直，患者
将两手手指相插帮助带动患侧上肢上举。最初上举至90度稳定控制，待控制能力提高后，逐步扩大上举控制范围。图4：双桥式运动要点：上
肢伸直放于体侧，双下肢（立膝位）屈膝髋，足平踏于床上，用力下踩将臀部抬起，并控制住，下肢保持稳定，尽可能达到充分伸髋，维持5-10
秒，勿憋气。治疗者可在患者膝部给予乡下的压力，帮助抬臀、固定膝、踝。图5：单桥式运动要点：在能容易地完成双桥式运动的基础上，抬
臀后再抬起健侧下肢，保持单足支撑。由仰卧位—侧卧位：双髋膝屈曲，双上肢Bobath握手，伸肘、上举约90度，头转向侧方，健
侧上肢带动患肢向翻身侧摆动、同时转动躯干、向一侧摆膝。治疗者应站在转向的一侧，练习初期可给予患者适当的帮助。由侧卧位开始,健足
推动患足,将小腿移至床缘外。患侧坐起时，将健手插在患侧腋部支撑，用力推动躯干，手掌边推动边后撤，同时躯干用力屈至坐起。如有困难，
治疗者可在膝、小腿部推压或由颈部向上推以帮助坐起。要点：由健侧坐起时，用健肘支撑将躯干推起来完成，但此动作易使患侧躯干肌原有的肌
痉挛状态加重，故一般能够完成后就不需在训练。要点：仰卧位，患侧上肢充分伸肘上举。治疗者一手握住患手，手掌相对腕背伸，另一手放于肘
部，保持肘伸直，将肱骨推入关节窝。同时帮助患者做前屈、外展运动。下一步患者可主动用力送肩推治疗者的手活动肩胛骨。也可在健侧卧位时进
行。要点：仰卧位、患侧下肢屈膝、髋内旋，治疗者一手下压患膝的同时一手作用于患肩，使患侧躯干受到缓慢持续牵拉，以此使痉挛的肌肉放松
。要点：在伸肘、伸掌位训练手指伸展，或被动伸展手指。要点：治疗者持续牵拉旋前肌后，令患者做手掌向上翻的前臂旋后动作（治疗者可酌
情顺势给予适当的助力）。要点：仰卧立膝位，双膝同时从一侧向另一侧摆动。此项活动的难点是患侧能否跟上健侧髋由外旋位向内旋位摆动，
治疗者可适当予以帮助。要点：仰卧立膝位，两髋同时做外旋至中立位的反复运动，回位困难时可在健膝内侧施加阻力，以加强联合反应来促进由
外旋位回到中立位要点：仰卧位，下肢由伸展位开始做屈膝运动，足跟不能离开床面。初期有困难时可略从屈膝位开始，治疗者可帮助控制足跟不
离床面或稍给予助力。要点：仰卧位，髋关节始终保持伸直位，小腿置于床缘外，治疗者帮助患足保持踝背屈，活动过程中不应伴有足下蹬动作
要点：俯卧位，髋关节保持伸展，向后钩腿屈膝，活动中治疗者应注意帮助防止足内翻、屈髋动作的发生。站立位也可进行此项训练。吞咽障碍的
评定方法及有效标准吞咽功能评定洼田氏饮水试验:(一)方法:由专人每天负责记录和评定改善情况。方法是患者端坐,喝下30m
l温开水,观察全部饮完所需时间和呛咳情况。(二)评级:(三)评分：拔胃管前训练1、每日晨晚漱口：协助病人每日晨晚用柔
软小牙刷刷牙，动作轻柔，刷后用温开水漱口,开始时滴少许冷开水于健侧颊部，活动腮部,把水吐出。呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。2、刺
激口咽部：手戴手套，食中指单层方纱包裹轻擦口咽部，方向由内向外,每日1~2次。拔胃管前训练3、口腔吞咽肌活动训练：（1
）张口，深呼吸(腹式)，呼气时做咳嗽动作。（2）伸舌：向外左右上下各方向活动，尽量往外伸。（3）咀嚼：向病人示范咀嚼动作
，嘱病人跟着做。拔胃管前训练（4）吞咽：先向病人示范吞咽动作，然后让病人跟着做，练习数遍后用滴管往口腔健侧滴入1~2滴温开水，
让病人慢慢吞下，若吞后呛咳不明显即逐渐增加。以上训练每日1~2次,每次20~30min。拔胃管前训练4、吞流质训练：当病人
插胃管能吞下半匙温开水时，让病人试吞流质(糊状食物)。方法是用小汤匙把1~2ml的糊状食物倒于健侧口颊部，让病人用健侧带患侧把食物
送到咽部，慢慢吞下，无不适时逐渐增加喂食量。食物应是温度适中,密度均一,适当粘性,不易残留的清淡糊状食物,如稠粥、米糊等。
拔胃管指征当病人插胃管训练逐渐至每餐能吞下200ml(每次鼻饲量)以上的流质，且连续2天无不适时，即可拔除胃管。注意：拔除
胃管后进食流质1~2d改半流、软饭。开始时应适当控制食量，以防消化不良。并酌情适当静脉输液补充能量3~5d。拔胃管后的康复训练
一、注意事项1、鼓励病人及家属积极配合治疗，说明重要性，给病人信心。2、指导家属掌握喂食方法，否则可因家属喂食不当引起肺炎等
并发症。3、拔胃管前及拔胃管后初期，喂食意在刺激吞咽功能的恢复，不能追求进食的量。拔胃管后的康复训练4、注重健侧代偿功能的训
练,以带动患侧功能的恢复。5、做好病情观察和综合治疗。6、食物:建议使用能增加味觉、富有营养、密度均一,有适当的粘性,
不易松散且容易变形,不在粘膜上残留食物。如果冻、蛋羹、糊状食团等配以果汁、蔬菜汁,也可以选用患者喜爱的饮食。拔胃管后的康复
训练7、进食体位：1）平卧位：上半身应倾斜30°,患侧稍往上一些,下颌收低。2）端坐位：头部向前,工作人员站在一侧协助其
进食。开始时,每口进食量不宜过大,以患者发病前每口饭量的一半为宜,口唇闭好,让患者充分咀嚼,体会味道,中间应多饮水。拔胃管
后的康复训练8、有言语障碍者可利用文字或交流图板及其它有效方式9、饭前30min开始训练。10、预备运动(1)面部体操:
端坐椅子或床上,双手放在腹前,吸气、呼气各3次,左、右摇头部各3次,左、右侧转头各3次,耸肩、放松各3次,上半身向左
、右倾斜各3次,动作应轻柔。拔胃管后的康复训练(2)口部训练:①闭嘴、鼓腮、大张口、伸舌,舌主动去够左、右口角,大约3
min。②舌上、下、左、右活动,发ba、ta、ka、la、4个音,持续3min。用蘸过冰水的小软毛刷刺激咽喉后壁引起咽反射
,持续5min。拔胃管后的康复训练二、吞咽器官的训练(1)口、脸及下颌的运动:用冰块快速拍、扫脸颊、口唇、颈部唾液腺的
冷按摩。嘱患者交替发出“乌”和“衣”音，鼓腮、脸颊的吸入，张口、左右移动下颌，空咀嚼或咀嚼口香糖,吸吮手指，体验吸吮的感觉，直
到中度吸吮力量。每天进行1~2次，每次20回。拔胃管后的康复训练(2)舌的运动训练:被动训练：治疗师用纱布裹住患者舌头，并
用手指把住舌，做不同方向的牵拉运动。主动运动：指导患者将舌头前伸、后缩、舔左右口角、挤压脸颊内部使之膨胀、舔上下唇、往软腭方向卷
起。也可以用勺子或压舌板给予阻力，嘱患者做抵抗运动，或用节拍器进行速度训练。每天进行1~2次，每次20回。拔胃管后的康复训练(
3)软腭的活动训练:用冰冻的棉签一边快速向上、向外刺激软腭、一边嘱患者发“啊”音。利
用“漱口”的方法，3ml以上冰水，漱口，持续5s以上。“漱口”训练也可锻炼喉部上抬。拔胃管后的康复训练
(4)呼吸训练:可采用吹水泡练习。治疗师的手置于患者的上腹部，让患者用鼻子吸气、用口吹水泡，吹气快结束时治疗师的手从上腹部往膈肌
的方向施加压力，患者以此状态吸气。练习的初期用手捏住鼻翼，在练习的进程中,逐渐放开手指，水泡从大到小或从小到大交替。这种方法不仅锻
炼腹肌和气流的控制,也可以刺激软腭活动。拔胃管后的康复训练(5)咽、喉部的训练:首先用冰冻的棉签刺激咽后壁,嘱患者做吞咽
动作，然后嘱患者用鼻子深吸气，闭气5s,双手用力推墙壁或桌子的同时发“a”音；最后治疗师按摩患者颈部、上推患者喉部,让患者有意识
地保持上抬位置。经过反复练习,当患者掌握了吸吮和喉抬高后,指导患者在吸吮后立即喉抬高,这两个动作协调一致可产生吞咽动作。拔胃
管后的康复训练(6)咳嗽训练:让患者深吸一口气后，用力咳嗽。三、进食训练①体位:让患者坐直（坐不稳时可使用靠背架）或稍向
健侧倾斜,颈部向患侧旋转,头稍前倾45°左右,这样可使进食时食物由健侧咽部进入食道,并使健侧咽部扩大便于食物进入。拔胃管
后的康复训练②吞咽技巧:ⅰ、声门上吞咽:让患者练习深吸气后极力闭气,闭气时努力向前挤压杓状软骨吞咽,吞咽后治疗师马上按压
“天突”穴位让患者咳嗽。ⅱ、极力吞咽:首先让患者舌头前伸,然后舌根极力后缩吞咽,或让患者鼓腮、缩腮用力吞咽。拔胃管后的康
复训练两种方法交替应用。进食时后面吞咽时采取吞咽和空吞咽交替进行,半流食物或固体与小口液态食物交替进食。ⅲ、Mendelsoh
n手法:治疗师按摩患者颈部、上推患者喉部,让患者有意识地保持喉部上抬位置,以促进吞咽。ⅳ、吸吮练习:用支管吸吮流质,
麦管直径从小到大,放置部位可从嘴唇到舌体。拔胃管后的康复训练③控制进食量及速度:每口进食量开始时以3~5
ml较为适宜,以后酌情增加。进食速度不宜过快,进食时间持续30min为宜。注意：发生误咽时,可用手按住腹部可咯出来,
并适当休息。有效标准完全恢复:吞咽障碍消失,饮水试验1级有效:吞咽障碍明显改善,饮水试验评定2级无效:吞咽障碍改
善不显著,饮水试验评定为3级以上。临床疗效评定吞咽功能基本恢复,能正常进食为显效吞咽功能改善,可顺利进流质饮食为好
转吞咽功能改善不明显、仍需鼻饲为无效?图2:健侧卧位卒中单元康复治疗及康复训练图6：翻身运动图7：从患侧起坐
从健侧起坐图8：挤压肩关节图9：牵拉躯干肌图10：伸展手指训练图11：旋后训练图12：摆髋训练图13：分夹腿训练图14：屈膝训练图15：伸髋屈膝踝背屈训练图16：卧位屈膝训练分2次以上咽下,但有呛咳4级:频繁呛咳,不能全部咽下5级:能1次咽下,但有呛咳3级:分2次以上咽下,不呛咳2级:能顺利地1次将水咽下1级:能1次饮完,但有呛咳3分有呛咳,不能全部饮完5分要分2次饮完,有呛咳4分1次饮完,但超过5s,或分2次饮完,但无呛咳、停顿2分能1次并在5s内饮完,无呛咳、停顿1分 |
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