合理应用治疗冠心病中成药
一、冠心病西医研究概况
（一）何为冠心病？
即冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease），是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。
（二）流行病学
WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因。
1974～1989年我国40岁以上人群冠心病患病率以年增长率2.3%的速度增长。2006年我国城市居民冠心病死亡率为57.1/10万。城市居民的冠心病发病率明显高于农村居民。
多发病于40岁以后，男女比例约2∶1。
（三）病因与发病机制
病因尚未完全确定。主要的危险因素：四高一抽，即高龄、高血脂、高血压、高血糖、抽烟。
（四）临床分型
1.WHO分型法：（1）原发性心脏骤停；（2）心绞痛型；（3）心肌梗死型；（4）缺血性心脏病中的心力衰竭型；（5）心律失常型。
2.我国分型法：（1）无症状型(隐匿型)；（2）心绞痛型；（3）心肌梗死型；（4）缺血性心肌病型；（5）猝死型。
（五）临床表现
1.心绞痛
心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端。含硝酸甘油3～5分钟后迅速缓解。分为稳定型、不稳定型。
2.心肌梗死
心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。全身症状：发热，心动过速，白细胞增高。胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭。
（六）实验室检查
心电图、动态心电图、超声心动图、放射性核素、心脏CTMRI、冠状动脉造影、心肌酶谱、其它生化检查。
（七）治疗措施
1.药物治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗药、血管紧张素转换酶抑制剂、血小板抑制药、血脂调节药、溶栓药、能量代谢类药。
2.介入治疗。
3.紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术.
4.改变生活方式。
二、冠心病中医研究概况
（一）病名释义
冠心病属西医病名，相当于中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“心悸”等病证，常按“胸痹（心痛）”论治。最早见于《内经》，《金匮要略》正式提出“胸痹”名称。
（二）病因病机
1.病因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚。
2.病性：虚实两端，常相兼为病。
3.病位：心为主，肝脾肾相关。
4.病邪：寒凝、气滞、血瘀、痰浊→痹阻胸阳，阻滞心脉→不通则痛；气虚、阴亏、阳衰（肺脾肝肾亏虚），心脉失养→不荣则痛。
5.病机：不通则痛→实，不荣则痛→虚。
6.转归预后：治疗及时得当病情缓解；反复发作→病情较为顽固；失治或失于调理→真心痛/心悸/心衰/脱证。
（三）辨证论治
1.辨证要点
（1）辨标本虚实：本虚标实，虚实夹杂。虚分气血阴阳，缓解期虚证突出。实辨气滞/血瘀/寒凝/痰浊，急性期实证为主。
（2）辨病情轻重：疼痛持续时间短暂：多轻；持续时间长，反复发作者：多重。疼痛遇劳发作，休息或服药后缓解者：顺症。服药后难以缓解者：常为危候。
2.治疗原则
（1）发作期：祛邪治标。气滞，疏理气机；寒凝，辛温通阳；血瘀，活血化瘀；痰浊，泄浊豁痰。
（2）缓解期：扶正治本，先治其标，后治其本。或虚实同治，标本兼顾。
3.辨证分型
（1）《中医内科学》：心血瘀阻证，气滞心胸证，痰浊闭阻证，寒凝心脉证，气阴两虚证，心肾阴虚证，心肾阳虚证。
（2）《中医病证诊断疗效标准》：心血瘀阻证，寒凝心脉证，痰浊内阻证，心气虚弱证，心肾阴虚证，心肾阳虚证。
（3）真心痛：气虚血瘀证，寒凝心脉证，正虚阳脱证。
4.分型论治
（1）心血瘀阻证
①辨证依据
主症：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背。
舌脉：舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
②治法：活血化瘀，通脉止痛。
③方药：血府逐瘀汤加减。
（2）气滞心胸证
①辨证依据
主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重。
舌脉：苔薄或薄腻，脉细弦。
临床特征：痛、闷、胀、走。
②治法：疏肝理气，活血通络。
③方药：柴胡疏肝散加减。
（3）痰浊闭阻证
①辨证依据
主症：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重。
舌脉：舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
②治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
③方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
（4）寒凝心脉证
①辨证依据
主症：卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重
舌脉：舌淡黯，苔薄白，脉沉紧或沉细
②治法：辛温散寒，宣通心阳
③方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
（5）气阴两虚证
①辨证依据
主症：心胸隐痛，时作时休。
舌脉：舌质淡红，舌体胖边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
②治法：益气养阴，活血通脉。
③方药：生脉散合人参养荣汤加减。
（6）心肾阴虚证
①辨证依据
主症：心痛憋闷，心悸盗汗。
舌脉：舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
②治法：滋阴清火，养心和络。
③方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。
（7）心肾阳虚证
①辨证依据
主症：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚。
舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
②治法：温补阳气，振奋心阳。
③方药：参附汤合右归饮加减。
（8）气虚血瘀证
①辨证依据
主症：胸闷刺痛，动则加重。
兼症：短气乏力，汗出心悸。
舌脉：舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。
②治法：益气活血，通脉止痛。
③方药：保元汤合血府逐瘀汤加减。
（9）正虚阳脱证
①辨证依据
主症：心胸绞痛，胸中憋闷，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或，神识昏迷，四肢厥冷。
舌脉：脉疾数无力或脉微欲绝缓或结代。
②治法：回阳救逆，益气固脱。
③方药：四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。
三、治疗冠心病中成药的合理应用
（一）中成药治疗冠心病的优势与问题
1.优势
（1）中成药在防治冠心病方面疗效确切（简、便、廉、验）。
（2）辨证施治原则，体现了现代医学追求的个体化治疗的高层次目标。
（3）中成药注重整体调节，作用于冠心病的多个病理环节。
（4）中成药标本兼治，急则治标，缓则治本。
（5）中成药多为天然药物，毒副作用相对较少、较轻。
2.存在问题
（1）临床用药不依据辨证施治，影响疗效和出现副作用。
西医医生在中医辨证论治理论方面基础较为薄弱，不加辨证，盲目使用中成药的现象较多。如认为治疗冠心病的中成药都差不多，都起活血化瘀作用，随意选用一种即可，而同类药物间可互相代替。
（2）重复使用药品：如在临床上同时使用复方丹参滴丸与速效救心丸。
（3）缺乏大规模的随机、双盲、对照的临床实验证据。
（4）中成药品种虽多，但新药开发中低水平重复现象严重。
（二）治疗冠心病中成药分类
1.《2010版药典临床用药须知》：治疗冠心病中成药85种，治疗心绞痛82种，治疗心肌梗死2种（麝香保心丸、生脉注射液）。
2.《2010版药典临床用药须知》，治疗胸痹中成药116种。
（1）瘀血阻络（66）：心安宁片、益心酮片、丹参注射液、丹参颗粒（片）等。
（2）寒凝心脉（2）：宽胸气雾剂、神香苏合丸（庆余救心丸）。
（3）痰瘀闭阻（1）：通窍镇痛散。
（4）风痰瘀阻（1）：大活络丸。
（5）气虚血瘀（27）：麝香保心丸、心痛康胶囊、正心泰胶囊（片）等。
（6）气阴两虚（14）：心通口服液、生脉注射液、康尔心胶囊等。
（7）肝肾不足、瘀血阻滞（1）：强力脑心康口服液。
3.分类不尽一致
（1）两类：活血化瘀类和芳香温通类。
①活血化瘀类：代表药为含丹参、三七、水蛭、蜈蚣等活血化瘀中药/成分的制剂，有降低血黏度、抑制血小板聚集、防止血栓形成，甚至溶栓作用，主要针对“血液”起作用。
②芳香温通类：代表药，如麝香保心丸，含有麝香、苏合香、肉桂、人参、蟾酥等，有保护血管内皮、阻遏动脉粥样硬化进展、稳定血管斑块，促进缺血心肌血管新生（“药物搭桥”）等作用，主要针对“血管”起作用。
（2）四类：芳香温通类、活血化瘀类、补益类(包括补气、补肾、益气养阴)、益气活血类。
（三）用药原则与剂型选择
1.用药原则
①因人制宜：应分清年龄、性别及体质因素。。
②因地制宜：根据地形气候差异选药。
③因时制宜：根据四季气候特点，结合人体与药性的差异选药。
④因病制宜：冠心病患者多同时伴有几种疾病，选用中成药时最好能相互兼顾。
⑤因证制宜：下述。
⑥分期用药：发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。在心绞痛发作期，以治“标”为主；在无痛期，应以治“本”为主。
2.剂型选择
丸、片剂吸收慢而作用持久，适用于轻、慢性病者；冲剂、散剂、胶囊剂吸收较快，适用于急性起病；浸膏剂通常以滋补为主；冲剂多以温服为宜。
如遇急重症时，宜选用针剂和速效制剂，如参麦针、复方丹参滴丸等。
糖尿病患者注意选用无糖剂型。
（四）辨证应用治疗冠心病中成药
1.心血瘀阻证（活血化瘀类）
①辨证要点：心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背。伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
②常用成药：丹红注射液、银杏叶片、丹七片、血塞通颗粒（片）、愈风宁心片（胶囊）、心达康胶囊（片）、灯盏花素片（注射液）、灯盏细辛胶囊（注射液）、通脉颗粒、丹参注射液、益心酮片、双丹颗粒（口服液）。
2.气滞血瘀证（行气活血类）
①辨证要点：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，心悸失眠，气短，烦躁易怒。舌暗红或有瘀斑，脉弦紧或涩。
②常用成药：血府逐瘀胶囊（口服液）、速效救心丸、乐脉颗粒、黄杨宁片、冠脉宁片、复方丹参滴丸（颗粒、片）、麝香保心丸、地奥心血康胶囊（片）、心可舒胶囊（片）。
3.痰浊闭阻证（豁痰通阳类）
①辨证要点：胸闷重而心痛微，遇阴雨天而易发作或加重。痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎。舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。
②常用成药：苏合香丸、延枳丹胶囊、通窍镇痛散；血脂康胶囊（辅助治疗）。
4.寒凝心脉证（温通宣痹类）
①辨证要点：卒然心痛如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重。喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白。舌淡黯，苔薄白，脉沉紧或沉细。
②常用成药：冠心苏合滴丸（丸、胶囊、软胶囊）、神香苏合丸（庆余救心丸）、宽胸气雾剂。
5.气虚血瘀证（益气活血类）
①辨证要点：胸闷刺痛，动则加重。短气乏力，汗出心悸。舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。
②常用成药：心可宁胶囊、诺迪康胶囊、山海丹胶囊、参芍胶囊（片）、养心氏片、舒心口服液（糖浆）、通心络胶囊、血栓心脉宁胶囊、心通口服液。
6.气阴两虚证（益气养阴类）
①辨证要点：心胸隐痛，时作时休。心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色白，易汗出。舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
②常用成药：稳心颗粒、参松养心胶囊、生脉饮（胶囊）、黄芪生脉饮、心通口服液、参麦注射液、芪冬颐心口服液、益心通脉颗粒、益心舒胶囊、益心胶囊、益心复脉颗粒、康尔心胶囊。
7.心肾阴虚证（滋阴和络类）
①辨证要点：心痛憋闷，心悸盗汗。虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘。舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。
②常用成药：心元胶囊、天王补心丸、滋心阴口服液（颗粒、胶囊）。
8.心肾阳虚证（温阳复脉类）
①辨证要点：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚。自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀。舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
②常用成药：参附注射液、心宝丸、参附强心丸。
（五）应用注意事项
1.中成药不能完全代替西药
中成药起作用相对较缓，在冠心病急症处理方面使用较少。若见心痛剧烈及持续时间长者，或见有气促、汗出、面色苍白者，应及时急诊救治。
2.中西药联用禁忌
（1）含有丹参的成药，不宜与抗酸药、雄性激素类药物和抗凝血药物同时服用。
（2）含蟾酥的成药，不宜和强心苷类、普鲁卡因胺、奎尼丁、两性毒素、噻嗪类利尿药及大量葡萄糖液体一起使用。
（3）含有朱砂的成药，不宜与含溴化物、碘化物、硫酸亚铁、亚硝酸钾类等西药同时服用。禁止与解热镇痛药合用。
（4）含珍珠的成药，不宜与黄连素、异烟肼、四环素族抗生素、大环内酯类物合用。
（5）含有山楂的成药不宜与磺胺类、含碱性成分的西药、红霉素等合用。
（6）含葛根、银杏的成药，不宜与含金属离子的西药（如碳酸钙、氢氧化铝等）合用。
（7）含牛黄的成药，不宜与水合氯醛、吗啡、苯巴比妥钠等同用。
（8）即使无联用禁忌，也应从小剂量开始，逐渐增加剂量，从而达到最佳治疗效果，最低的副作用。
3.谨防药后出血
（1）孕妇、月经过多及有出血倾向者一般忌用或慎用。孕妇应慎用活血化瘀类，禁止使用芳香温通类。
（2）与抗血小板、抗凝血、溶栓西药联合应用时，要严格掌握药量、用药时间、并要定期监测血小板聚率、凝血指标等。
（3）冠心病患者脑部检查发现有先天性血管畸形、动脉瘤等时，慎用或忌用活血化瘀药，以防脑血管破裂而导致脑出血。
（4）有出血性脑卒中史或长时间服用阿司匹林的患者，应注意活血化瘀药可能导致异常出血。
（5）冠心病合并慢性肝病、肝硬化患者，大量、长期使用活血化瘀药可以诱发胃肠道出血。
（6）冠心病合并支气管扩张患者，临床应用活血化瘀药要慎重，以免诱发出血。
4.其他相关注意事项
（1）在使用治疗冠心病的中成药时，应了解药物作用特点和不良反应。
（2）静脉注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。
（3）用药切忌重复、杂乱。
（4）不要随意间断用药。
（5）用药后要观察疗效，一种药不宜长期应用，同类活血化瘀中成药可交替应用，最大限度的减低毒副作用。
（6）有过敏反应者忌用。
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