入院患者问诊表
查看患者时间：年月日时分 患者姓名民族职业出生地现住址 现病史：有无原因（着急、生气、上火、用力、发热、感冒、拉稀、出汗多）
整个病情变化过程（加重，减轻，无变化），头痛（有无）,头晕(有无),复视（有无）走路倾斜（有无），看东西各个方向清晰度（）意识障碍（有无），抽蓄（有无），饮水呛咳吞咽困难（有无），强哭强笑（有无），肢体麻木（有无），有无黑蒙（单眼，双眼）发热（有无），胸闷气短胸痛后背痛（有无），恶心呕吐（有无），呕血（有无），腹痛腹泻（有无）大便什么颜色，怎么治疗的，做过什么检查么怎么来医院的
患者体重有无减轻，大小便情况，喝水吃饭情况
既往史：如有具体问
肝炎结核
头部得过什么病
眼睛得过什么病，青光眼白内障
鼻子出过血么
口腔情况（牙痛，口腔溃疡，咽部疼痛）
颈部得过什么病，做过手术么
呼吸道怎么样，咯血，咳嗽咳痰喘息
心脏;胸闷气短胸痛后背痛,做过心电图形脏彩超等检查么，有无活动后气短，夜间憋醒
消化道：胃肠道怎么样，呕血便血有无，腹痛有无，肝胆胰腺得过什么病么？
泌尿系：尿频尿急尿痛，血尿，排尿困难，尿失禁，平时小便多少
双下肢：有无水肿
血压高过么，平时量血压么
血糖高过么，查过血糖么
平时吃过什么药么
药物食物有无过敏，猪牛羊兔子肉都吃么
手术史外伤史
输血史
个人史：吸烟饮酒史
非典禽流感接触史
月经史
婚姻史：配偶子女情况
家族史：遗传病史，传染病史，
父母情况，
兄弟姐妹
在家族中有无中青年时就得心脑血管病的
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