第二章问诊的内容1、一般项目：姓名民族出生地年龄
职业工作单位性别入院日期记录日期婚否病史叙述
者可靠程度籍贯住址注意：（1）1-2句话扼要概括：活动后气促X年，加剧X
月（2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握。当前无症状，诊断资料和
入院目的又十分明确的患者，可以诊断名词?（3）时间应与现病史一致主诉、现病史、诊断一致性（1）起病情况与患病的时间
（起病急、缓，时间长、短）急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急
症、危症，精确到分、小时慢性病以年月，越具体越好（3）病因与诱因：①发病的明显原因：
外伤，中毒，感染②诱因：气候，环境，情绪，起居，饮食失调③根据不同疾病判断：上感——肺炎属病因；
心衰、慢性肾炎加重——诱因大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔(6)诊治经过：发病到就诊时接受的诊治①做何检查，结果如
何。②用何药物，剂量，疗程，效果。③仅供参考，不可照搬原诊断。5、系统回顾（Systemsreview）：①包括：呼吸、
循环、消化、泌尿、血液、内分泌代谢、神经精神、肌肉骨骼系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入
现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），
经量，痛经，经期，妊娠次，顺产，胎，流产，胎，早产，胎，死产，胎，难产及病情。9、家族史（注意与患者现病有
关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，
死因）兄弟姐妹，子女及其他。第三章问诊的方法与技巧一、问诊的基本方法与技巧1.一般从礼节性交谈开始。自我
介绍消除恐惧2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。亲身感受最客观，不要打断，不可主观推测。离题太远引导回
主题。3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言。
问诊泰山医学院诊断学教研室于克波问诊（inguiry）主要内容问诊的重
要性问诊的内容问诊的方法与技巧问诊问诊是医师通过对患者或相关人员的系统
询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。第一章问诊的重要性问诊
问诊是病史采集的主要手段病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌
握的基本功。重要性问诊解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料
部分疾病可直接诊断部分疾病虽不能诊断但可提供线索重要性资料齐全：正
确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）问诊问诊可了解和掌握疾病发生、发展和演变的全过程问
诊是建立良好医患关系的最重要时机采集病史是诊治患者的第一步，它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，
正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。重要性问
诊系统问诊和重点问诊根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的
全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。问诊问诊问诊内容
2主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征，本次就诊最主要的原因及持续时间。
确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。问诊内容主诉问诊内容3现病
史:Historyofpresentillness病史中
的主体部分，患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。问诊内容现病史问诊内容（2）主要症状的特
点：①主要症状出现的部位：心前区痛——心绞痛
右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞
痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）④?有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度
：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。现病
史问诊内容现病史问诊内容(4)病情的发展与演变：主要症状的变化:减轻、加重
新症状的出现(5)伴随病状：在主要症状的基础上出现其他症状。常是鉴别诊断的依据，或出现了并发症
。伴随症状应出现而实际并未出现时，应记录于现病史中（阴性症状）。现病史问诊内容现病史问诊
内容（7）病程中的一般情况：起病以来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况①估计病情轻重：尿毒症：纳差
，体力下降，睡眠倒置。②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。现病史问诊内容4．既往史：既往的健康状况
曾患过的疾病、外伤、手术、预防接种、输血、过敏，尤与现病有密切关系的情况。①过去患的疾病与本次相同
：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎②过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具
体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。问诊内容问诊内容6．个人史：(1)社会经历：出生地、
居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等。传染病应注意疫源地。(2)职业及工作条件：(3)习惯与嗜好：
(4)冶游史：7．婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况问诊内容问诊内容记录格式：初潮年龄行经期
（天）月经周期（天）末次月经时间（Lmp）或绝经年龄问诊内容问诊内容问诊方法与
技巧5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问：用于开始问诊，可获大量资料直接提问：用于收集特定细节应避免不正确提问：诱导性、暗示性、责难性、连续性提问，避免医学术语6．提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。避免重复提问。问诊方法与技巧 |
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