浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）
城乡居民健康档案管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
二、服务内容
（一）家庭健康档案的内容
家庭健康档案内容包括家庭基本信息、家庭成员信息和家庭主要问题。
1．家庭基本信息包括基本信息、经济状况和其他信息。
2．家庭成员信息包括与户主关系、姓名、性别、出生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。
3．家庭主要问题包括发生日期、主要问题和处理结果。
（二）居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1．个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2．健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3．重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4．其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
（三）居民健康档案的建立
1．辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2．通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3．已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立规范化的居民电子健康档案，并发放统一的医疗保健卡或健康档案信息卡。
4．将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健康档案基础资源数据库。
（四）居民健康档案的使用
1．已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2．入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。
3．对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4．所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
三、服务流程
四、服务要求
（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。
（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，并保持及时更新。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。
（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。
（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家卫计委和浙江省电子健康档案管理的相关标准，电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。同时，各县（市、区）应将电子健康档案标准化上传省、市二级卫生信息平台。有条件的地方，建立区域HIS、区域LIS、区域PACS、区域电子病历系统，并通过各市县级卫生信息平台实现业务协同与信息共享。
五、考核指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。
（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。
（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
四、规范化健康档案的认定
（一）按照《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》的“居民健康档案”规范建立的档案，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，健康体检表及各类检查报告单齐全，重点人群健康管理动态记录连续、完整的，视为规范化健康档案。
（二）规范化的居民电子健康档案根据卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕46号）、《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》和相关服务规范的要求建立，内容涵盖家庭基本信息、个人基本信息、健康体检、基本医疗服务、重点人群健康管理等卫生服务记录。档案内容齐全完整，真实准确，填写规范，健康体检内容完整，重点人群健康管理动态记录连续、完整的。
老年人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内60岁及以上常住居民。
二、服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括健康相关信息采集（询问生活方式等、体格检查、辅助检查），健康状况评估和健康指导。
（一）健康相关信息采集
1．询问生活方式等。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
2．体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
3．辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
（二）健康状况评估
根据老年人体检资料和生活方式等信息，对老年人健康状况进行综合评估，分为四种情况：
1．存在慢性疾病、损伤危险因素；
2．新发现的、需要确诊的常见慢性疾病、肿瘤患者；
3．既往已经确诊高血压或糖尿病等慢性疾病患者；
4．评估无异常发现。
（三）健康指导
对所有加入管理的老年人，要告诉参加定期体检，出现不适随时就诊，告知本次健康体检结果，进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传，告知或预约下一次健康管理服务的时间。
按照健康评估分类对不同情况的老年人进行相应的健康指导。
1．存在慢性疾病、损伤危险因素的居民，针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预，进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
2.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
3.对体检中发现有异常、需要确诊的老年人及时转诊，明确诊断，并建议定期复查。
三、服务流程
四、服务要求
（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（三）每次完成老年人健康管理后及时将相关信息记入健康档案。老年人健康管理登记表采用《年度老年人健康检查和健康管理登记表》作记录。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导
五、考核指标
（一）老年人健康管理率＝接受健康管理的60岁及以上常住居民人数/年内辖区内60岁及以上常住居民数×100％。
（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表总数×100％。
高血压患者健康管理服务项目规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）高血压筛查
1．对辖区内35岁及以上常住居民，首诊测量血压。首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊。
2．利用健康体检、建立健康档案、家庭访视等途径识别高危人群，检出高血压患者。
3．对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后，复查非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对于高危人群，纳入高危人群管理。
4．建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受医务人员的生活方式指导和非药物干预。
（二）分级随访管理
对原发性高血压患者，根据高血压患者心血管危险分层采用分级管理，且每年要提供至少4次面对面的随访。
1．一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。
2．二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有（不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。
3．三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。
（三）随访评估
1．测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急症状之一；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在紧急处理后转诊至有急诊条件的医院。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2．测量血压并评估，若不需紧急转诊，继续以下步骤：
询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。
评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药依从性，药物治疗效果和副作用
（四）分类干预
根据随访评估结果，对患者进行分类干预：
1．对血压控制满意（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
2．对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，调整降压药物，2周内随访。
3．对连续两次出现血压控制不满意，连续两次出现药物不良反应没有改善，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4．对所有的患者明确高血压及其合并危险因素的控制目标；进行患者自我管理教育；与患者一起制定生活方式改进目标。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（五）健康体检
对原发性高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、血钾浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、眼底、心电图、B超等检查。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
（二）高血压分级管理流程图
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断、健康体检和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》（浙卫发〔2009〕290号）对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标
（一）高血压患者发现率=辖区内发现的高血压患者人数/辖区服务人口数×100%
（二）高血压患者管理率=年内已管理高血压患者人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
（三）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）。
（四）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内管理的高血压人数×100％。
（五）血压知晓率=知晓自己血压的人数／社区被调查总人数×100%
（六）高血压服药率＝服用降压药物患者数／年内管理的高血压人数×100%
糖尿病患者健康管理服务项目规范
一、服务对象
辖区内2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
1．以辖区内35岁及以上常住居民为重点，利用健康体检、日常诊疗、家庭访视等途径开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率。
2．对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，在不同日复查明确诊断，不具备糖尿病诊断条件的社区建议转诊至上级医院，2周内随访转诊结果。对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。
3．对工作中发现的2型糖尿病高危人群，尤其是有糖调节受损史或超重/肥胖的，每年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖并接受医务人员的健康指导。
（二）随访管理
对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访。有条件地区根据患者血糖控制和并发症（合并症）情况进行分级管理。
1．常规管理。针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。
2．强化管理。针对血糖控制不达标、有并发症/合并症或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。
（三）随访评估
对病情进行全面评估，监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制情况，每年提供4次免费空腹血糖检测。
1．测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2．若不需紧急转诊，继续以下评估：
（1）询问上次随访到此次随访期间的症状。
（2）测量体重和腰围，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动，建议每3～6个月检查1次糖化血红蛋白。
（3）询问患者疾病情况，是否有新出现的临床状况包括心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病、代谢性疾病、糖尿病急性并发症等。
（4）了解生活方式情况包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等。
（5）了解患者降糖药物和胰岛素使用情况，是否出现药物不良反应。
（四）分类干预
1．对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
2．对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
3．对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
4．对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊。
（五）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等常规体格检查和血糖检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅助检查，
三、服务流程
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者和高危人群，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）》（浙卫发〔2012〕179号）对2型糖尿病患者和高危人群进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展２型糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）对确诊的2型糖尿病患者及时建立健康档案，每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，动态掌握死亡、迁出、转诊等失访管理患者信息。
五、考核指标
（一）糖尿病患者发现率=辖区内发现的糖尿病患者人数/辖区服务人口总数×100%
（二）糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％
辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
（三）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）。
（四）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/年内管理的糖尿病患者人数×100％。
（五）血糖知晓率=知晓自己血糖的人数/社区被调查总人数×100％
传染病及突发公共卫生事件报告和处理规范
一、服务对象
辖区内所有居民。
二、服务内容
（二）传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息发现与登记
规范填写门诊日志、入/出院登记本、影像科室（含放射科、B超室等）和检验科室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人，及时做好记录，并按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心指定专（兼）职防保人员负责收集、上报并保管。如发现或怀疑为突发公共卫生事件或相关信息时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
（三）传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告
1．报告程序与方式。按照《传染病信息报告管理规范》及《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件及相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的村卫生室（社区卫生服务站），按相关要求通过电话、传真等方式向辖区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行报告，同时报送《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。
2．报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或发现其他突发原因不明的传染病、不明原因肺炎病例和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。
3．订正报告与补报。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和/或突发公共卫生事件，应及时进行补报。
（四）传染病和突发公共卫生事件的处理
1．病人医疗救治和管理。对于传染病病人或疑似病人，根据传染病防控工作要求和所患传染病的传染性、危害性、传播途径等采取隔离、医学观察、救治等措施，不具备隔离、医学观察条件和相应救治能力的单位，应按转诊要求，将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构，病历记录原件妥善保存。
对突发公共卫生事件病、伤者进行急救，根据病、伤情的严重程度分期分批将不具备收治条件的病人及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管。
……
三、服务流程
四、服务要求
（一）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应按照《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。
（二）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训。
（三）乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留3年。传染病报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。
五、考核指标
（一）传染病疫情报告率=报告卡片数/登记传染病病例数×100%
（二）传染病疫情报告及时率=报告及时的病例数/报告传染病病例数×100%
（三）突发公共卫生事件相关信息及时报告率=及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/应报告突发公共卫生事件相关信息数×100%
124
-97-
-111-
－126－
－127－
（转出）
不能确诊
按危险分层和血压控制情况确定管理级别
二级管理
三级管理
一级管理
至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等
至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等
至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等
一般人群
健康教育
高危人群
健康指导与干预
确诊高血压患者
疑似高血压患者
排除
复查
确诊
复查
评估
综合医院诊断治疗
血压和伴随临床症状控制稳定
（转回）
筛查、体检
建档等途径
血压控制优良或尚可患者
血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者
（转出）
社区人群
血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重
按期随访
建议至少每2年
测1次空腹血糖
一般人群
每年至少进行1次危险因素干预，建议每年至少测1次空腹和餐后2小时血糖
调整药物，2周内随访
初次出现血糖控制不满意或有药物不良反应
高危人群
排除
医院
综合
(转出)
首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者
辖区35岁及以上的常住居民
建议转诊，2周内随访转诊情况
连续两次血糖控制不满意或连续两次药物不良反应无改善或出现新并发症或原有并发症加重
强化管理
建议转诊至上级医院，2周内随访转诊结果
筛查、体检
访视等途径
至少每个月随访1次，监测血糖、血压、体重和腰围，强调规律用药，密切注意病情发展和药物副作用，每年进行1次较全面的健康体检
根据随访评估结果进行分类干预
存在下述危急情况之一：
空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L
收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg
有意识改变
呼气有烂苹果样丙酮味
心悸、出汗
食欲减退、恶心、呕吐
多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮肤潮红
持续性心动过速
体温超过39摄氏度
视力模糊、眼痛
按并发症/合并症和血糖控制情况确定管理级别
确诊
医院
综合
(转出)
2型糖尿病患者
紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况
常规管理
至少3个月随访1次，监测血糖、血压、体重和腰围，强调规律用药，生活方式指导，每年进行1次较全面的健康体检
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