加强检验与临床的沟通案例患者，男，67岁，因“急性心肌梗死半小时”入院，医生急查CK-MB，cTnT，结果全部正常，
于是医生埋怨检验结果不准。患者，女，16岁，因“急性阑尾炎”入院，术后查血生化血糖16mmol/L.患者，男，27岁，因“肺
结核”入院，查电解质血K7.5mmol/L。以上几个例子中均出现了检验结果与临床的不符！调查原因如
下案例一：医生对CK-MB，cTnT的临床意义不了解，不知道这三个指标要在心梗发生后2-3个小时才会升高。案例二：患者在抽
血前喝了一杯可乐，导致血糖结果异常升高，复查正常。案例三：由于血管不容易找到，于是护士直接从正在输液的留置针中抽血，结果导致血钾
异常升高，复查正常。何谓沟通？沟通简单来讲是指可理解的信息或思想在两个或两个以上人群中的传递
与交换的过程，目的是激励或影响人的行为。沟通的必要性长期以来,检验科与临床医师之间存在着专业脱节、互相沟通少的现象
,造成检验结果无法有效地利用,造成资源的浪费,有时还造成误解,临床医师埋怨检验科结果不准,而检验人员认为临床医师不会解释检验结果
,导致互相不信任、不协调。直接后果是患者得不到有效的诊断和治疗,间接的后果是导致重复检验或检验资料搁置而浪费资源,造成经济损耗。
沟通的必要性近年来,随着基础医学、临床医学、生物工程学等发展,医学检验实现了四化：全实验室自
动化、试剂多样化、检查方法标准化、床边检查快速化。促使医学检验朝着高理论、高科技、高水平方向发展。面对这种日新月异的
变化形势,医学检验人员自身要不断加强学习,迎接新知识、新技术的挑战,临床医护人员同样也需要知识更新。因此,“检验”与“临床”的沟通
就显得十分迫切和必要。据调查有80%的沟通是无效的!无效沟通的原因：对话不对等（包括观念、知识水平）
责任心问题,求知问题,知识基础的探索。沟通技巧生硬，不知灵活应变主题意思表达不明确沟通所处高度远远不够，而只停留在低层
面上只知索取，而不懂付出检验人员如何更好地与临床对话一、努力提高基础和临床医学水平
检验是临床医学和基础医学的桥梁,检验的结果要依基础医学底蕴和广泛检验知识来解释.(如乙型肝炎患者检查表面抗原,结果有时阳性有时
阴性)检验人员如何更好地与临床对话二、主动参与对话,是自信心和责任心的体现???要“主动”参与对话。作为检
验人员,应是检验结果的主导者,应能判断这个结果是阳性或阴性、有价值或无价值、是否要重做或继续观察。当然,临床医师也有不懂得新的检测
项目或者少用的生涩项目,这些都有需要主动与临床联系,向他们说明这一检验结果的价值和意义。主动解释,也是自信心的表现,当然,自信心必
须建立在坚实的知识面的基础上。检验人员如何更好地与临床对话三、实力是对话基础??为了更好地对话必须
懂得基础和临床。懂,只是第一步,参加讨论并让对话者承认你、认可你、信任你,才是最终目的,否则有再良好的主观愿望,也不一定能达到预期
效果。??什么叫“实力”,实力包涵着有实力的人物,有过硬的成果和有现代的设施(物质基础),检验人员如何更
好地与临床对话1、有实力的检验医师:这是最根本的,有了他们,我们发言才有力度,才能服人。2、有过硬的成果:成果是体现
我们能力的最明显的标志,也表明我们实验室的实力,也证明我们知识的深度。有了过硬的成果,也让对话者知道,我们是有较高知识深度的。3
、有现代的设施:完善实验基地或者是现代研究技术平台,有各种先进的实验设备和强有力的技术指导,是检测结果可靠的基础。拥有先进的设备,
表明检测结果可靠性有了保障,数据可信度和准确度皆可令临床医师放心。???加强实验室与临床联系有利于高质量检测标本的获得，保证
分析前质量控制；有利于从临床医生获得待检标本的临床资料，便于分析后质量控制；有利于检验结果的正确解释和应用；有利于对临床项目
意义的深入理解和再评价;有利于正确制定疾病诊断指标的组合；有利于治疗药物的正确选择；并有利于听取临床反馈意见并改进工作。
积极宣传加强实验室与临床联系的意义?????要向医院管理者和医护人员作广泛宣传，阐明加强实验室与临床联系的意义，让医院
管理者和医护人员理解并主动支持这项工作。只有将临床实验室、医院管理者和临床科室几个方面的积极性都调动起来了，这项工作才能做好。?
要与临床科室共同制定危急值的处理、报告制度??????首先确定哪些检验项目要设警告、
危急值，如血清钾测定，过高或过低的血清钾都会危及生命，因此应设危急值。然后要确定危急值是多少，如血清钾可以设定>6mmol/L和<
3mmol/L作为危急值，当血清钾的测定结果达到危急值时，如不采取抢救措施，患者将有生命危险。再就是确定测定结果达到警告/危急值时
的处理和报告方法，如：血清钾定值达到危急值时，应检查标本是否溶血（包括隐性溶血），了解临床采血时患者是否在补钾，询问患者有否高钾或
低钾的迹象等。?患者准备至关重要??所谓患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为。采集检验标本之前,患者的生活起居、
饮食状况、生理状态、病理变化以及治疗措施等对标本的质量均至关重要。??例如,一顿标准餐后,甘油三酯可升高50%,天门冬氨酸氨
基转移酶可升高20%,胆红素、无机磷、钙、钠和胆固醇可升高5%左右。患者准备至关重要运动使人体处于与静止时不同的状
态。举一个极端的例子,比较马拉松运动员跑完马拉松全程45分钟后的血样与比赛前一天的血样相比会发现,钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、
糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高1倍以上,ATP肌酸磷酸激酶升高4倍以上。患者准备至关重要?
运动例：激动、兴奋、恐惧时：Hb↑WBC↑运动后：ALT↑AST↑LDH↑CK↑Hb↓
K↑Ca↓BUN↑劳累、冷热刺激：WBC↑因此,为了避免检验结果出现误差,应将避免
剧烈活动、禁食12h后采血作为常规采血标准。表1.几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响
患者准备--刺激物和成瘾性药物可通过各种复杂机制对人体产生多种影响,因此,医师应嘱咐病人采血前4h内
勿喝茶或咖啡,勿吸烟、饮酒。还应尽量了解病人对刺激物(烟、酒、茶或咖啡)和成瘾性药物的接触史,供评价检验结果时参考。
患者准备--?生理节律影响如血钾:峰值期比低值期增加5%-10%,Hb增加8%-15%,TSH增加%-
15%.?体位影响立位→卧位:Hb↓4%ALT↓4%AST↓7%Ca↓4%
Ch↓9%患者准备--对于某些检验指标来说,坐、立位与卧位相比,静脉渗透压增加,一部分体液从心血管系统转移到组
织间质中。正常人直立位时血浆总量比卧位时减少12%左右。静脉压的改变又进一步导致血管活性物质的释放,直立位时,醛固酮、肾上腺素、血
管紧张素和去甲肾上腺素都有7%～70%的升高。采集过程是保证标本质量的关键环节标本采集过程是保证标本质量的关键环节,对标
本质量的影响因素包括采集时间、采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本的容器、标本量及抗凝剂或防腐剂的应用、防溶血、防污染，有时尚需
防止接触空气，防过失性采样等。采集标本的时间与检验结果的阳性率密切相关。许多激素在全天24h内的分泌量是不同的。促肾上腺皮质激素(
ACTH)分泌峰值期在6～10时,低值期在0～4时,波动幅度为150%～200%。促甲状腺激素(TSH)则变化较小,峰值期在2～2
0时,低值期在7～13时,波动幅度仅为5%～15%。标本采集过程是标本质量的关键环节最具代表性时间
：一般晨起空腹采集血标本（原因：减少生理节律的影响；前后结果具可比性；患者处平静状态；减少饮食影响；易于与正常参考范围比较；便于组
织工作。但细菌培养、急诊等情况例外）；采集最具代表性的标本；与临床医师沟通的几个问题临床医师合理选择实验
项目是使检验结果发挥临床价值的前提。不同的疾病有其不同的病因,同一种疾病的不同阶段亦有不同的病理生理表现。因此,临床医师需对实验的
方法学原理、临床诊断意义及干扰实验的生理、病理和药理等因素有较深入的了解。这是检验师需要与临床医师沟通的首要问题。
案例例如诊断心肌梗死时有肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验,但实际上这三项实验在不同病程中所得结果
是不同的。同样,“三P”试验在弥漫性血管内凝血(DIC)早期为阳性,而晚期为阴性。如果临床医师在不了解实验窗口期的情况下选择实验,
不但给患者造成不必要的负担,还会做出错误判断。与临床医师沟通的几个问题与临床医师沟通的第二个问题是提供每
项检验结果的参考值、临界值和危及生命值,及如何准确判断分析化验结果。目前国内多数实验室开展了许多新项目,但无自己实验室的参考值。大
部分为临床提供的参考值是试剂生产厂家制定的,再溯源这些值是来自国外白种人或黑种人的,而非中国人的。众所周知,参考值是判断实验结果有
无诊断意义的标准,不同检测系统,不同人种,甚至不同地域的参考值都是不同的。与临床医师沟通的几个问题多种血液学和生
化指标都有性别差异。例如男性的肌肉组织比例较高,所以与肌肉组织有关的指标都比女性高;而女性比男性高的常见指标有:高密度脂蛋白-胆固
醇、铜和网织红细胞等。??围产期的孕妇许多指标会发生生理性的变化。正常女性纤维蛋白原含量不超过0.4g/L,而产前孕妇达到0
.8g/L仍属正常之列。因此实验室参考值的建立及合理应用也是与临床医师交流的主要内容。与临床医师沟通的几个问题
与临床医师沟通的第三个问题是需要医师认真、完整地填写检验申请单,特别是患者存在有可能干扰检查结果的服药史、特殊的病理变化、
与检验有关的既往史,以及留取标本和送检标本的时间等。与临床护师沟通的几个问题由于血药浓度依一定曲线规律衰减,采
血进行药物监测时,应遵循以下两条原则:①要了解药物的长期效应,在药物的稳定期采血(通常在药物的第5个半衰期左右);②要了解药物的峰
值效应,通常在药物输液结束后1～2时后采血(地高辛和毛地黄毒苷要6～8时后)。与临床护师沟通的几个问题实验室发现显性
溶血标本后,应区分是病理性溶血(血管内溶血)还是技术性溶血(由于操作技术或采血器具造成的体外溶血),结合临床情况和(或)对触珠蛋白
等敏感标记物的检测。如果排除了体内溶血,应弃置并记录溶血标本,并建议重新采血。如果不可能重新采血,应在检验报告中注明“标本发生溶血
”,以及溶血对此项检验可能产生的影响。当肉眼未见溶血,但乳酸脱氢酶、血红素、转氨酶或血钾等值异常增高时,应警惕是否发生了非显性溶血
。与临床护师沟通的几个问题用含有EDTA的试管采血后,血细胞的形态会发生改变,这种改变与EDTA浓度有关。EDT
A的最佳浓度是1.5mg/ml,如果血少,EDTA的浓度达到2.5mg/ml时便会出现中性粒细胞肿胀、分叶核消失,血小板肿胀、崩解
、产生正常血小板大小的碎片,这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果。这一点在用血细胞自动分析仪时尤为重要。归纳
检验结果与临床不符的原因医生：对检验项目的临床意义，敏感性，特异性不了解。主观臆断，当检验结果与自己的预期不符即怀疑检验结果
的准确性。不重视检验结果的临床应用。归纳检验结果与临床不符的原因患者：不能按医嘱去进行准备。护士：采血不规范混用标本
管。贴错标签。不能严格执行“三查七对”。不能及时送标本。对某些标本采集的注意事项不了解。归纳检验结果与临床不符的原因
检验科：与水平、责任心有一定的关系不能及时处理标本不能严格按规程进行操作检验人员责任心不强，错报
结果。检验人员专业能力不强。仪器故障，试剂过期。采取措施检验在很多医务工作
者的印象中非常的简单。检验涉及：从临床医生开出申请单到检验结果应用的一系列过程。分析前，分析中，分析后三个阶段。应该做好检验的
全程质量控制。分析前阶段项目申请，患者准备，标本采集、运送、接收等。此阶段质量控制难度大。检验结果与临床不符
约70%由此阶段所引起。分析前阶段应该注意以下几个方面：医生在选择检验项目的时候应该考虑以下几个问题：
1.针对性：根据实际情况来确定需要选择的检验项目。2.有效性：要考虑检验项目对某种疾病诊断的敏感性和特异性。3.时
效性：即报告结果的及时性。4.经济性：减少不必要的检查费用。5.在申请单上简单描述患者的情况以及用药。
患者患者的准备是保证送检标本质量的内在条件及前提条件。患者的情绪，运动，饮食等都会影响检验结果的准确性，所
以患者在采集标本前应尽可能避免以上情况的发生。医生、护士应该向患者解释检查的目的及注意事项，让患者主动的参与到医疗过程中。
护士严格执行三查七对制度；采血部位最好采用坐位或者卧位，避免体位对检验结果的影响；止血带压迫时间不宜过
长，过紧，也不宜用力拍打穿刺部位，应该在穿刺入血管以后立即放松止血带，穿刺顺利力争一分钟内完成；采集标本的容器一定要符合实验要求
；采集具有代表性的，最合乎要求的标本；避免标本的污染和血标本的溶血；标本在运送过程中要保证安全性，防止过度震荡，防止标本容器
的破损，防止标本污染，防止唯一表识的丢失，防止标本对环境的污染，水分蒸发等。分析中阶段包
括人员培训，仪器的维护，试剂的准备，样本的检测等。此阶段对检验结果的正确发出也起着非常重要的作用。为了减少此过程的误差，应该注意以
下的问题：1.检验人员应具有相应的上岗资格，有较高的专业能力，较强的责任心，以及解决问题，分析问题的能力。2.仪器应该注意
维护，试剂要按规定进行保存，使用。3.做好分析过程中的质量控制。分析后阶段1.规范检验报告报告
中应包含以下内容：①清晰明确的检验标识和检验方法②患者的唯一标识③检验申请者的科室和姓名④原始样品采集的日期和时间⑤实验
室收到标本的日期和时间⑥报告发布的日期和时间⑦原始样品的种类和来源⑧检验结果⑨正常参考范⑩操作人员和审核人员签名。另附
原始样品不适合检验或可能影响检验结果的相关说明。分析后阶段2结果分析和解释测定结果与
临床诊断不符要进行复查，要及时和临床医生沟通。3原始标本的保存和处理实验室应对原始样品作规定期限的保存，以便复查和与重新采集
的标本进行对比分析。4实验室的数据管理要对实验室所做的数据进行保存管理，至少保存2-3年“以便对以前工作的检查总结和回顾，为
今后更好的工作积累经验”。全过程质量控制综上所述，从患者标本采集到发出报告，每个环节都必
须准确无误。医生、护士、实验室医师要密切配合，加强联系，才能保证检验结果的科学性、及时性和准确性，为临床提供准确的实验诊断依据，以
提高医疗和检验质量，充分发挥检验医学在现代医学中的作用。避免标本溶血是保证标本质量的重要环节。采血时的一些不良习惯和劣质采血器
具均易造成溶血,如将血从注射器中推到试管中,血细胞会因受外力而溶血;采血时定位或进针不准,针尖在静脉中探来探去均会造成血肿和溶血。
混匀含添加剂的试管时用力过猛,或运输时动作过大,均可导致溶血;从已有血肿的静脉采血,血样可能含有已溶血的细胞;如果相对试管中
的添加剂来说采血量不足,由于渗透压的改变会发生溶血;穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血、注射器和针头连接不紧、采血时有空气进入或产
生泡沫等均会导致溶血。对于血液凝固实验来说,当血液和0.129M（或0.105M）枸橼酸钠的比例由9:1降至7:1时,AP
TT试验结果就会显著延长;降至4.5:1时,PT试验结果就会有显著改变。这里特别要指出的所谓9∶1是指9份红细胞比积正常
的血液中的血浆对1份抗凝剂。因此,当红细胞比积过高(大于70%)或过低(小于20%)时,要调整抗凝剂的浓度,否则就会产生错误的结果
。研究结果证实,一个红细胞比积为47%的正常人血浆凝血酶原时间(PT)为11s,APTT为33s。如果此人红细胞比积变为
20%,仍按9∶1比例,则PT为10s,APTT为28s;如果比积为70%以上,则PT为15秒,APTT为38s。
临床实验室管理办法质量基本要求安全基本要求实验室分析前、后的质量管理分析前阶段（Pr
e-examinationProcess)指的是从临床医师开出医嘱，提出检验申请，患者准备，原始标本采集，运送至实验室并在实验
室内传送，至分析检验程序启动。患者准备--?药物影响注↑结果增高、↓结果降低、●结果增高降低不定、-
结果无影响-↑↑↑-●-↑↑●尿蛋白-↑↑↑↓-↑--↑BUN↓----
-----GLU↓↓↓-------Ch--↑↑↑--↑--LDH-------↑↑-CK↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑AST↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑ALT↓↓--↓-↓↓↓↓PLT-↓--↓-↓-↓↓Hgb-↓-↓↓-↓↓↓↓RBC↓↓↑-↓-↑↓●↓WBC红霉素硫酸新霉素硫酸步那霉素硫酸庆大霉素硫酸链霉素头孢噻肟三嗪头孢噻酚钠羧苄青霉素氨苄青霉素青霉素G钾止血带的使用也会改变静脉压,从而引起与体位改变类似的检验指标变化。文献表明：使用止血带1分钟以内,血样中各检验指标(包括凝血因子Ⅴ)没有明显改变。当患者浅表静脉不明显时,医护人员往往鼓励患者反复握拳以使静脉暴露更明显。比起静态采血,这种运动会使某些物质的阈值上升。止血带压力过大或加压时间过长,可使血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂(t-PA),致纤溶活性增强或加速血小板的激活并使血小板因子-4(PF4)分泌增加。因此,采血时,应尽量统一采血姿势,尽量在使用止血带1分钟内采血,看到回血马上松开止血带,当需要重复使用止血带时,应改用对侧上臂。 |
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