平面图
选址报告
可研报告
申请单位名称
主要负责人姓名
年龄
专业学历
身份证号
法人或法人代表
学历
选址
联系电话
1、所在地区的人口、经济和社会发展等概况:
4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径:
2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率:
3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析:
5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制:
6、拟设医疗机构的组织结构、人员配备:
所有制形式
7、拟设医疗机构的仪器、设备配备:
8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响:
9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案:
10、拟设医疗机构的的通讯、供电、上下水道、消防设施情况:
11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本):
12、拟设医疗机构的投资预算:
13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析:
法人
地址
电话
申请医疗机构名称
1、选址的依据:
2、选址所在地区的环境和公用设施情况:
3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系:
4、占地和建筑面积:
主要负责人
比例:
西
北
东
南
梧州市设置医疗机构可行性研究报告
医疗机构的建筑设计平面图、功能布局图
1:1
拟设机构名称:
备注:
1.平面图的室间分隔和功能分区应标明尺寸;
3.标明诊桌、洗手池、处置台、药柜等主要物品的摆放位置;
4.核准的图纸不得擅自改动,执业登记按图纸验收。
2.标明诊室、治疗室、处置室、输液室、妇检室、注射室等室间的名称;
梧州市医疗机构选址报告
备注:申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室(所)、护理站等医疗机构的,可以简化可研报告内容,省略第1、2、3、13项内容。
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