病毒性心肌炎

病毒性心肌炎



病毒性心肌炎是指由嗜心性病毒感染引起的,以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎性病变。病因包括柯萨奇病毒、埃可病毒等。发病机制分为二个阶段:第一阶段是病毒经血流直接侵犯心肌所致的溶解细胞的作用;第二阶段是免疫机制产生的心肌损伤。临床表现发病年龄以儿童和青少年多见,半数患者有上呼吸道感染史。心脏受累表现常有心悸、气短、心前区不适。体检常发现心动过速和第一心音低钝。实验室检查可发现心肌酶增高,病毒中和抗体阳性。治疗原则包括减轻心脏负担、注意休息和营养、抗病毒治疗、给予改善心肌营养和代谢药物、改善细胞免疫调节药物等。

处方吗啉胍２0.1g日3次口服

辅酶Q1020mg日3次口服

肌苷0.2g日3次口服

5%葡萄糖溶液100ml

维生素C10g静滴日1次

5%葡萄糖溶液250ml

黄芪注射液20ml静滴日1次

【说明】1.处方适应于确诊的病毒性心肌炎急性期的治疗。特别是住院病人,静脉用药常规2～4周或根据具体病情作增减。

病毒感染急性期可应用抗病毒药物治疗。为防止继发性细菌感染,可使用抗生素,如青霉素、红霉素等。

酌情应用改善心肌细胞营养与代谢药物,包括维生素C、维生素B1、维生素B12、辅酶A、辅酶Q10、肌苷、1,6-二磷酸果糖、极化液。

肾上腺皮质激素的应用适应证包括:①短期内心脏急剧增大。②急性心力衰竭。③休克。④高度房室传导阻滞。⑤高热不退。可使用地塞米松,每日分次静脉给予,连用3～7d,药物发挥作用后,可以逐渐减量并且换用口服泼尼松。肾上腺皮质激素的不良反应有痤疮、多毛症、柯兴综合征、高血压、糖尿病、高脂血症、骨质疏松、股骨头坏死等。应用该类药物时应引起高度重视,尽量防止和避免严重不良反应的发生,以选择最小的有效剂量为佳。

调节细胞免疫功能的药物,中药黄芪具有抗病毒及调节免疫功能,对于干扰素系统有激活作用,改善内皮细胞功能和正性肌力作用。

当出现高度房室传导阻滞时,必须对病人进行心电监护,静滴地塞米松、阿托品、异丙肾上腺素治疗。病情危重或对上述药物反应不佳时,则应考虑安装临时或永久心脏起搏器。

当出现室性早搏时,可以选用慢心律、心律平、胺碘酮等药物治疗。当室性早搏频繁发作或有联发及短阵室速时,必须进行心电监护、缓慢静脉推注和点滴利多卡因治疗。

心肌病

扩张型心肌病

扩张型心肌病主要特征是一侧或双侧心腔扩大,心肌收缩功能障碍,产生充血性心力衰竭。病因尚不完全清楚,除特发性、家族遗传性外,近年认为病毒感染是其重要原因。病理改变以心腔扩张为主,室壁变薄,常伴有附壁血栓。临床表现起病缓慢,晚期出现充血性心力衰竭的症状和体征。本病的病程长短不一,死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常。本病的晚期临床表现是难治性顽固性心力衰竭。由于病因和发病机制不清楚,目前尚无特殊的治疗方法。治疗原则为改善心肌代谢,保护心脏功能,控制心律失常和心衰症状,防治血栓栓塞,提高病人的生活质量和生存率。

处方1培哚普利１4mg日1次口服

双氢克尿噻6.25mg日1次口服

安体舒通10mg日1次口服

地高辛0.125mg日1次口服

美多心安6.25mg日2次口服

处方2

氯沙坦50mg日1次口服

双氢克尿噻6.25mg日1次口服

安体舒通10mg日1次口服

地高辛0.125mg日1次口服

氨酰心安6.25mg日2次口服

【说明】1.处方1和处方2均适用于扩张型心肌病失代偿期出现心力衰竭时的治疗,并且在无不良反应条件下应长期应用。

血管紧张素转换酶抑制剂是治疗心衰的基石。所有心衰患者,除非有禁忌证或不能耐受,均需无限期地终生应用。治疗应从小剂量开始,逐步增加到靶剂量。国外推荐的靶剂量为:培哚普剂4mg,日1次;依那普利10mg,日2次;卡托普利50mg,日3次。在增加剂量出现低血压时,首先停用对心衰无价值的扩血管剂如:α受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂。常见不良反应为咳嗽、皮疹、低血压等表现,如果不良反应严重病人不能耐受则可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦50mg,日1次口服。禁忌证包括肾功能不全、肾动脉狭窄、肥厚型心肌病等。

利尿剂应用的目的是控制心衰患者的液体潴留,一旦水肿消退、体重恒定,即可以最小有效剂量长期维持。不良反应有低氯、低钠、低钾、高血糖、高尿酸血症等,应用时注意监测生化指标,及时调整剂量和补充电解质。对糖尿病和痛风病人应用时要慎重。

洋地黄是传统的正性肌力药物,此外还有神经内分泌拮抗作用。地高辛能改善症状、提高生活质量和运动耐量。地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物。长期应用注意洋地黄中毒的发生,当病人出现恶心呕吐、黄视绿视、严重心动过缓或房室传导阻滞时,考虑有洋地黄中毒,可测定病人血中的地高辛浓度。如果诊断洋地黄中毒,应立即停用洋地黄,选用抗洋地黄抗体等药物治疗。

β受体阻滞剂的使用可以进一步降低心衰病人的死亡率。因β受体阻滞剂的长期效益,可减少心衰进展的危险性。所有心衰患者而病情相对稳定者均必须应用β受体阻滞剂,从极小剂量开始应用而逐渐加量。β受体阻滞剂的禁忌证包括支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。对于有严重心力衰竭的病人应积极治疗,在心功能改善后再加上极小剂量的β受体阻滞剂。

醛固酮受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂联合应用效果很好,能够阻止血管紧张素转换酶抑制剂引起的醛固酮逃脱现象。但是两药合用时注意可能引起高钾血症,应密切监测,也可以和排钾利尿剂合用防止高钾血症的发生。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗心衰已得到公认,特别适用于有剧烈咳嗽或血管神经性水肿而不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的心衰患者。

除地高辛以外的所有其他正性肌力药物仅限于应用在终末期心衰患者,准备作心脏移植前的治疗。这些药物包括:①β肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺,用法2～10μg/(kg?min)静脉点滴;多巴酚丁胺,2.5～10μg/(kg?min)静脉点滴。②磷酸二酯酶抑制剂氨力农静注,开始按0.75mg/kg,15～20min注入首剂,后以每分5～10μg/kg静滴维持,1d总量不超过6mg/kg。

无症状的室性心律失常或非持续性室速不必用抗心律失常药物。特别是Ⅰ类抗心律失常药物,应避免使用。胺碘酮无负性肌力作用,必要时可考虑使用。通常的给药方法是200mg,日3次,口服5d;然后200mg,日2次,口服5d;最后200mg,日1次口服,长期维持。常见的不良反应有肺间质纤维化、角膜微粒沉着、甲状腺功能异常、肝功能损害、周围神经炎。当不良反应严重时,只能停药。



肥厚型心肌病



肥厚型心肌病是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小、左心室血液充盈受阻为特征,舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。本病常有明显家族史,目前认为是常染色体显性遗传性疾病。肥厚性心肌病的主要改变在心肌,其特征为不均等的心室间隔增厚。主要临床表现为心悸、胸痛、劳力性呼吸困难,伴有流出道梗阻的患者可在起立或运动时出现眩晕甚至神志丧失。主要检查手段包括超声心动图和心导管检查。临床治疗原则为松弛肥厚的心肌,减轻左心室流出道狭窄和抗心律失常。

处方1心得安10mg日3次口服

维拉帕米40mg日3次口服

处方2美多心安12.5mg日3次口服

地尔硫30mg日3次口服

【说明】1.处方1和处方2均适用于有症状的梗阻性肥厚型心肌病患者的治疗。2.避免使用硝酸盐制剂、利尿剂和洋地黄制剂,这些药物可以加重梗阻,使得病人临床症状恶化。

β肾上腺素能受体阻滞剂是内科疗法的支柱,可防止伴随活动而出现的流出道梗阻,具有抗心律失常的作用并可防止猝死的发生,能明显改善左室的舒张和充盈。常用的药物包括心得安、美多心安、氨酰心安等。主要不良反应为诱发心力衰竭、低血压、缓慢型心律失常、支气管痉挛发作等,可以根据病情适当调整用药剂量,不良反应严重时则可停药,但是要避免撤药综合征的发生。

钙离子拮抗剂通过抑制心肌收缩力而降低左心室流出道压力阶差,改善心肌的弛张性而增加舒张期充盈,使病人运动能力提高和症状改善。梗阻性肥厚型心肌病宜选用维拉帕米或地尔硫。但是禁用硝苯地平,因其降低动脉血压,加快心率,加重左室流出道的梗阻。维拉帕米或地尔硫的主要不良反应有诱发和加重心力衰竭、低血压、缓慢型心律失常等,应注意监测血压和心率变化,必要时可减量或停药。

当β肾上腺素能受体阻滞剂和钙离子拮抗剂合用时注意血压和心率的下降情况,必要时可以降低剂量或停药。

对于药物治疗无效的严重梗阻性肥厚型心肌病患者可作介入或手术治疗,植入DDD型起搏器,消融或切除肥厚的室间隔心肌。





限制型心肌病

限制型心肌病主要特征是心室的舒张充盈受限,以心脏间质纤维化增生为其主要病理变化,即心内膜及心内膜下有数毫米的纤维性增厚,心室内膜硬化,扩张明显受限。多见于热带和温带地区,我国仅有散发病例。早期以发热、全身倦怠为初始症状,以后逐渐出现心悸、呼吸困难、浮肿、肝大、腹水等心力衰竭的表现。本病的治疗原则为控制心律失常、防治栓塞、改善心功能不全等对症治疗。

处方1双氢克尿噻25mg隔日1次口服

培哚普利4mg日1次口服

【说明】1.本处方适用于限制型心肌病出现心力衰竭的患者。

心功能不全时,首选血管紧张素转换酶抑制剂。当出现浮肿和腹水时可选用利尿剂,但应注意有效循环血量和电解质平衡。

最常见的心律失常是心房纤颤,对心室率快者可用洋地黄制剂。对于有希望复律的房颤,可选用胺碘酮。房颤伴房室瓣关闭不全者多在左房形成血栓,应给予抗血小板聚集药物阿司匹林和抗凝药华法令。

当心内膜及内膜下心肌纤维化比较严重时,可行外科手术切除心内膜,房室瓣受损严重者可行瓣膜置换术。



克山病

克山病也称为地方性心肌病。本病是在中国发现的一种原因不明的心肌病。1935年在黑龙江省克山县发现此病而得名。本病多发生在自产自足的农业人口,特别是其中的育龄妇女和断奶后学龄前儿童。克山病的主要病变是心肌实质的变性、坏死和纤维化交织在一起,心脏呈普遍性扩张。克山病的病因目前尚不清楚,目前考虑和低硒及病毒感染有关系。临床表现包括4型。急性型表现为急性心功能不全,常合并心源性休克和严重心律失常。亚急性型主要发生在儿童,以全身浮肿和充血性心力衰竭为主。慢性型表现为慢性充血性心力衰竭。潜在型心功能良好,多无自觉症状。临床治疗原则以抢救心源性休克、控制心力衰竭和纠正心律失常等治疗为主。

处方1

5%葡萄糖溶液100ml

维生素C10g静滴日2次

10%葡萄糖溶液200ml

三磷酸腺苷40mg

辅酶A100u静滴日1次

辅酶Q1020mg日3次口服

【说明】1.本处方适用于成人急性型克山病的治疗。

可给予大剂量维生素C静脉注射,首次剂量可用5～10g,24h总量15～30g。其他如辅酶A、辅酶Q10、三磷酸腺苷均可选用。

低血压或休克患者在补充血容量后血压仍未回升时,可应用多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等药物。急性左心衰竭时可应用西地兰0.2mg,稀释后缓慢静注。急性肺水肿时可静注速尿等快速利尿剂。

频发室性早搏、室性心动过速可静脉注射或滴注利多卡因,待基本控制后可选用口服药物和β受体阻滞剂。快速房颤可静脉注射西地兰。高度或三度房室传导阻滞心室率慢者,可选用肾上腺皮质激素、阿托品、异丙肾上腺素治疗,必要时可安装心脏起搏器。

5.在病区为预防本病可口服亚硒酸钠,成人每次4mg,每10d口服1次。饭食中补充蛋白质、维生素和微量元素。